Спосіб діагностики розсіяного склерозу

29125 Винахід відноситься до медицини і може бути використаним у клінічній неврології для ранньої ві-рогідної діагностики розсіяного склерозу (РС) і йо-го диференційної діагностики з іншими органічни-ми захворюваннями центральної нервової систе-ми (ЦНС), в першу чергу з гострим розсіяним ен-цефаломієлітом і прогресуючими мультифокаль-ними лейкоенцефалопатіями різноманітного ха-рактеру. Відомий спосіб діагностики РС методом рент-генівської комп'ютерної томографії (РКТ) [1]. РКТ-дані співставляють з даними анамнезу, пока-зниками ступеню інвалідності і прогресування захворювання. Характерними РКТ-змінами у хворих РС являються осередки зниженої щільності в білій речовині мозку і атрофія мозку різного ступеню. Частота і вираженість цих змін залежить від три-валості і стадії захворювання на момент обсте-ження, а також від дозволяючої здатності апарату-ри і товщини зрізу. Вираженість атрофічних змін мозкової речови-ни за даними РКТ корелює з тривалістю захворю-вання і ступенем інвалідизації, особливо з тяжкіс-тю пошкодження основних неврологічних систем. Осередкові зміни на РКТ залежать від часу обсте-ження по відношенню до стадії захворювання. Недоліки даного способу зв'язані з технічними можливостями апаратури і часом проведення об-стеження у більш пізніх стадіях захворювання. Спосіб не дозволяє виявити критерії ранньої і своєчасної діагностики РС на стадії дебюту захво-рювання. Зберігаються значні утруднення при ди-ференційній діагностиці РС з іншими органічними захворюваннями ЦНС. Відомий спосіб діагностики РС шляхом клініко-комп'ютерно-томографічного співставлення [2]. У результаті обстеження виявлені патологічні зміни на томограмах хворих РС: сполучене збільшення шлуночків і субарахноїдальних просторів головно-го мозку, а також поєднання цих ознак з осередка-ми зниженої щільності у мозковій речовині. При співставленні клінічних та РКТ-даних отримані не-рівнозначні результати для різних відділів мозку. Велика кількість негативних результатів поясню-ється тим, що мозкові структури, розташовані у за-дній черепній ямці, малодоступні для РКТ-обс-теження у зв'язку з ефектом усереднення щільнос-ті при близькому розташуванні мозкових структур до кісткових утворень. Недоліки даного способу також пов'язані з технічними можливостями апа-ратури і неможливістю діагностувати захворюван-ня на ранніх стадіях РС. Найбільш близьким і вибраним у якості прото-типу, являється спосіб діагностики розсіяного склерозу [3]. Спосіб здійснюють шляхом магнітно-резонансної томографії (МРТ) при обстеженні хво-рих з клінічними ознаками РС у динаміці з прове-денням подальших клініко-МРТ співставлень. У прототипі описана характерна гомографічна кар-тина враження речовини головного мозку при різ-номанітних формах РС. Основними патогномоніч-ними ознаками захворювання за даними МРТ є дисеміновані дрібних і середніх розмірів (0,22,4 см) гіперінтенсивні осередки на Т2-зважених зображеннях, локалізовані переважно в білій ре-човині великих півкуль мозку перивентрикулярно і в семіовальних центрах, мозолистому тілі, рідше - в стовбуровопідкіркових утвореннях і мозочку. При аналізі матеріалу виявлені клініко-то-пографічні і просторово-часові дисоціації. Визна-чалась чітка пряма кореляція між локалізацією осередків гіперінтенсивного сигналу і клініко-то-пічними ознаками РС. У клінічному відношенні в більшій мірі проявляли себе півкульні осередки гі-перінтенсивного сигналу. Просторово-часові дисо-ціації при повторному МРТ-обстеженні в динаміці захворювання проявились невідповідністю ступе-ню враження перивентрикулярної зони і вираже-ності клінічної симптоматики, спостерігався фено-мен "неповного звучання осередка". Недоліками прототипу являється відсутність чітких диференційно-діагностичних критеріїв РС при його атиповому клінічному перебігу і на стадії дебюту у відношенні до гострого