Спосіб лікування трубного безпліддя

Корисна модель, що заявляється, стосується медицини, а саме гінекології, і призначена для лікування трубного безпліддя. Безпліддя є однією з найважливіших та складних медико-соціальних проблем, яка привертає увагу вчених та практичних лікарів всього світу. У структурі жіночого безпліддя домінуюче положення займає трубне безпліддя. Частота цієї патології коливається від 14 до 38 % серед безплідних жінок у країнах Західної Європи та Північної Америки і досягає 80 % у деяких країнах, що розвиваються [1]. В Україні трубно-перитонеальний фактор виявляють у 25-60 % жінок з безпліддям [2, 3]. В якості провідних етіологічних факторів трубного безпліддя виступають перенесені запальні процеси органів малого тазу, внутрішньоматкові маніпуляції, ендометріоз та операції на органах малого тазу і черевної порожнини. Все це може призводити до запальних змін, утворення спайок у малому тазу та супроводжується порушенням прохідності і функціональної спроможності маткових труб. Крім того, трубно-перитонеальний фактор є пусковим в механізмі формування додаткових чинників жіночого безпліддя - порушення механізмів овуляції та транспорту яйцеклітини, патології матки, шийки матки та яєчників, ендометріозу. З огляду на значні негативні медичні, соціальні та демографічні наслідки трубного безпліддя, а також на ту демографічну кризу, що склалась в Україні в останній час, стає зрозумілою гостра необхідність поглибленого дослідження даної проблеми та розробки нових ефективних та безпечних способів лікування. Відомі способи лікування трубного безпліддя, зокрема антибактеріальна та протизапальна терапія, протиспайкова терапія, фізіотерапевтичні методи, курортне лікування, методи медикаментозного провокування загострення запального процесу з наступним його лікуванням, незважаючи на деякі позитивні результати, на сьогодні навряд чи є значущими у вирішенні цієї проблеми. Як показали результати власних досліджень та аналіз даних літератури, багато з загальноприйнятих стандартних методик вже застаріли, занадто обтяжливі та сповільнюють процес діагностики і лікування. Частота трубного безпліддя, як і раніше, є високою. Патологію маткових труб діагностують практично у половини пацієнток, які звертаються з приводу безпліддя. Відомий спосіб лікування трубного безпліддя за допомогою гідротубацій маткових труб. У першу фазу менструального циклу пацієнткам з трубним безпліддям призначають гідротубації з введенням антибактеріальних, протизапальних та десенсибілізуючих препаратів [4]. Суттєвим недоліком-даного способу є та обставина, що введення під підвищеним тиском лікарських препаратів призводить до перерозтягнення стінки маткової труби, гідродинамічного та хімічного пошкодження епітелію труб з наступним злипанням слизової маткових труб на всьому протязі, включаючи фімбрії. Крім того, потрапляння запального ексудату у процесі гідротубації у черевну порожнину може супроводжуватись пельвіоперитонітом з формуванням тазових перитонеальних спайок. Вже доведено, що спайковий процес у малому тазу безпосередньо пов'язаний з кількістю так званих лікувальних гідротубацій [5, 6]. Безперечним є те, що невід'ємною частиною комплексного лікування трубного безпліддя є хірургічні методи. Так, відомий спосіб хірургічного лікування трубного безпліддя з використанням реконструктивних операцій на органах малого тазу лапаротомним доступом [7]. Недоліком цього способу є висока частота виникнення спайок de novo та відновлення спайок, які були роз'єднані під час операції. Дослідження показали, що післяопераційні спайки зустрічаються у 60-90 % жінок після гінекологічних операцій лапаротомним доступом; у 20-40 % випадків післяопераційні спайки виступають в якості провідної причини безпліддя [8]. Крім того, до недоліків даного способу лікування трубного безпліддя відноситься низька частота відновлення репродуктивної функції, висока травматичність, тривалий час оперативного втручання, довгий період реабілітації хворих. Найбільш близьким та обраним за найближчий аналог є спосіб лікування трубного безпліддя з використанням лапароскопічної реконструктивно-пластичної операції на органах малого тазу. [9]. Під час лапароскопічної реконструктивно-пластичної операції при трубному безплідді відновлюють