Спосіб лікування стенокардії

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано в амбулаторных и стационарных условиях, преимущественно для лечения стенокардии покоя. Известен способ лечения стенокардии (Метелица В.И. и соавт. // Кардиология. - 1996. №2 - С.4 - 16) - прототип, включающий назначение максимально переносимых доз пролонгированных нитратов перорально. Недостатком известного способа является то, что при длительном применении нитратов развивается толерантность к их антиангинальному эффекту - через 8 недель полная или частичная толерантность по выраженности эффекта наступает у 58% больных стенокардией. В свою очередь неэффективные дозы препаратов вызывают усугубление миокардиальной ишемии, а повышение их доз приводит к развитию побочных явлений. Авторы известного решения предполагают связь толерантности к нитратам с отсутствием прироста концентрации цМГФ (циклического гуанозинмонофосфата) в тканях в динамике проводимой терапии. Следует заметить, что в отдельных случаях возможно развитие парадоксального вазоконстрикторного эффекта нитратов. Большие дозы нитратов у этих больных способны вызвать необратимый коронарный спазм, природа которого не известна. Задача изобретения достижение достаточного антиангинального эффекта путем повышения достоверности определения толерантности к нитратам. Для решения поставленной задачи авторами предложен способ лечения стенокардии, включающий назначение нитратов и определение содержания цГМФ в динамике лечения, при этом цГМФ определяют в тромбоцитах до и после лечения нитратами. При увеличении содержания цГМФ до 50% относительно его исходного значения судят о толерантности к нитратам и дополнительно назначают ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в средней терапевтической дозе. Отличительными признаками изобретения являются: Содержание цГМФ определяют в тромбоцитах до и после лечения нитратами в течение 7 дней. - При увеличении содержания цГМФ до 50% относительно его исходного значения судят о толерантности к нитратам. - Дополнительно назначают ИАПФ в средней терапевтической дозе. По заявляемому способу проводят биохимическое исследование крови путем определения содержания цГМФ в тромбоцитах, что обусловлено ролью тромбоцитов в поддержании гемостатического гомеостаза, то есть они являются клетками-мишенями нейрогуморальных эффектов нитратов (Чекман I.C. і співавт. // Лікарська справа. - 1995. -№5 - 6. С.36 - 40). Недостаточный прирост концентрации цГМФ в динамике лечения нитратами свидетельствует о толерантности к ним (Кириченко Л.Л. и соавт. // Кардиология. - 1992. №4. - С.8 - 10). Дальнейшее увеличение дозы нитратов дает временный эффект, вызывает тахифилаксию к повышенной дозе и приводит к развитию побочных эффектов. Дополнительное к нитратам назначение ИАПФ обусловлено их способностью повышать концентрацию цГМФ в тромбоцитах. Сочетание нитратов и ИФПФ позволяет получить потенцирующий антиангинальный (антиишемический) эффект. Исследования, проведенные в клинике Института Терапии АМН Украины на 46 больных стенокардией напряжения и покоя III и IV функциональных классов, показали, что в случаях недостаточного антиангинального эффекта после приема нитратов в течение 1 дней прирост концентрации цГМФ в тромбоцитах не превышал 50% относительно его исходного уровня. Отличительные признаки изобретения соответствуют критерию "новизна" и требованиям изобретательского уровня. Использование предложенного решения в медицинской практике позволяет повысить антиангинальный эффект- нитратов за счет своевременного достоверного определения толерантности к их действию, устранить развившуюся в процессе лечения тахифилаксию, снизить эффективные дозы нитратов и предупредить развитие побочных явлений. Предложенный Способ осуществляют следующим образом: 1. Определяют в тромбоцитах крови содержание цГМФ радииммунологическим методом по известной методике. 2. Назначают больным стабильной стенокардией нитраты, например нитрограну-лонг в средней терапевтической дозе 30мг в сутки, в течение 7 дней. 3. Вторично определяют содержание цГМФ по п.1. 4. Судят о толерантности к нитратам при увеличении содержания цГМФ до 50% относительно его исходного уровня. 5. Дополнительно назначают ИАПФ, например эналаприла малеат, в средней суточной дозе 20мг при курсе лечения 3 недели. 6. Судят о чувствительности к нитратам при увеличении содержания цГМФ на 50% и более относительно его исходного уровня и продолжают лечение нитратами. В табл.1 показано преимущественно заявляемого способа по сравнению с известным. Количество приступов стенокардии в динамике лечения по заявляемому Способу снизилось на 77,5%, дополнительное потребление нитроглицерина (НГ) сократилось почти в 6 раз. Причем, у 4 (16,6%) больных отмечено полное исчезновение приступов стенокардии в течение первой недели, 10 (41,7%) больных не испытывали ангинозных приступов по окончании трехнедельного курса лечения и полностью прекратили дополнительный прием таблеток НГ. Антиангинальный эффект лечения сочетался с повышением толерантности к физической нагрузке. В группе больных, получавших ИАПФ, достоверно повысились мощность пороговой нагрузки и общий объем выполненной работы. Следует отметить, что терапия по известному способу также обеспечивала заметное антиангинальное действие, однако, показатели, характеризующие эффективность