Спосіб лікування некротичного панкреатиту

Спосіб лікування некротичного панкреатиту шляхом виконання під контролем лапароскопу блокади оточини поперечної ободової кишки новокаїном і інгібіторами ферментів підшлункової залози, який відрізняється тим, що додатково в оточину вводять сандостатин. (19) (21) 2000020813 (22) 15.02.2000 (24) 16.04.2001 (33) UA (46) 16.04.2001, Бюл. № 3, 2001 р. (72) Капшитар Олександр Васильович (73) Запорізький державний медичний університет, Капшитар Олександр Васильович 36836 Найбільш близьким за технічною суттю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у виконанні під контролем лапароскопу блокади введенні в оточину поперечної ободової кишки місцевого анестетика (розчин новокаїну) з інгібіторами ферментів підшлункової залози (див.: Васильев Р.Х. Комбинированная лапароскопия. - Т.; Медицина, 1975. - С. 150). Загальними суттєвими ознаками прототипу і способу за даним патентом є такі: виконання блокади оточини поперечної ободової кишки; використання для блокади новокаїну. інгібіторів ферментів підшлункової залози; блокада виконується під контролем лапароскопу. Однак цей спосіб недостатньо ефективний, тому що у комплекс препаратів не включені засоби, що в достатньому ступені покращують клінічний перебіг некротичного панкреатиту і в недостатній ступені подавляють екзокринну секрецію у шлунково-кишковому тракті: ферменти підшлункової залози (амілаза, ліпаза, трипсин), кислоту у шлунку, секрецію пептидів у шлунково-кишковому тракті (гастрин, холецистокінін, секретин та ін.), що не зупиняють розвиток і прогресування хронічного панкреатиту (у 50,0-87,7% хворих некротичний панкреатит розвивається і прогресує хронічний панкреатит, який веде до різних ускладнень та погіршує результати лікування некротичного панкреатиту), не зменшує розмірів псевдокіст підшлункової залози (у 3,5-11,0% хворих формується псевдо кіста), що перешкоджають і ліквідують діарею (у ряду хвори х розвивається цукровий діабет. який призводить до діареї). Тому ефективність лікування виявляється недостатньою. Некротичний процес у підшлунковій залозі прогресує завдяки гіперферментемії, збільшенню вмісту кислоти у шлунку, не подавленій секреції пептидів у шлунково-кишковому тракті (гастрин, холецистокінін та ін.), немає перепон для розвитку і прогресуванню хронічного панкреатиту, псевдокіст підшлункової залози і збільшення їх розмірів, діареї. Поряд з прогресуванням патологічного процесу у підшлунковій залозі останній розповсюджується і на інші ділянки (заочеревинний простір, черевна і грудна порожнина та ін.), у ряду хворих переходить у фазу гнійно-гнильних ускладнень, погіршуючи результати лікування. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу лікування некротичного панкреатиту шля хом додаткового введення у оточину поперечної ободової кишки сандостатину, що забезпечить підвищення ефективності лікування, зменшення кількості І тяжкості ускладнень, летальності. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає виконання блокади оточини поперечної ободової кишки новокаїном з інгібіторами ферментів підшлункової залози під контролем лапароскопу новим є те, що додатково у оточину поперечної ободової кишки вводять сандостатин. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак та технічним результатом полягає у наступному: введення у склад препаратів для блокади оточини поперечної ободової кишки сандостатину дозволяє покращити клінічний перебіг некротичного панкреатиту, привести до його зворотного розвитку, перешкодити розвитку, гнійно-гнильних ускладнень, пригнітити секрецію ферментів підшлункової залози (амілаза, ліпаза, трипсин), ліквідува ти фазу ферментної токсемії, знизити кислоту у шлунку і пригнітити секрецію пептидів у шлунково-кишковому тракті (гастрин, холецистокінін та ін.), що веде до пригнічення функції підшлункової залози і створенню необхідного їй функціонального спокою, зупиняє розвиток хронічного панкреатиту, зменшу розміри кіст, що формуються, ліквідує діарею. Спосіб здійснюється таким чином. У лівій здухвинній ділянці у черевну порожнину вводять "пустотілий" маніпулятор черев гільзу троакара та інсуфлюють 3 л кисню. У лівій нижній точці Калька вводять лапароскоп також у черевну порожнину. Встановлюють діагноз некротичного панкреатиту і показники до лікувальної лапароскопії. Хворого з операційним столом переводять у положення Тренделенбурга під кутом 15-20°. Під силою земного тяжіння поперечна ободова кишка з великим сальником змішується у головному напрямі. Маніпулятором допомагаємо їм зміститися якомога більше і добре відкрити оточину поперечної ободової кишки, витримуючи цю кишку. Через праву бокову поверхню черевної стінки довгою тонкою голкою на шприці проколюємо черевну стінку ї під контролем лапароскопу проводимо голку далі, проколюючи очеревину оточини поперечної ободової кишки, не пошкоджуючи судин Струйно шприцом вводимо 400,0 мл 0,25% розчину новокаїну + 20000 од. контрікалу (інгібітор ферментів підшлункової залози) + 200 мкг сандостатину. Черевну порожнину дренуємо. Голку, маніпулятор, лапароскоп, кисень із черевної порожнини видаляємо. Накладаємо шви на рани. При такому місцевому способі введенні комплекс препаратів легко розповсюджується на парапанкреатичну клітковину, швидко проникає у тканину підшлункової залози, викликаючи позитивний лікувальний ефект. Приклад. Хвора Б., 62 років, № іст. хв-би 20773 госпіталізовано у клініку загальної хірургії ЗДМУ 29.12.93 р. о 340 зі скаргами на різкий біль в епІгастрії та підребер'ях, багаторазове нестримне блювання. 