механічну прохідність маткових труб, розділяють спайкові зрощення. Впровадження у клінічну практику сучасних лапароскопічних технологій, які мають високу діагностичну цінність та дозволяють відновити репродуктивну функцію при максимальному збереженні анатомічної цілісності органів репродуктивної системи, значно підвищило ефективність лікування трубного безпліддя [8]. Ендоскопічні технології дають можливість проводити малотравматичну мікрохірургічну корекцію виявлених змін органів малого тазу без наступного вираженого спайкового процесу, скорочують строки відновлення фізіологічних функцій організму та реабілітації хворих. У той же час, результати реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах не завжди виправдовують не тільки сподівання пацієнтів, але й витрачений час та зусилля хірургів-гінекологів. Частота настання спонтанної маткової вагітності після проведення лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах коливається від 15 до 28 % за даними різних авторів [10, 11]. В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалення способу лікування трубного безпліддя з використанням лапароскопічної реконструктивно-пластичної операції шляхом проведення диференційної інтраопераційної оцінки анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу та додаткового нанесення на десерозовані поверхні органів та очеревину в місцях роз'єднання спайок антиадгезивного бар'єрного засобу. Технічним результатом є зменшення частоти післяопераційних спайок, швидке відновлення фізіологічних функцій організму в післяопераційному періоді та збільшення частоти настання спонтанної маткової вагітності. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування трубного безпліддя, який включає виконання лапароскопічної реконструктивно-пластичної операції, згідно корисної моделі, лапароскопічну реконструктивно-пластичну операцію проводять з урахуванням анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу та при встановленні І чи II ступеня спайкового процесу проводять сальпінгооваріолізис і планування вагітності рекомендують через 1-2 місяці після реконструктивно-пластичної операції, при встановленні III ступеня спайкового процесу проводять сальпінгооваріолізіс, сальпінгостомію, сальпінгонеостомію чи фімбріопластику, за умови відновлення прохідності маткових труб призначають контрацепцію протягом 2-3 місяців з наступною повторною діагностичною лапароскопією і планування вагітності рекомендують у випадку прохідності маткових труб, а при встановленні спайкового процесу IV ступеня через малоперспективність лапароскопічної реконструктивно-пластичної операції з метою планування вагітності рекомендують допоміжні репродуктивні технології та додатково інтраопераційно, незалежно від ступеня вираженості спайкового процесу, на десерозовані поверхні органів та очеревину наносять антиадгезивний бар'єрний засіб у вигляді гелю. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є проведення лапароскопічної реконструктивно-пластичної операції на підставі диференційного врахування анатомо-функціональних змін маткових труб і ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу та додаткове нанесення на десерозовані поверхні органів та очеревину антиадгезивного бар'єрного засобу у вигляді гелю. Це забезпечує блокування повторного утворення спайок та відновлення репродуктивної функції у більшого відсотку жінок з трубним безпліддям. За відомими літературними даними такий спосіб лікування трубного безпліддя невідомий. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Перед лікуванням трубного безпліддя призначають стандартні клінічні та лабораторні дослідження згідно Наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги" з наступним лікуванням виявленої інфекції». Пацієнткам з трубним безпліддям проводять лапароскопічну реконструктивно-пластичну операцію в першій фазі менструального циклу за загальноприйнятою методикою з використанням ендоскопічного устаткування фірми Мед Фарм Сервіс (Казань, Росія). Обсяг лапароскопічної операції та тактика ведення хворих залежить від ступеня спайкового процесу та анатомо-функціональних змін маткових труб. Ступінь розповсюдженості спайкового процесу визначають за класифікацією J. Hulka (1978). Так, при І (спайки мінімальні, плоскі, безсудинні, маткова