Спосіб лікування мозкової грижі післяопераційної мастоїдальної порожнини

Спосіб лікування мозкової грижі післяопераційної мастоїдальної порожнини шляхом виконан 30629 В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу лікування мозкової грижі післяопераційної мастоїдальної порожнини шляхом зміни матеріалу трансплантату та техніки проведення його захисту, що забезпечує легке моделювання трансплантату та надійне закриття дефектів твердої мозкової оболонки і кістки підстави черепа. Поставлена задача вирішується тим, що в способі лікування мозкової грижі післяопераційної мастоїдальної порожнини шляхом виконання мастоїдального підходу, усунення грижі, закриття дефекту трансплантатом та проведення його захисту, згідно з винаходом, закриття дефекту кістки підстави черепа виконують модульованим пружним аутохрящем носової перегородки, який вводять між кісткою черепа і твердою мозковою оболонкою, а захист трансплантату проводять розчиненим м'язово-періостальним клаптем на ніжці, який фіксують до поверху трепанаційної порожнини середнього вуха. Використання аутохряща носової перегородки для закриття дефекту підстави черепа дозволяє легко його моделювати і без особливих зусиль розміщувати між кісткою і твердою мозковою оболонкою, підходячи крізь трепанаційну порожнину середнього вуха, і при цьому не викликати імуноконфліктної ситуації або алергічної реакції з боку тканини мозку. Застосування аутохряща носової перегородки дозволяє вибирати оптимальну товщу трансплантату, легко обробляти його звичайним скальпелем. Проведення закриття трансплантату м'язовоперіостальним клаптем на ніжці створює подвійний захист речовини мозку, що забезпечує відсутність рецидивів мозкової грижі. Крім того, запропонований спосіб усунення залишає "відкритою" порожнину середнього вуха (барабанна порожнина не обтурується), що дає можливість проведення в подальшому слухопокращуючих втручань з метою функціональної і анатомічної реабілітації оперованого вуха. Спосіб, що пропонується, здійснюють наступним чином. Під загальним знеболюванням позадивушним розрізом до кістки сосковидного паростку відкривають післяопераційну трепанаційну порожнину середнього вуха. Визначають розмір і розташування мозкової грижі, наявність на поверхні мозкової оболонки грануляцій, холестеатомного матриксу, її цілісність. Якщо ці патологічні зміни присутні, а розмір грижі невеликий, то старанно і акуратно видаляють весь цей .зовнішній шар, а грижу вправляють в порожнину черепа. Якщо грижове випинання значно перевищує діаметр грижового отвору і виповнює всю післяопераційну порожнину, його видаляють разом з оточуючими, патологічно зміненими тканинами. Визначають площу кісткового дефекту tegmen antri, tegmen tympani. З боку операційної рани мобілізують тверду мозкову оболонку відносно кісток основи черепа на відстані 3-4 мм від вінця отвору. Закривають дефект аутохрящем, взятим з носової перегородки цього ж хворого безпосередньо перед цим втручанням (вилучення його проводиться як перший етап операції, частіше під місцевою інфільтраційною анестезією). Розмір хряща повинен перевищувати отвір кісткового дефекту приблизно на 3-4 мм завдовжки, товщина його має бути приблизно 1 мм, що легко виконується звичайним скальпелем. Хрящ розміщують між мозковою оболонкою та внутрішньою поверхнею черепа таким чином, що він вкриває весь дефект кістки. Це стає можливим завдяки еластичності і пружності хряща. Для захисту хряща від розм'якшення або інфікування, а також для більш надійної фіксації застосовують його закриття з боку середнього вуха переміщеним розчиненим м'язово-періостальним клаптем на ніжці. Його викраюють з тканин завушної області, переміщують в післяопераційну порожнину і фіксують кетгутовими швами до верхньої стінки барабанної порожнини і до залишків шкіри зовнішнього слухового проходу. Подальша тактика операції має два різновиди. Якщо порожнина сосковидного паростка не інфікована, мозкова оболонка не викликає підозри, то можливо одноразово провести мастоїдопластику і пластику зовнішнього слухового проходу. Якщо немає такої впевненості, то втручання завершують тампонадою післяопераційної порожнини на 5-6 діб з антисептичними або антибактеріальними мазями. Антибіотико- та дегідратаційну терапію починають вже на операційному столі і проводять протягом 7-10 діб. Тривалість післяопераційного періоду визначається не тільки зрощенням мозкової оболонки, хряща і м'язово-періостального клаптя, припиненням отореї, а і "підтяганням" усіх пересаджених тканин "догори та назад" (на першому етапі йде деяке випинання трансплантованих тканин в післяопераційну порожнину). Підсумком цього пластичного втручання є утворення невеликої трепанаційної порожнини у сосковидному паростку з рівними гладкими боками, покритими епідермісом. В середньому цей період складає 5-7 тижнів. Приклад Хворий Т., 18 років, звернувся зі скаргами на виділення з лівого вуха слизово-гнійного характеру невеликі за обсягом, котрі виникають періодично і