Спосіб лікування гострого некротичного панкреатиту

Спосіб, лікування гострого некротичного панкреатиту шляхом виконання під контролем лапароскопу блокади оточини поперечної ободової кишки новокаїном і інгібіторами ферментів підшлункової залози, який відрізняє ться тим, що до додатково у оточину вводять 5-фторурацил. (19) (21) 2000020669 (22) 08.02.2000 (24) 16.04.2001 (33) UA (46) 16.04.2001, Бюл. № 3, 2001 р. (72) Капшитар Олександр Васильович (73) Запорізький державний медичний університет, Капшитар Олександр Васильович 36775 користання для блокади новокаїну, інгібіторів ферментів підшлункової залози; блокада виконується під контролем лапароскопу. Однак цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що у комплекс препаратів не включені засоби, що пригнічують високу зовнішньосекреторну активність панкреатоцитів шляхом пригнічення синтезу білка, і в першу чергу, ферментів, що веде до гіперферментемії; зменшують в достатньому ступені ферментну інтоксикацію, гальмують регресуючий розвиток некрозу у підшлунковій залозі, в достатньому ступені препарати, що ліквідують парез кишечника, нормалізують кровообіг у підшлунковій залозі. Внаслідок цього ефективність лікування недостатньо висока, значні відсотки ускладнень, некротичний процес у підшлунковій залозі нерідко прогресує завдяки зовнішньосекреторній активності панкреатоцитів, стійкій інтоксикації, що веде до гіперферментемії, значному больовому синдрому, порушується кровообіг, майже до його повного зупинення, що призводить також до поглиблення некрозу. Це веде до розвитку різних ускладнень некротичного панкреатиту (токсемічні, післянекротичні, вісцеральні) не тільки у підшлунковій залозі, але й за її межами, та потребує повторних оперативних втр учань, збільшення травматичності операції, використання повторного загального знеболювання та ін., а все це різко підвищує кількість післяопераційних ускладнень, летальність. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення лікування некротичного панкреатиту шляхом додаткового введення у оточину поперечної ободової кишки лікарського препарату, що забезпечить збільшення ефективності лікування, зменшить кількість ускладнень, летальність. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає виконання блокади оточини поперечної ободової кишки новокаїном, інгібіторами ферментів підшлункової залози під контролем лапароскопу новим є те, що додатково у оточину поперечної ободової кишки вводять 5-фторурацил. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак способу за даним винаходом та технічним результатом полягає у наступному: введення у комплекс препаратів для блокади оточини поперечної ободової кишки 5-фторурацилу дозволяє ліквідува ти гіперферментемію, тому що він вибірково накопичується в активних панкреатоцитах, пригнічується синтез білка, в першу чергу проферментів, що в тому числі перешкоджають активації внутрішньоклітинних ферментів, які сприяють утворенню біологічно активних пептидів, що в подальшому ведуть до прогресування некротичного панкреатиту. Додаткове введення препарату не дає можливості прогресувати некротичному панкреатиту і сприяє зворотному розвитку патологічного процесу. Крім того, накопичення лікарських препаратів у підшлунковій залозі відбувається у максимальних дозах при місцевому їх підведенні. Веде до ліквідації болю, помітного покращення загального стану, зниження парезу кишок, нормалізації активності панкреатичних ферментів і кровообігу у підшлунковій залозі. Спосіб здійснюється таким чином. У лівій, здухвинній ділянці у черевну порожнину вводять "пустотілий" маніпулятор через гільзу троакара та ін суфлюють 3 л кисню. У лівій нижній точці Калька вводять лапароскоп також у черевну порожнину. Встановлюють діагноз гострого некротичного панкреатиту і показники до лікувальної лапароскопії. Хворого з операційним столом переводять у положення Тренделенбурга під кутом 15-20°. Під силою земного тяжіння поперечна ободова кишка з великим сальником зміщується у головному напрямі. Маніпулятором допомагаємо їм зміститися якомога більше і добре відкрити оточину поперечної ободової кишки, втримуючи цю кишку. Через праву бокову поверхню черевної стінки довгою тонкою голкою на шприці проколюємо черевну стінку і під контролем лапароскопу проводимо голку далі, проколюючи очеревину оточини поперечної, ободової кишки, не пошкоджуючи судин. Струйно шприцом вводимо 400,0 мл 0,25% розчину новокаїну +20 000 од. контрикалу (інгібітор ферментів підшлункової залози)+5 мл 5фтор