Спосіб інтраопераційної морфофункціональної оцінки оборотності змін холедохеальної стінки при непрохідності загального жовчного протоку

Спосіб інтраопераційної морфофункціональної оцінки оборотності змін холедохеальної стінки при непрохідності загального жовчного протоку шляхом гістологічного дослідження, який відрізняється тим, що проводять специфічне фарбування функціонально-неспроможних структур елементів, в тому числі міоцитів стінки холедоха, з'єднувальної тканини по експресметодиці ГСПФ (гемотокоилін-основним фуксин-пикриновая кислота). (19) (21) 99031815 (22) 21.06.1999 (24) 15.02.2001 (33) UA (46) 15.02.2001, Бюл. № 1, 2001 р. (72) Земсков Володимир Сергійович, Хмельницький Станислав Йосипович, Гичка Сергій Григорович, Чевердюк Дмитрій Олександрович (73) Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця 33769 Процедура фарбування: 1) заморожування в рідкому азоті; 2) приготування криостатного зрізу; 3) фарбування розчином А – 10 с; 4) промивання в проточній воді -5 хв; 5) фарбування розчином В -3 хв; 6) обполіскування в дистильованій воді - 510 c; 7) обполіскування в абсолютному ацетоні - 510 с; 8) диференційовка в розчині С - 15-20 с; 9) швидке обполіскування в абсолютному ацетоні - 510 с; 10) прояснения в ксилолі і взяття в канадський бальзам. Дослідження проводилися у 159 хворих, оперованих з приводу механічної жовтухи на грунті поразки позапечінкових жовчних шляхів доброякісного характеру. В них проводився забір біоптатів стінок ЗЖП під час операції після зробленої холедохотомії. Морфологічний аналіз біоптатів проводився як по заявленій методиці, так і по загальноприйнятим методикам (забарвлення гематоксилінеозином, по Вейгерту - на еластичний компонент). Отримані дані при морфологічному дослідженні біоптатів стінки ЗЖП по методиці ГОФП, по наявності характерних ознак, виділились в чотири основні типи патоморфологічних змін, для кожного з яких була вибрана тактика оперативного втручання. Приводимо найбільш характерні ГОФП-ознаки кожного типу патоморфологічних змін. Перший тип патоморфологічних змін: а) фуксинофілія елементів слизової оболонки і підслизової основи; б) фуксинофобність м'язових волокон стінок судин і м'язового шару про токової стінки; в) незначна колагенізація стінки із збереженням еластичних волокон. Тип характеризується наявністю ознак гострого запалення стінки протоку, із збереженням її основних морфофункціональних елементів. В практичному вираженні встановлення приналежності знайдених змін стінки ЗЖП до першого типу визначило б характер втручання із збереженням автономності біліарної системи. Другий тип патоморфологічних змін: а/ фуксинофілія елементів слизової оболонки і підслизового шару з порушенням цілісності власної пластинки; б/ гомогенізація саркоплазми міоцитів з вираженою фуксинофіліею частини м'язових волокон стінок судин і м'язової оболонки протоку. Тип характеризується ознаками гострого запального процесу з поетапною деструкцією скорочувальних морфофункціональних елементів. На цьому етапі починається дилятація протоку, можлива його перфорація. Визначення належності змін стінки холедоха по другому типу тактично спричинило б вибір реконструктивного або пластичного втручання. Третій тип патоморфологічних змін: а) переважна фуксинофобність елементів слизової оболонки і підслизової основи, а також гладком'язових волокон протокової стінки; б) зменшення частки гладком'язових волокон в м'язовому шарі протоку; в) перевага сполучно тканих елементів в стінці ЗЖП із збереженням еластичних волокон. Тип характеризується ознаками хронічного запалення з частковою втратою скорочувальних елементів і незначною компенсаторною колаге-нізацією стінки протоку. При ньому відбувається основна дилатація протоку, яку ми вважаємо оборотною. Прогностично ці зміни складають сприятливі умови для виконання як реконструктивних, так і відновних операцій. Четвертий тип патоморфологічних змін: а) відсутність гладком’язових волокон в протоковій стінці ; б) колагенізація стінки ЗЖП; в) мізерний вміст еластичних волокон. Четвертий тип патоморфологічних змін холедохеальної стінки характеризується її повною дегенерацією і склерозированням, стійкою і безповоротньою дилятацією, що є необхідністю проведення реконструктивного оперативного втручання, корегуючого виниклий дефіцит функціональної здібності жовчовивідних шляхів. Отже, бачимо, що запропонований спосіб має ряд переваг перед приведеними раніш: 1. Дозволяє провести аналіз не тільки морфологічного стану стінки холедоха, але і функціональної спроможності її елементів. 