Спосіб ліквідації однодульної кінцевої колостоми у дітей

Спосіб ліквідації однодульної кінцевої колостоми у дітей, що включає серединну лапаротомію, виділення відвідної кукси ободової кишки, мобілізацію й виділення привідної кукси ободової кишки, підготовку привідної та відвідної кукс до анастомо 35944 При ліквідації колостоми, за цією методикою, закриття колостомного отвору двома-трьома погружними швами не гарантує герметичності привідної кукси, і при неконтрольованому контакті недостатньо обробленої кишкової кукси в черевній порожнині є небезпека інфікування операційного поля кишковим вмістом, що призводить до виникнення гнійно-запальних ускладнень. Найближчим аналогом (прототипом) даного способу є операція, запропонована В.Д.Федоровим і Ю.В.Дульцевим [4]. Колостомний отвір ушивають вузловими швами. Проводять серединну лапаротомію. Знаходять та виділяють відвідну куксу, мобілізують її та готують до анастомозування. Виділяють привідну куксу до парієтальної очеревини. Потім, прикривши стерильною білизною серединну рану, двома півкруглими розтинами навколо ушитої стоми розсікають шкіру та підшкірну клітковину, висічений конгломерат ушивають епідермісом всередину вузловими швами, до яких підв'язують серветку, змочену антисептиком. Ушиту колостому виділяють із оточуючих тканин до очеревини. Після розсічення очеревини колостому переводять в черевну порожнину. Зі сторони серединного розтину готують привідну і відвідну куксу до анастомозування. Накладають анастомоз. Закривають наглухо серединний розтин, а потім і колостомний. Такий спосіб ліквідації колостоми дає можливість краще герметизувати куксу виведеної петлі, забезпечує кращий контроль за контактом обробленої кишкової кукси в черевній порожнині. Однак після ліквідації однодульної колостоми за цією методикою не вдається повністю уникнути інфікування операційного поля кишковим вмістом. Висічення колостоми з черевної стінки у напрямку від шкіри до очеревини небезпечне пошкодженням кишки в місці фіксації її до очеревинно-м'язовоапоневротичного тунелю з наступним інфікуванням операційної рани. Враховуючи інфільтративні зміни в черевній стінці поблизу виведеної напередодні стоми створюються складні умови для перитонізації та ушиття дефекту в черевній стінці після висічення стоми. Все це може викликати високу частоту гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді. Винахід ставить задачу створення сприятливішого доступу для висічення привідної кукси із черевної стінки, меншого контакту відкритої частини кишки з черевною порожниною, створення кращих умов для ушиття дефекту в черевній стінці після висічення стоми та кращої перитонізації, а також ліквідації найнебезпечнішої ділянки кишки (кінець стоми) після повного закриття черевної порожнини. Отриманий технічний результат зводиться до зниження кількості післяопераційних гнійно-запальних ускладнень після ліквідації однодульної кінцевої колостоми. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі ліквідації однодульної кінцевої колостоми, що включає серединну лапаротомію, виділення відвідної кукси ободової кишки, мобілізацію її, виділення привідної кукси ободової кишки, підготовку привідної та відвідної кукс до анастомозування, накладання кишкового анастомозу кінецьв-кінець і закриття серединного розтину, згідно винаходу, привідну куксу виділяють із внутрішньої сторони черевної порожнини, розсікаючи навколо стоми очеревину та м'язи до апоневрозу, і втягують в черевну порожнину, в місці її фіксації до апоневрозу, з внутрішньої сторони черевної порожнини накладають дистально зшивальний апарат і проксимально - кишковий затискач, розсікають петлю між затискачем і зшивальним апаратом, ушивають окремо м’язовий шар черевної стінки та очеревину, а залишок колостоми на поверхні шкіри виділяють з наступним ушиванням дефекту апоневрозу та шкіри після повного закриття черевної порожнини. Відмінними ознаками винаходу є те, що виділення привідної кишкової петлі проводять не із зовнішньої поверхні черевної порожнини, а із внутрішньої, розсікаючи очеревину та м'язи до апоневрозу. Колостомний отвір закривають в місці фіксації привідної кукси до апоневрозу з внутрішньої сторони черевної порожнини, накладаючи дистально зшивальний апарат і проксимально - кишковий затискач, після чого розсікають кишкову петлю між затискачем і зшивальним апаратом. Колостомний дефект в черевній стінці пошарово закривають спочатку із внутрішньої сторони черевної порожнини, ушиваючи м'язи та очеревину, апотім, після закриття серединного розтину та видалення залишку колостоми, із зовнішньої сторони