труба прохідна, складчастість слизової труби збережена) чи II ступені спайкового процесу (більше 50 % поверхні яєчника вільної від спайок, спайки тонкі, безсудинні чи маловаскуляризовані, можлива оклюзія дистального відділу маткової труби, але фімбріальний відділ та складчастість слизової оболонки збережені) виконують сальпінгооваріолізис і через 1-2 місяці після реконструктивно-пластичної операції рекомендують планування вагітності. При III ступені спайкового процесу (вільною від спайок є менше ніж 50 % поверхні яєчника, спайки щільні, васкуляризовані, спостерігається оклюзія дистального відділу труби, складчастість слизової маткової труби порушена) при реконструктивно-пластичній операції виконують сальпінгооваріолізис, сальпінгостомію, сальпінгонеостомію чи фімбріопластику та за умови відновлення прохідності маткових труб призначають контрацепцію протягом 2-3 місяців з наступною повторною діагностичною лапароскопією. Планування вагітності рекомендують у випадку прохідності маткових труб. Якщо після операції вагітність не настає протягом 6-12 місяців, а також при непрохідності маткових труб, що виявлена через 2-3 місяці після операції, показано використання допоміжних методів репродукції. При спайковому процесі IV ступеня (поверхня яєчника повністю закрита спайками, вони щільні, васкуляризовані, гідросальпінкс, сактосальпінкс, складчастість слизової труби порушена) лапароскопічні реконструктивно-пластичні операції малоперспективні. У даному випадку з метою планування вагітності рекомендують допоміжні репродуктивні технології. Під час проведення лапароскопічної операції вводять протиспайковий гель на основі карбоксиметилцелюлози "Лінтекс-Мезогель", який рівномірно тонким шаром за допомогою шприцу розподіляють на десерозованих поверхнях органів та очеревині в місцях роз'єднання спайок. Кількість гелю, що вводиться, визначається індивідуально в залежності від конкретної ситуації. Слід додати, що проведення лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах не показано при поєднанні наступних факторів: тривалому (більше 2 років) неефективному лікуванні безпліддя, операціях на маткових трубах, вираженому спайковому процесі та віці жінки більше 35 років. Питання про видалення маткових труб як етап підготовки до допоміжних репродуктивних технологій вирішується індивідуально. У післяопераційному етапі призначають ранню активацію хворих; антибіотикопрофілактику, яка полягає у триразовому введенні терапевтичної дози антибіотика широкого спектру дії внутрішньовенно крапельно безпосередньо під час операції та двічі у ранній післяопераційний період. При необхідності антибактеріальну терапію продовжують шляхом парентерального та перорального введення антибіотика в залежності від інфекційного фактору. Враховуючи той факт, що післяопераційний парез кишечнику є одним із важливих ланок формування фіброзних зрощень, з метою стимуляції перистальтики призначають прозерин 0,5 % 1,0 мл та церукал 2,0 мл внутрішньом'язово. Приклад конкретного використання Хвора О., 29 років, медична карта № 219. Клінічний діагноз: Безпліддя І трубного генезу. Тазові перитонеальні спайки. З метою відновлення репродуктивної функції здійснена лікувально-діагностична лапароскопія. Інтраопераційно була виявлений II ступінь спайкового процесу за класифікацією J. Hulka (40 % поверхні яєчника в параоваріальних спайках, перитубарні спайки у дистальному відділі маткової труби, спайки тонкі, маловаскуляризовані, фімбріальний відділ та складчастість слизової оболонки труби збережені). Проведений сальпінгооваріолізіс та хромогідротубація - обидві маткові труби прохідні. З метою профілактики післяопераційних спайок інтраопераційно на десерозовані поверхні яєчників, маткових труб та парієтальну очеревину в місцях роз'єднання спайок було нанесено протиспайковий гель на основі карбоксиметилцелюлози "Лінтекс-Мезогель". У післяопераційному періоді призначена рання активація хворої, антибіотикопрофілактика, яка полягала у триразовому введенні цефтріаксону 1,0 внутрішньовенно крапельно безпосередньо під час операції та двічі у ранній післяопераційний період та стимуляція перистальтики кишечнику шляхом внутрішньом'язового введення прозерину 0,5 % 1,0 мл та церукалу 2,0 мл. