Ендомікрохірургічний спосіб видалення гриж поперекових дисків

Ендромікрохірургічний спосіб видалення гриж поперекових дисків, включаючий виконання зад 29281 кового м'язу. В подальшому балон замінюється на троакар. Після інсуфляції утвореної порожнини вводиться два порти. Досягається фіброзне кільце, розташоване медіально від здихвинного м'яза. В кільці вирізається отвір. За допомогою кюреток, щипців, автоматизованих інструментів диск видаляється. Повітря випускають. Рана зашивається. Обидва способи дозволяють видаляти як секвестровані так і не секвестровані грижі дисків. Однак основними недоліками методів лапароскопічної дискектомії є велика технічна складність виконання, травматизм доступу, особливо при трансперитонеальному доступі, що потребує розтину черевної порожнини, при якому можливе пошкодження великих судинних і нервових стовбурів, а також сечоточників. Найбільш близьким за технічною сутністю і прийнятим за прототип є спосіб видалення гриж поперекових дисків з використанням інтраопераційного ендоскопічного відеомоніторингу [1], який включає виконання заднього доступу, аналогічного до стандартної дискектомії, фенестрацію міжхребцевого проміжку, арко- або геміламінектомію, введення жорсткого ендоскопу до фенестрованого проміжку та виконання видалення грижі та кюретажу диска під ендоскопічним відеомоніторингом. Основний недолік цього способу - травматизм доступу, що не є меншим за травматизм стандартної дискектомії. Крім цього, необхідність виконання геміламінектомії викликає нестабільність оперованого сегменту хребта і може бути причиною рецидиву неврологічної симтоматики. Задачею винаходу є створення такого способу видалення гриж дисків, при якому, використовуючи задній доступ, за рахунок виконання двох додаткових портів, використовуючи жорсткий ендоскоп, мікрохірургічну техніку, забезпечувалось би малотравматичне видалення секвестрованих та несеквестрованих гриж дисків з екструзією різної величини. Поставлена задача вирішується тим, що в ендомікрохірургічному способі видалення гриж поперекових дисків, який включає утворення через три окремі розрізи трьох портів, введення в них мікроаспіратора, жорсткого ендроскопа та мікрохірургічних інструментів для видалення грижі диска, відповідно до винаходу, крім виконання основного розрізу, через два додаткові розрізи до міжхребцевого проміжку встановлюють два додаткові порти, при цьому через перший порт вводять жорсткий ендоскоп, через другий - мікроаспіратор і видаляють грижу диска через основний порт за допомогою мікрохірургічних інструментів. Утворення двох додаткових портів, використання мікрохірургічної техніки дозволяє знизити травматизм оперативного втручання, оскільки виконується основний розріз значно менших розмірів - довжиною 20-25 мм та два допоміжні - по 4 мм, не виконується геміламінектомія, а використання жорсткого ендоскопа забезпечує достатню візуалізацію операційного поля, що дає можливість видалити грижу диска незалежно від величини її екструзії та наявності чи відсутності секвестрації. Спосіб виконується таким чином. В проекції країв остистих відростків хребців, що оточують грижеподібно змінений диск, справа або зліва, відповідно до сторони екструзії диска, виконують роз тин шкіри довжиною 20-25 мм, через який скелетують півдужки необхідного проміжку, формуючи, таким чином, основний порт. Відступивши вправо і вліво від основного порту 10-15 мм, впродовж лінії розтину виконують два додаткові розрізи шкіри та підлеглих тканин довжиною 4 мм до скелетованого міжхребцевого проміжку. В утворені розрізи встановлюють силіконові трубки діаметром 4 мм, які фіксують вузловими швами до шкіри, формуючи два додаткові порти. В перший додатковий порт до міжхребцевого проміжку встановлюють жорсткий ендоскоп типу "К. Storz" "Linvatec", діаметром 2,8 мм, 4 