урацилу. Черевну порожнину дренують. Голку, маніпулятор, лапароскоп, кисень із черевної порожнини видаляють. Накладають шви на рани. При такому способі введення лікарські препарати легко розповсюджуються на парапанкреатичну клітковину, швидко і в максимальній концентрації проникають у тканину підшлункової залози, виконуючи своє лікарське призначення. Приклад. Хворий Г., 47 р., історія хвороби № 4012, госпіталізований у клініку загальної хірургії ЗДМУ 9.03.99 р. о 14.25 зі скаргами на інтенсивний постійний біль по всьому животі, більше в епігастрії, нудоту, блювання. Після їжі 9.03.99 р. о 1030 зненацька з'явився різкій біль в епігастрії, підсилився. Доставлений ШМД з діагнозом ''Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки''. Загальний стан тяжкий. Не знаходить місця від болю. Шкіряні і слизові оболонки звичайні. Пульс 68 ударів у 1 хвилину. Температура тіла 36,9°С. АТ 125/80 мм. рт. ст. Язик вологий. Живіт м’який, різко болючий в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Діагноз ''Гострий панкреатит''. Загальний аналіз крові: ЕР. - 4,7´1012/л, НВ. - 150 г/л, Л. 15,5´109/л, п - 12%, с - 73%, л - 13%, м - 2%, ШЗЕ 14 мм/год. Загальний стан сечі без патологічних змін. Діастаза сечі 1024 од. Оглядова рентгеноскопія грудної порожнини без змін. Рентгеноскопія черевної порожнини - широкий рівень рідини у шлунку. УЗД - хронічний кам'яний холецистит без загострення. Підшлункової залози не видно внаслідок газів у кишечнику. Білірубін крові 11,8 мкмоль/л. Амілаза крові 133,3 ммоль/л. Проведена інтенсивна консервативна терапія, але стан погіршився. Скарги на біль по всьому животі з іррадіацією у поперек, сухість у роті, н удоту. Обличчя гіперемоване. Язик сухий. Живіт здутий у верхній половині, болючий у епігастрії, мезогастрії, лівому підребер'ї, менше в інших ділянках з напруженням черевних м'язів. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. При перкусії черевної порожнини - тимпаніт. Перистальтика кишечника досить в'яла. Л. 18,0´109/л, е - 4%, п - 26%, с - 64%, л - 2%, м - 4%. Діастаза сечі 1024 од. Заключення: у хворого гострий деструктивний панкреатит, розлитий перитоніт. Прогресуючий тяжкий перебіг захворювання. У зв'язку з цим 11.03.99 р. о 10.00 виконана лапароскопія. В усіх ділянках живота, більше під печінкою, по правому латеральному каналу, порожнині 2 36775 малого тазу виявлено 300 мл темно-геморагічного ексудату з діастазою 64 од., який аспірований. Уся очеревина гіперемована. Жовчний міхур збільшений, м'я кий, тонкостінний, звичайного кольору, субсерозні судини розширені, їх кількість збільшена. Печінка збільшена (+3 см), мілкомплямиста, край закруглений, темно-коричне-ва, м'якувата. Великий сальник набряклий зі стеатонекрозами. Тугий інфільтрат підшлункової залози здавлює і піднімає шлунок до передньої черевної стінки. Парез поперечної ободової кишки та тонкої. Лапароскопічний діагноз: Гострий змішаний панкреонекроз, фаза ферментної токсемії. Панкреатогенний інфільтрат. Розлитий ферментативний геморагічний перитоніт. Жовчнокам'яна хвороба, хронічний кам'яний холецистит без загострення. Хронічний гепатит. У оточину поперечної ободової кишки введено 400,0 мл 0,25% розчину новокаїну +20 000 од. контрикалу +5 мл 5фтор урацилу. Дренажі до вінслового отвору, підпечінковий та піддіафрагмальний простори, порожнину малого тазу. Клінічний перебіг тяжкий. Амілаза крові нормалізувалась на 4 добу. Креатинин крові, АлТ, АсТ, білірубін крові прийшли до норми на 2 добу. Діастаза сечі періодично збільшувалась до 256 од. Гемоглобін крові знизився до 96 г/л, еритроцити - до 3,0´1012/л. Лейкоцити підвищилися до 19,6´109 /л, кількість палочкоядерних нейтрофілів - до 19%, ШЗЕ - до 56 мм/год, гематокріт до 54, фібриноген - до 12 г/л, фібриноген Б - до ++++. В подальшому наступила поступова нормалізація лабораторно-біохімічних показників. Вперше виявлений цукровий діабет. При контрольному УЗД печінка збільшена на 3 см, структура середньозерниста, однорідна. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не розширені. Загальна жовчна протока діаметром 8 мм. Розміри жовчного міхура стандартні, s наявністю конкрементів 1,0-1,6 см. Підшлункова залоза збільшена, контур розмитий, структура гідрофільна. Вірсунгов проток 2 мм в діаметрі. Заключення: Гострий панкреатит. ЖКХ. Хронічний кам'яний холецистит без загострення. Хронічний гепатит. Продовжена інтенсивна консервативна терапія привела до видужання. Виписаний 4.04.99 p. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3