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Через 1-2 місяці після операції пацієнтці було рекомендовано планування вагітності. Протягом 12 міс спостереження пацієнтка не пред'являла скарг характерних для спайкового процесу, а саме відсутній больовий синдром, не було ознак порушення функції кишечнику та сечового міхура. При УЗД в динаміці не було виявлено непрямих ознак спайкового процесу. Маткова вагітність наступила через 4 міс після лапароскопії. На базі Клініки жіночих хвороб 17 пацієнткам (І група) з трубним безпліддям з метою відновлення репродуктивної функції були проведені лапароскопічні реконструктивно-пластичної операції на підставі диференційованого урахування анатомо-функціональних змін маткових труб та ступеня спайкового процесу з додатковим інтраопераційним введенням протиспайкового гелю на основі карбоксиметилцелюлози "ЛінтексМезогель". II групу склали 17 пацієнток, яким були проведені лапароскопічні реконструктивно-пластичної операції з приводу трубного безпліддя за традиційною методикою. Ці дві групи були співставні за ступенем спайкового процесу та вираженістю анатомо-функціональних змін маткових труб. В І групі за час спостереження протягом 12 місяців післяопераційного періоду спонтанна маткова вагітність наступила у 11 жінок (64,7 %). Випадків позаматкової вагітності не було. Протягом періоду спостереження не відмічалось і ознак характерних для наявності спайкового процесу. Слід додати, що при застосуванні антиадгезивного бар'єрного гелю "Лінтекс-Мезогель" побічних ефектів не спостерігалось. За ретроспективними даними у II групі, де лікування проводилось з застосуванням лікувально-діагностичної лапароскопії за традиційною методикою, спонтанна маткова вагітність наступила у 6 жінок (35,3 %). У 1 жінки (5,9 %) була діагностована позаматкова вагітність. Ознаки спайкового процесу протягом 12 місяців післяопераційного періоду були виявлені у 5 жінок (29,4 %). Таким чином, запропонований спосіб, який базується на проведенні лапароскопічної реконструктивнопластичної операції на підставі диференційного урахування анатомо-функціональних змін маткових труб та ступеня вираженості спайкового процесу органів малого тазу з додатковим інтраопераційним призначенням антиадгезивного бар'єрного засобу у вигляді гелю, є ефективним способом лікування трубного безпліддя. Завдяки застосуванню даного способу підвищується частота спонтанної маткової вагітності, забезпечується швидке відновлення фізіологічних функцій організму у післяопераційному періоді та знижується частота післяопераційних ускладнень. Джерела інформації: 1. Akande V.A. Tubal damage in infertile women. // Hum. Reprod. - 2003. - № 18. - P. 1841-1847. 2. Чеботарьова М.О. Рання діагностика та профілактика спайкового процесу після гінекологічних операцій: Автореф. дис... к. мед. н.: 14.01.01 / Автореф. дис... канд. мед. наук : 14.01.01. - О., 2007. - 19 с. 3. Іванюта Л.І., Ракша I.I., Іванюта С.О. та ін. Ендоскопічна хірургія в лікуванні неплідності у жінок // Шпитальна хірургія. - Тернопіль, 2003. - № 2. - С. 107-108. 4. Попов А.В., Мельник И.К. Опыт проведения гидротубаций под контролем ультразвукового исследования при трубном бесплодии - IX съезд акушеров-гинекологов. - К., 1991. - С. 337-338. 5. Perloe M., M.D., et al. Diagnostic methods for tubal infertility. - 2004. - P. 1-4. 6. Watrelot A. et al. Advances in the assessment of the uterus and fallopian tube function // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2003. - № 17. - P. 187-209. 7. Айламазян Э.К. и соавт. Восстановление репродуктивной функции у женщин с трубным бесплодием методом микрохирургической пластики маточных труб // Акушерство и гинекология. - 1989. - № 7. - С. 45-47. 8. Lower A.M., Hawthorn R.J.S., dark D. et al. Adhesion-related readmis-sions following gynaecological laparoscopy or laparotomy in Scotland // Human Reproduction. - 2004. - Vol. 19 - № 8. - P. 1877-1885. 9. Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. - М.: ГЭОТАР - Медицина, 2000. - 250 с. 10. Кулаков В.И. Бесплодный брак: Руководство для врачей. - М.: Гэо-тар - медиа, 2005. - 611 с. 11. Kolkman W., Trimbos-Kemper T.C.M., Jansen F.W. Operative laparoscopy in the Netherlands: diffusion and acceptance // Eur. J. Obstet & Gynecol. and Reprod. Biol-2007. - № 130. - P. 245-248.