мм, довжиною 10 см і 18 см, з кутом огляду 30 і 70 градусів, відповідно, який дозволяє отримати збільшення зображення операційного поля в 10-15 разів. В другий - встановлюють мікроаспіратор. Під візуальним контролем ендоскопічного зображення на відеомоніторах, що з'єднані з ендоскопом через основний порт вводять мікрохірургічні інструменти (мікроскальпель, мікроножиці, мікрогачки, мікрошпатель, мікродиссектор, мікрокоагулятор, кусачки Керрісона та ін.) і виконують ендомікрохірургічне видалення грижі та кюретаж диска. Санацію операційного поля під час операції виконують мікроаспіратором, який вводять через другий додатковий порт. Оперативне втручання завершують встановленням до міжхребцевого проміжку через один з додаткових портів активного дренажу. Основний та інший додаткові розрізи пошарово зашивають наглухо. Приклад: хворий М., 35 років, історія хвороби № 17876, поступив в клініку нейрохірургії та невропатології 10.11.1997 зі скаргами на інтенсивні болі в поперековому відділі хребта, з іррадіацією по задній поверхні правого стегна та гомілки, викривлення та обмеження рухів в поперековому відділі хребта. Болі в попереку з'явилися 9 місяців тому, після фізичного навантаження. Близько 2 місяців відмічалось загострення. Медикаментозне лікування помітного ефекту не дало. Об'єктивно: загальний стан - задовільний. 3 боку внутрішніх органів - без патології. Привертав увагу виражений лівосторонній сколіоз, випрямлення поперекового лордозу та блок рухів в поперековому відділі хребта. Симптом Ласега: 15 градусів - справа, 30 - зліва. Ахіловий рефлекс справа не викликався. Гіпостезія в зоні іннервації S1 корінця на правій гомілці та стопі. При МРТ дослідженні виявлена грижа диску L5-S1 з латералізацією вправо, з екструзією в бік хребтового каналу на 10 мм. 11.11.1997 хворому виконана операція: трипортальне ендомікрохірургічне видалення грижі диска L5-S1 за описаною вище методикою. Післяопераційний період проходив гладко. Неврологічна симптоматика регресувала. На 5 добу хворий був виписаний для проходження курсу реабілітаційного лікування. Запропонованим способом було прооперовано 35 хворих з секвестрованими та несеквестрованими грижами дисків з екструзією в бік хребтового каналу від 7 до 13 мм. У всіх випадках грижі дисків були видалені повністю. Малий травматизм оперативного втручання дозволив активізувати хворих з 2 доби, скоротити строки загоєння післяопераційної рани до 7-9 діб. Рецидивів та реоперацій не було. В той час як в 7 випадках оперованих за способом-прототипом хворі активізувались з 4 2 29281 симпозиум. - Санкт-Петербург, 1997. - С. 289-291 прототип. 2. Mathews H.H. Transfоraminal endoscopic microdiscectomy. Neurosurg Clin North Am. 1996. 7: 59-63. 3. Mayer H.M, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: Surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg. 1993. 78: 216-225. 4. Obenchain T.G, Cloyd D. Laparoscopic lumbar discectomy. Description of transperitoneal and retroperitoneal techniques. Neurosurg Clin North Am 1996. 7: 77-85. 5. Obenchain T.G. Laparoscopic lumbar discectomy. J Laparoendosc Surg 1991. 1: 145-149. 10 доби, а післяопераційна рана загоювалась на 12-14 добу. Таким чином, запропонований ендомікрохірургічний спосіб видалення гриж поперекових дисків перевищує всі відомі ендоскопічні способи за своєю ефективністю і дозволяє малотравматично видалити грижу диска незалежно від наявності або відсутності секвестрації та величини екструзії в бік хребтового каналу. Джерела інформації: 1. Щербук Ю.А., Полежаев А.В., Кандиба Д.В. Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг в хирургии дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов. Ишемия мозга: Международный __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 34 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3