розсіяного енце-фаломієліту і прогресуючої мультифокальної лей-коенцефалопатії різноманітного генезу (лейкоен-цефаліти, дисциркуляторні субкортикальні ангіое-нцефалопатії, хвороба Бінсвангера, системні вас-куліти, нейросаркоїдоз). Незважаючи на високу чу-тливість МРТ у виявленні осередкових змін мозко-вої речовини при РС, абсолютною специфічністю даний метод не володіє і його результати повинні інтерпретуватися з урахуванням клінічної картини захворювання. В основу винаходу поставлене завдання удо-сконалення способу діагностики РС, в котрому за рахунок використання додаткових діагностичних критеріїв забезпечується виявлення комплексу клі-ніко-томографічних дисоціацій і підвищення точно-сті диференційної діагностики РС, особливо на стадії дебюту патологічного процесу. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі діагностики РС шляхом проведення МРТ головного мозку хворим з клінічними ознаками за-хворювання і виявлення клініко-томографічних ди-соціацій, включаючих клініко-топографічну дисоці-ацію, яка заключається у невідповідності клінічної симптоматики і локалізації виявлених осередкових змін, відповідно винаходу, додатково визначають просторово-часову дисоціацію осередкових змін речовини головного мозку з феноменом їх дисемі-нації, дисоціацію термінів формування патологіч-них ознак за клінічними даними і результатами МРТ і дисоціацію між ступенем тяжкості клінічних проявів захворювання і вираженістю патологічних змін на МР-томограмах. Для розширення дилеренційних можливостей і підвищення частоти вияв-лення просторово-часової дисоціації осередкових змін речовини головного мозку з феноменом їх ди-семінації застосовують внутрішньовенне контрас-тування парамагнетиками. Додаткове виявлення дисоціації термінів формування патологічних ознак за клінічними даними і результатами МРТ дозво-ляє розширити діагностичну специфічність методу на ранніх стадіях патологічного процесу у випад-ках МР-томографічного синдрому дрібноосередко-вого дисемінованого враження речовини головно-го мозку. Удосконалення діагностичних критеріїв захво-рювання за даними МРТ дозволяє успішно вирі-шити складні діагностичні завдання на стадії де-бюту захворювання, при атиповому його перебігу і протіканні по типу клінічно ізольованого синдрому. Спосіб дозволяє підвищити точність диферен-ційної діагностики РС та інших органічних захво-рювань ЦНС. У кінцевому підсумку це служить сво-єчасному призначенню адекватних лікувальних заходів. Клінічна діагностика РС базується на виявлен-ні ознак враження ЦНС (переважно білої речови-ни), хронічному перебігу захворювання з чергу-ванням періодів загострень та ремісій з неухиль-ною його 29125 прогредієнтністю, дисемінованому залу-ченні в патологічний процес мозкової речовини (у часі - дробність появи і лабільність неврологічної симптоматики, по регіонах - багаторівневе вра-ження ЦНС). Існує ряд загальновизнаних клінічних діагностичних критеріїв РС G.Sсhumасhеr (1965), С.Роsеr (1983). В типових випадках захворювання клініка являється досить специфічною, незважаю-чи на весь поліморфізм його проявів. Серйозні діа-гностичні труднощі виникають на стадії дебюту за-хворювання і при його перебігу в формі клінічно ізольованого синдрому. Пропонований спосіб здійснюють таким чином. Хворих обстежують за допомогою МР-томографа "Образ1", напруженість основного магнітного по-ля 0,12 Тесла. Проводять обстеження головного мозку в режимах спін-ехо, мультиспін-ехо, граді-єнт-ехо, інверсія-відновлення в аксіальній, фрон-тальній та сагітальній площинах з отриманням Т1- і Т2-зважених зображень. Аналіз результатів обстеження з урахуванням гомографічних критері-їв РС дозволяє проводити його клінічну діагнос-тику. Метод МРТ має більш високу чутливість для діагностики РС у порівнянні з іншими технологіями нейровізуалізації. Для підвищення специфічності методу враховують наявність клініко-гомографіч-них