терапии, претерпевали изменения в гораздо меньшей степени. Так, количество приступов стенокардии покоя сократилось на 54,8% (против 86,1% - в группе с применением ИАПФ), а дополнительный расход НГ уменьшился не более чем в 3 раза. В динамике лечения по заявляемому способу выявлено достоверное снижение среднего суточного количества как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии миокарда. Наиболее выраженная положительная динамика эпизодов безболевой ишемии, повышающих опасность развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти, (уменьшение их частоты, продолжительности, амплитуды смещения сегмента ST) отмечалась в ночное время, когда, по данным Холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, регистрировалась максимальная "плотность" таких "немых" эпизодов. При этом антиишемическая эффективность лечения отмечена на фоне достоверного увеличения содержания цГМФ в тромбоцитах. Указанная динамика показателей не была характерна для терапии по известному способу. Более того, в процессе лечения с применением ИАПФ ни у одного больного не возникла необходимость увеличения дозы нитратов для достижения желаемого антиангинального эффекта, в отличие от больных, получавших нитраты, средняя суточная доза которых по окончании курсового лечения возросла в 1,4 раза. Возможность осуществления предложенного способа лечения стенокардии подтверждается примером. Больной М., 55 лет (история болезни №718) Диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения и покоя IV функциональный класс, атеросклеротический и постинфарктный (1993г.) кардиосклероз, НК II ФК. Гипертоническая болезнь IIст. Поступил в инфарктное отделение клиники Института терапии с жалобами на приступообразные интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьбе в среднем темпе до 200м) и в покое, 8 - 10 раз в сутки. Боль уменьшалась после приема НГ, суточный расход которого составлял 8 - 12 таблеток. Из анамнеза известно: страдает гипертонической болезнью около 10 лет, антигипертензивные препараты принимал нерегулярно. В 1994г. перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда, после чего появились и в дальнейшем рецидивировали приступы стенокардии. Несмотря на регулярный прием нитратов пролонгированного действия (сустак, нитронг, сустонит, нитрогранулонг) в течение полугода, толерантность к физической нагрузке прогрессивно снижалась. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения, для подборе адекватной терапии больной госпитализирован. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощена. Курил более 30 лет. Объективно. Общее состояние средней тяжести. Видимые слизистые с цианотичным оттенком. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание жесткое. Частота дыхательных движений 19мин-1. Левая граница относительной тупости сердца смещена на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, остальные - в пределах нормы. ЧСС 76мин-1, акцент II тона на аорте. АД 160 и 90мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Периферические отеки не определяются. Результаты дополнительных методов обследования. ЭКГ-признаки субэндокардиальиой ишемии миокарда в перегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка (депрессия сегмента ST до 2мм в V 2 - V6). Рентгентелевидение: сердце - умеренное увеличение левого желудочка, глыбчатый кальциноз левой коронарной артерии. Данные общеклинических исследований (клинические анализы крови и мочи, глюкоза крови, активность ферментов ACT и АЛТ) в пределах нормы. Результаты других дополнительных методов исследования в динамике лечения по заявляемому способу представлены в табл.2. Больному в первый же день пребывания в клинике Института был назначен нитрогранулонг в суточной дозе 41,6мг, а также с целью купирования рецидивирующего ангинозного синдрома и предупреждения развития острого инфаркта миокарда, назначено внутривенное капельное введение НГ 1% раствора 1,0мл, предварительно разбавленного 200,0мл физиологического раствора со скоростью 100мкг/мин. В течение недели самочувствие больного несколько улучшилось - уменьшилась частота приступов стенокардии напряжения и покоя, однако сохранялся высоким дополнительный суточный расход таблеток НГ, что позволило предположить толерантность к антиангинальному действию нитратов. Исследование цГМФ в тромбоцитах показало, что содержание его в клетках в динамике проводимой терапии практически не изменилось (повысилось лишь на 17%). Дополнительное назначение ИАПФ - энапа (20мг в сутки) способствовало не только существенному повышению антиангинальной эффективности терапии, но и сопровождалось более чем двукратным увеличением содержания цГМФ в тромбоцитах. При этом положительную динамику претерпевали показатели ХМ ЭКГ, характеризующие степень выраженности миокардиальной ишемии - болевой и безболевой, а также гемодинамические параметры нормализовалось артериальное давление (АД) без рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС), характерного для нитратов. Такая динамика показателей выявлена на фоне существенного уменьшения потребности в дополнительном приеме таблеток нитроглицерина и снижении суточной дозы нитратов. Заключение: Лечение стенокардии по заявляемому способу позволило повысить антиангинальный эффект, устранить тахифалаксацию к нитратам, предотвратить развитие побочных эффектов и снизить доз нитратов.