черевної стінки, ушивають апоневроз, підшкірний шар і шкіру. Саме ці технічні особливості запобігають появі гнійно-запальних ускладнень після ліквідації однодульної кінцевої колостоми у дітей. Новизна полягає в оптимізації оперативного втручання за рахунок урахування анатомо-фізіологічних особливостей кишечника у дітей. Спосіб здійснюється наступним чином: Черевну порожнину розкривають нижньосерединним розтином. Виділяють відвідну куксу, мобілізують та готують її до анастомозування. Виділяють привідну куксу до парієтальної очеревини. Зі сторони черевної порожнини циркулярними розтинами навколо стоми розсікають очеревину та м'язи до апоневрозу. Виведену привідну куксу втягують в черевну порожнину. В місці фіксації привідної кукси до апоневрозу з боку черевної порожнини накладають дистально зшивальний апарат, а проксимально - кишковий затискач. Розсікають петлю між затискачем та зшивальним апаратом. Відсічені кінці колостоми обробляють антисептиком. Дефект передньої черевної стінки закривають, ушиваючи окремо м'язовий шар і очеревину. Привідну куксу готують до анастомозування. Накладають кишковий анастомоз кінець-в-кінець. В ободову кишку через анус вводять гумову трубку вище лінії співустя для відведення газів і калу в післяопераційному періоді. Трубку фіксують з боку промежини до сідниці. Серединний лапаротомічний розтин закривають пошарово наглухо. Залишок колостоми на поверхні черевної стінки обробляють антисептиками. Циркулярними розтинами навколо стоми розсікають шкіру, підшкірний шар і апоневроз. Видаляють залишок колостоми. Колостомний канал обробляють антисептиком. Дефект апоневрозу, підшкірного шару та шкіри ушивають наглухо. Приклад: Хворий Б., 2 роки 3 місяці, поступив у клініку 4.12.98 p. з діагнозом хвороба Гіршпрунга, ректосигмовидна форма, кінцева однодульна ко 2 35944 лостома. Дитині 7 місяців назад виведена кінцева однодульна колостома після того, як була діагностована хвороба Гіршпрунга, стадія декомпенсації. 14.12.98 p. - проведена операція: ліквідація однодульної кінцевої колостоми за способом, що пропонується, ендоректальне зведення ободової кишки з одномоментною резекцією та накладанням первинного колоректального анастомозу за допомогою зшивального апарата СПТУ-26. Післяопераційний період - гладкий. Рани зажили первинним натягом. Виписаний додому через 12 днів. У відділенні торакоабдомінальної хірургії вроджених вад розвитку у дітей ІПАГ АМН України за період з 1990 до 1998 року виконано 44 реконструктивно-пластичних операцій на товстій і прямій кишці (при хворобі Гіршпрунга, аноректальних вадах розвитку, випадінні прямої кишки), під час яких одночасно проведено ліквідацію однодульної кінцевої колостоми за запропонованим способом, щоб запобігти появі гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді. Після операції у них не було виявлено жодних гнійно-запальних ускладнень. Аналіз результатів 56 операцій, виконаних за способом прототипом протягом 1983-1998 рр., показав, що у 9 (16,1%) хворих в післяопераційному періоді спостерігалися гнійно-запальні ускладнення, причиною яких було інфікування операційного поля вмістом розкритої кишкової петлі. Серед них: у 7 дітей нагноїлася лапаротомна рана в місці закриття колостоми, а у 2 - перитоніт. У хворих з перитонітом за життєвими показаннями проводилась релапаротомія з виведенням захисної петлевої десцендостоми для збереження цілості колоректального анастомозу. Після повторного закриття колостоми в одного із них виник стеноз анастомозу, що призвело до рецидиву основного захворювання. Отже, завдяки зменшенню інфікування операційного поля вмістом розкритої кишкової петлі при ліквідації однодульної кінцевої колостоми, за запропонованим способом, різко падає частота гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді та покращуються функціональні результати лікування основного захворювання. Крім того, використовуючи новий спосіб ліквідації однодульної кінцевої колостоми, створено певні зручності для її закриття, внаслідок чого стала простішою операція та на 1/4 скоротився час втручання. Джерела інформації: 1. Инфекционный контроль в хирургии / А.А.Шалимов, В.В.Грубник, А.И.Ткаченко, О.В.Осипенко. Одесса: Маяк, 1998. - 140 с. 2. Сулейманов А.С., Хамраев А.Ж., Ленюшкин А.И. Временная колостомия у детей. - Ташкент: Изд.полиграф. объед. им. Ибн Сины, 1993. - 80 с. 3. Противоестественный анус / А.Б.Савчик, А.М.Аминев, Б.В.Качоровский, Ю.А.Лебедев. - К.: Здоров'я, 1984. - 136 с. 4. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - 384 с. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3