2. 3 його допомогою можливо обгрунтовано вибрати тактику оперативного втручання і прогнозувати наслідки кожного хворого. 3. Метод достатньо швидкий і значно більш інформативний. Приводимо виписку із історії хвороби, яка є прикладом успішного оперативного лікування хворої механічною жовтухою. На наш погляд саме екпрес-метод забарвлення по ГОФП дозволив зробити найбільш раціональний вибір об'єму і характеру оперативного втручання. Хвора Д., 35 роки, поступила в клініку 26.02.89 зі скаргами на болі в правому підребер'ї, нудоту, блювоту, жовтушність шкірних покровів, підвищення температури тіла до 38°С. Болі в животі з появою жовтухи відзначає на протязі трьох діб до надходження в клініку. В анамнезі періодичні приступи білей в правому підребер'ї спостерігаються з 14 років зі скороченням світлого проміжку між приступами до 1,5 місяців останнім часом. Двічі приступи супроводжувались жовтухою і ознобами. Лікувалася консервативно, рентгенологічне і ультразвукове дослідження не проводились. При об'єктивному і спеціальному дослідженнях виявили іктеричність склер, жовтушність шкіряних покровів, гіпертермію до 38°С, позитивні симптоми Ровзінга, Захаріна, Шоффара, Ортнера і інших, локальне напруження м'язів передньої черевної стінки в правому підребер'ї. При біохімічному дослідженні крові на фоні незначної ферментемії, гіпербілірубінемії до 120 мкмоль/л в основному за рахунок прямої фракції, лейкоцитозу до 12x109/л. відмічені інші порушення гомеостазу. При ультразвуковому дослідженні: жовчний міхур містить конкременти розмірами до 12 мм в діаметрі, стінка жовчного міхура потовщена до 6мм, візуалізуються розширені внутрішньопечінкові ходи і дилатація загального жовчного протоку до 23 мм з конкрементами. Після проведеного обстеження і підготовки хворої 27.02.89 операція: при ревізії виявлений флегмонозне змінений, напружений жовчний міхур, в просвіті якого визначаються конкременти. Печінководванадцятипала зв'язка інфільтрирована. Після мобілізації ЗЖП діаметром 25 мм напружений, міс-тить безліч конкрементів. Після холецистектомії проведена холедохотомія через куксу міхурного протоку. При 2 33769 цьому з холедоха виділилось під тиском біля 200 мл жовчі з домішками гною і конкрементів від 4 до 8 мм. Стінка холедоха на розрізі була потовщена і розпушена, просочилася жовччю. Взята біопсія протоку для експрес-гістоло-гічного дослідження. Жовчні протоки промиті антисептиками до появи світлої жовчі без домішок. Діаметр холедоха поменшав до 20 мм. Проходимість проксимальних і дистальних відділів ЗЖП збережена. Металевий зонд з діаметром оливи 3 мм вільно проходить в дванадцятипалу кишку. Отриманий результат ГОФП-аналізу біоптату протокової стінки. Висновок: другий тип патоморфологічних змін холедохеальної стінки. На окремих ділянках спостерігається гомогенізація саркоплазми міоцитів і їх фуксинофілія. Однак, поряд з цим видно значну кількість фуксинофобних м'язових волокон. Враховуючи саме цю обставину, операція завершена зовнішнім дренуванням ЗЖП, дренуванням підпечінкового простору. Післяопераційний перебіг рівний, на 10ту добу виконана черездренажна фістулографія, по даним якої діаметр холедоха становив 18 мм, контрастна речовина поступає в дуоденум. В задовільному стані хвора виписана. Обстежена через 1 і 8 місяців. В ці самі терміни виконувалася контрольна ретроградна ендоскопічна холангіографія з метою визначення діаметра ЗЖП. Через один місяць діаметр становив 12 мм, через 8 місяців - 10 мм. Рівень білірубіну крові, ACT і АЛТ в межах нормальних величин. Як бачимо, в даному випадку вибір оперативного втручання на підставі результатів ГОФП-аналізу, який відрізняється від можливого вибору на підставі клінічних даних і діаметру ЗЖП, виявився більш правильним і ефективним. Таким чином, запропонований спосіб інтраопераційної морфофункціональної оцінки оборотності змін холед схвальної стінки при механічній жовтусі достатньо швидкий і значно більш інформативний, ніж відомі прототипи. Джерело інформації. 1. О.Б. Милонов, А.Д.Тимошин «Комплексное исследование во время операции на желчных путях». – М.: Медицина, 1981. ___________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3