28.12.99 р. о 2200 раптово з'явився різкий біль в епігастрії. Стан погіршився. Швидкою медичною допомогою з діагнозом "Гострий панкреатит" доставлена у клініку. Хворіє на цукровий діабет 4 роки (отримує 20 од. інсуліну на добу). У 1966 p. виконана операція: холецистектомія з приходу гострого кам'яного холециститу. У липні 1999 р. у обласній клінічній лікарні діагностовано камені у куксі пузирного протоку. Загальний стан тяжкий. Інтенсивний больовий синдром. ГіперстенІк. Пульс 90 ударів у 1 хвилину. Температура тіла 37,2°С. AT 160/100 мм рт. ст. Язик вологий. У правому підребер'ї косий рубець після оперативного доступ у по Федорову у хоровому стані. Живіт у верхній половині відстає у акті дихання, при пальпації різко болючий на всьому протязі, але найбільше у епігастрії та підребер'ях з напруженням черевних м'язів. Там же виявляється тімпаніт. Перистальтика кишечнику дуже в'яла. НВ - 148 г/л, ЄР - 4,5×1012/л, Л - 9,0×109/л, п - 8%, с - 52%, л 38%, м - 2%, ШЗЕ 22 мм/год. Загальний стан сечі норма. Діастаза сечі - 32 од. Діагноз при вступі "Післяхолецистектомічний синдром. Гострий пан 2 36836 креатит". Оглядова рентгеноскопія органів грудної та черевної порожнин без патологічних змін. УЗД: Печінка без змін. Жовчний міхур 48х26 мм, стінка товщиною 3 мм, у просвіті конкременти діаметром 3-7 мм. Холедох шириною 15 мм. Підшлункову залозу не видно із-за роздутого кишечнику. Оглянута терапевтом: ішемічна хвороба серця. Стенокардія напруження. Атеросклеротичний кардіосклероз. Н2А ст. Цукровий діабет 2 тип. Симптоматична гіпертензія. Білок крові 69,47 г/л. Загальний білірубін 34,32 (прямий 16,02) мкмоль/л. Амілаза крові 150 ммоль/л. Цукор крові 17,6 ммоль/л. Креатинин 105 мкмоль/л. Тімолова проба 0,5 Н. АсТ 1,6 ммоль/л. АлТ 2,5 ммоль/л. К - 4,0 ммоль/л, Nа 139 ммоль/л. Протромбін крові 103%. Фібріноген 2,88 г/л. Фібріноген Б +. Гематокріт 0,5. Незважаючи на проведену інтенсивну консервативну терапію стан погіршився, у зв'язку з чим 29. 12. 99 р. о 1100 виконана лапароскопія під місцевою анестезією з попереднім діагнозом "Некротичний панкреатит тяжкий клінічний перебіг. Ожиріння 3 ступеню. Стан після холецистектомії у 1966 р. Залишкова кукса пузирної протоки з каменями". В усі х ділянках живота, більше у правій половині, невелика кількість темно-геморагічного ексудату з діастазою 1024 од. Великий сальник закриває праву долю печінки, так як площинними спайками фіксований до неї та до передньої черевної стінки. Ліва доля печінки не збільшена, мілкоп'ятниста. коричневочервоного кольору, капсула рівна, еластична, край гострий. На великому сальнику багато стеатонекрозів. Лапароскопічний діагноз "Змішаний некротичний панкреатит. Розлитий ферментативний геморагічний перитоніт. Хронічний гепатит". Виконана блокада оточини поперечної ободової кишки розчином новокаїну 0,25% - 400,0 мл + 20000 од. контрікалу + 200 мкг сандостатину. Дренаж в правий боковий канал і в порожнину малого тазу. Видалені інструменти, кисень із черевної порожнини. Шви на рани. Продовжена інтенсивна консервативна терапія. Амілаза крові поступово нормалізувалась на 3-ю добу, діастаза сечі та білірубін крові - на 2-у. Кількість лейкоцитів на 5-у добу збільшилась до 16,2х109/л, зсув вліво - п - 24%, с - 56%. л - 16%, м - 4% з поступовою нормалізацією. Цукор крові коливався від 20 до 6,5 мкмоль/л. Температура тіла підвищувалася на протязі 3 днів до 37,6°С. При подальшому УЗД інших, крім виявлених, змін зі сторони печінки та кукси жовчного міхура не було. Підшлункова залоза спочатку була збільшена за рахунок набряку, контур розлитий, у ділянці головка-тіло гідрофільна структура, що відповідало гострому панкреатиту, кісті підшлункової залози; в подальшому підшлункова залоза стала нормальної структури та розмірів, що підтверджувало клінічне одужання. Стан хворої, лабораторнобіохімічні показники під впливом консервативної терапії та лікувальної лапароскопії нормалізувались. Хвора виписана із клініки 4.02.2000 p. з рекомендацією планового оперативного лікування з приводу післяхолецистектомічного синдрому, залишкової кукси пузирної протоки з каменями. Остаточне рішення про об'єм оперативного втручання після операційної ревізії. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3