супроводжуються головним болем. Це вухо зовсім не чує. З анамнезу хвороби відомо, що у 14-річному віці переніс розширену сануючу операцію на лівому вусі з приводу загострення хронічного гнійного середнього отиту, ускладненого менінгітом, лабіринтитом, парезом лицевого нерву. Внаслідок цього в подальшому це вухо зовсім втратило можливість чути, парез лицевого нерву зник, менінгіт вилікували. В наступні роки періодично лікувався в амбулаторних умовах з приводу загострення лівостороннього отиту, а 3 місяці тому був госпіталізований до клініки ЛОР-хвороб і реоперований з приводу рецидиву холестеатоми післяопераційної порожнини середнього вуха. В ході реоперації визначено проникнення холестеатоми в порожнину черепа і загоєння й у вигляді епі- та субдурального абсцесу, ускладнене прилеглим менінгоенцефалітом вискової долі мозку. Всі патологічно змінені тканини в порожнині черепа і в післяопераційній порожнині вуха були вилучені, проведена інтенсивна протизапальна терапія. Стан хворого поліп 2 30629 шився і він був виписаний на амбулаторний нагляд. Через місяць визначено формування мозкової грижі без ліквореї, яка за 2 наступні місяці досягла розмірів післяопераційної порожнини і почала випинатися у слуховий прохід. Хворому запропонована пластична операція з метою усунення грижі і закриття дефекту підстави кісток черепа. Одержано згоду. Під місцевою анестезією розчином новокаїну 1%-20,0 розрізом носової перегородки по Кіліану слизова оболонка з охрястям відсепарована від хряща з двох боків. Ділянка рівного хряща розміром 20´30 мм і товщиною 1 мм вилучена, а листки слизової оболонки зіставлені і в такому стані зафіксовані передньою тампонадою. Переніс операцію добре. Під загальним знеболюванням проведено розріз шкіри та м'яких тканин позаду лівої вушної раковини до кістки сосковидного паростку. Періост відгорнутий таким чином, щоб з нього можливо було викроїти пластичний клапоть. В операційній рані - післяопераційна порожнина з грижовим випинанням, вкритим тонким шаром грануляцій, холестеатоми не виявлено. Розмір отвору кісток підстави черепа 1,2х1,7 мм. Старанно знятий грануляційний шар з грижового мішка і грижа вправлена в порожнину черепа. З боку післяопераційної порожнини проведена мобілізація твердої мозкової оболонки від кісток підстави черепа на 3 мм від вінця отвору. Проникнення грануляцій в порожнину черепа не виявлено. Хрящ модульований по формі отвору, розміром 1,5-2,0 мм, розміщений між твердою мозковою оболонкою і кісткою підстави черепа. В завушній зоні викроєний м'язовоперіостальний клапоть, який розчинений на дві половини, завдяки чому його довжина подвоїлася. Це дало можливість перемістити його в післяопераційну порожнину середнього вуха і зафіксувати до даху барабанної порожнини і зовнішнього слухового проходу кетгутовими швами. Операція закінчилася тампонадою післяопераційної порожнини вуха і слухового проходу марлевими тампонами з левомиколем. Переніс операцію задовільно. Тампон із вуха видалений на 7 добу. В післяопераційному періоді спостерігалось деяке випинання пересаджених тканин даху порожнини вуха протягом 10-22 діб після операції. Загальна терапія включала антибіотики широкого спектру, дегідратаційні та антигістамінні препарати. В слуховий прохід і післяопераційну порожнину застосовувалися мазеві тампони, лазеротерапія. Через 20 діб після операції хворий переведений на амбулаторний нагляд, повне припинення виділень з вуха і "підтягання" всіх пересаджених тканин догори зафіксовано на 28 добу після операції. В катамнезі до 2,5 років рецидиву мозкової грижі не виявлено. Таким чином, виконання пластичного закриття дефекту підстави черепа трансплантатом, взятим з хряща носової перегородки хворого, модульованого згідно з розміром, формою вінця отвору і розміщеного між твердою мозковою оболонкою і кісткою підстави черепа, а також захищеним з боку трепанаційної порожнини переміщеним м'язовоперіостальним клаптем на ніжці, дозволило усунути мозкову грижу, сформувати маленьку мастоїдальну порожнину і ліквідувати загострення хронічного лівостороннього гнійного отиту на досить тривалий час. Джерела інформації 1. Овчинников Ю.М. и соавт. Мозговая грыжа послеоперационной мастоидальной полости (современные аспекты проблемы) // Вестник отоларингологии. – 1990. – № 2. – С. 68-72. 2. Dedo H.H., Sooy F.A. Endaural encephalocele and cerebrodpinal fluid otorrehea // Ann. Otol. (St. Louis). – 1970. - Vol. 79. – P. 168-177. 3. Glasscock M.E., Dickins J.O.E., Jackson C.G. et al. Surgical management of brain tissue herniation into the middle ear and mastroid // Laryngoscope (St. Louis). – 1979. – Vol. 89. - P 1743-1754. 4. Paparella M.M., Meyerhoff W.L., Oliliera C.A. Mastoiditis and brain hernia (mastoiditis cerebri) // Laryngoscope (St. Louis). – 1978. – Vol. 88. – P. 10971106. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ __________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 __________________________________________________________ 3