дисоціацій, характерних для даного захворю-вання за результатами МРТ. Нами пропонований комплекс із 4-х виявлених при цьому захворюванні клініко-томографічних ди-соціацій. Виключно важливим для діагностичного процесу являється визначення просторово-часової дисоціації осередкових змін речовини головного мозку з феноменом їх дисемінації за даними МРТ: поряд з дрібноосередковою просторовою дисемі-нацією бляшок демієлінізації при РС постійно ви-являється поява нових осередків підвищеного сиг-налу на Т2-зважених зображеннях і зникнення де-яких раніше знайдених осередків при проведенні динамічного МРТ-контролю за хворими РС. Наве-дена дисоціація може рахуватися універсальним і дуже важливим МР-критерієм диференційної діаг-ностики РС та інших органічних захворювань ЦНС, в першу чергу демієлінізуючого характеру. Додат-кові диференційні можливості для виявлення цієї дисоціації надає методика МРТ із застосуванням внутрішньовенного контрастування парамагнети-ками (омніскан, магневіст). При цьому виявляють контрастне підсилення деяких осередків на Т1-зважених томограмах головного мозку і відсут-ність ефекту накопичення контрастної речовини у частини виявлених осередків.Вказаний феномен пояснюється співіснуванням свіжих осередків де-мієлінізації (результат більш пізніх антигенних атак) з явищами порушення бар'єрної функції і по-силення проникності гематоенцефалічного бар'єру і старих осередків демієлінізації, погано накопичу-ючих або не накопичуючих контрастну речовину, як результат ремієлінізації і розвитку рубцево-глі-оматозних змін. Важливим видається візуалізація після контрастного підсилення осередкових змін білої речовини головного мозку, не визначених ра-ніше на нативних (безконтрастних) МР-томогра-мах. Вирішальну діагностичну роль подібний ре-зультат МРТ має у випадку клінічно "німої" дисоці-ації патологічного процесу при РС з перебігом за-хворювання по типу клінічно ізольованого синдро-му і в дебютних стадіях захворювання. Наступною важливою особливістю МРТ-карти-ни являється наявність клініко-топографічної ди-соціації, яка полягає у невідповідності клінічної ка-ртини РС і локалізації виявлених осередкових змін методом МРТ. Характерним і часто зустрічаючим-ся варіантом даної дисоціації являється наявність при моносимптомному дебюті РС великої кількості клінічно "німих" бляшок демієлінізації, розташова-них переважно перивентрикулярно і в семіоваль-них центрах великих півкуль мозку з 2-х сторін. Клінічний аналіз неврологічної симптоматики при РС у більшості випадків передбачав локалізацію бляшок в структурах задньої черепної ямки (стов-бурі мозку і мозочку), тоді як гомографічна картина демонструє переважне розташування бляшок у бі-лій речовині мозку великих півкуль. Характерними являються множинність і дрібноосередковість ви-явлених патологічних змін, відсутність симетрич-ності. Сюди ж слід віднести виконання МРТ голо-вного мозку у хворих на спінальну форму РС, кот-ре у більшості випадків дозволяє діагностувати су-бклінічне дисеміноване і дрібноосередкове враже-ння білої речовини мозку великих півкуль, частіше типової перивентрикулярної локалізації. Для діагностики РС важливим являється ви-значення клініко-томографічної дисоціації термінів формування патологічних ознак за клінічними да-ними та результатами МРТ. При динамічній МРТ стійко реєструється запізнення часу появи морфо-логічних змін на томограмах головного мозку в стадії розпалу клінічної картини і часу їх регресу в стадії ремісії патологічного процесу у відповідності з клінічними критеріями. На фоні проведеного лі-кування з досягненням вираженого терапевтично-го ефекту у вигляді стійкої ремісії повторне вико-нання МРТ у термін до 2 місяців в частині випадків фіксувало зростання кількості і сумарної площі осередкового враження мозкової речовини. Безу-мовно феномен запізнення морфологічного регре-су патологічних змін в порівнянні з клінічними ха-рактеристиками можна пояснити закономірностя-ми перебігу і формування патологічного (демієліні-зуючого) процесу. Останньою клініко-томографічною дисоціацією при РС є дисоціація між ступенем тяжкості клініч-них проявів захворювання і вираженістю патологі-чних змін на МР-томограмах. У деяких випадках несприятливий, швидко прогресуючий перебіг РС з грубим дефіцитом основних неврологічних систем супроводжується мінімальними морфологічними порушеннями при МРТ головного мозку, відсутніс-тю розширення ліквормістячих просторів і атрофії мозкової речовини. Навпаки, в окремих випадках легкий сприятливий перебіг РС поєднується з ви-раженими морфологічними змінами за даними МРТ. Слід визнати більш прийнятним і обгрунтова-ним виконання динамічної МРТ у терміни після 6 місяців до 1 року у більшості випадків захворю-вання. У разі необхідності при виникненні дифере-нційнодіагностичних труднощів показане викона-ння обстеження з контрастним підсиленням зоб-раженя за допомогою парамагнетиків. Ефективність застосування методу діагности-ки ілюструється наступним прикладом. Приклад. Хворий Т., 29 років, історія хвороби № 1931, госпіталізований у клініку 26.03.1996 з діа-гнозом правостороннього ретробульбарного неврі-ту і підозрою на церебральну форму РС. Скарги при госпіталізації 29125 на погіршення зору на праве око, запаморочення і нестійку ходу. Короткочасний епі-зод зниження зору на праве око вперше мав місце у 1995 році, характеризувався швидким спонтан-ним відновленням зорової функції. Об'єктивно: па-тологія черепно-мозкових нервів не виявлялась. Парезів, порушень чутливості не знайдено. Сухо-жильні рефлекси симетричні, патологічних знаків немає. Виявляється атаксія в позі Ромберга і легка інтенція при виконанні пальце-носової проби. Ог-ляд окуліста: очне дно в межах норми. При вико-нанні додаткових нейроелектрофізіологічних і ла-бораторних методів дослідження специфічні зміни відсутні. Проведена хворому МРТ головного мозку показала наявність дисемінованого дрібноосеред-кового враження білої речовини мозку великих пів-куль перивентрикулярної локалізації і в семіоваль-них центрах асиметрично з 2-х сторін, а також осе-редкового враження мозолистого тіла і мозочка, поєднаного розширення зовнішніх і внутрішніх лік-вормістячих просторів. Виконана в динаміці МРТ головного мозку виявила наявність ряду клініко-то-мографічних дисоціацій (просторово-часової, кліні-ко-топографічної, а також невідповідність термінів формування патологічних ознак на МР-томогра-мах). Зафіксована лабільність дрібноосередкового враження речовини головного мозку у вигляді зво-ротного розвитку деяких осередків і появи нових, раніше не візуалізованих у віддалених регіонах (мозолисте тіло, мозочок, стовбур мозку), існувала невідповідність між клінічною картиною захворювання і локалізацією осередків підвищеного МР-сигналу, виявлялась велика кількість клінічно "німих" осередків. За результатами МРТ пацієнту виставлено клі-нічний діагноз церебральної форми РС, своєчасно почато адекватні лікувальні міроприємства. Таким чином, даний спосіб діагностики РС дозволяє під-вищити специфічність та інформативність МРТ у діагностиці демієлінізуючого процесу на ранніх стадіях захворювання, включаючи дебют. Джерела інформації 1. Томберг Т.А., Каасик А.-Э.А., Гросс К.Р. Компьютерно-томографические изменения у боль-ных с рассеянным склерозом // Записки Тартусско-го ун-та. - Таллинн, 1990. - Вып. 901. - С. 130-137. 2. Верещагин Н.В., Хондкариан О.А., Брагина Л.К. Клинико-компьютерно-томографические сопоставления у больных рассеянным склерозом // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1983. - Вып. 2. - С. 166-170. 3.Гусев Е.И., Демина Т.Л., Татаринова М.Ю. и соавт. Использование ЯМР-томографии для динамического наблюдения за больными рассеянным склерозом // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1993. - Вып. 4. - С. 3-7.