Спосіб малого лапаротомного доступу для холецистектомії

Спосіб малого лапаротомного доступу для холецистектомії шляхом його виконання у правому підребер'ї, який відрізняється тим, що шкіру з 3 37743 більш травматичне, може привести до розриву судин, утворення гематом з подальшим нагноєнням. Для ліквідації ускладнень необхідне зняття швів, санація та широке дренування. В подальшому рана заживатиме вторинним натягом з утворенням грубого рубця, або для її закриття необхідно виконати нову операцію - накладання вторинних швів. В рані може утворитися серома, запальний інфільтрат, гематома, нагноєння рани, що вимагає інтенсифікації лікування. Під час виконання доступу перерізаються бокові гілки поперекового нервового сплетіння, що призводить до енервації правого прямого м'яза живота і стінок його піхви, релаксації передньої черевної стінки, розвитку післяопераційної грижі. Отже, потрібна нова операція - грижевисічення, пластика з можливістю виникнення нових післяопераційних ускладнень. За необхідності розширення об'єму оперативного втручання, виконання холедохолітотомії, накладання холедоходуоденоанастомозу та ін., або неможливості диференціювати елементи трикутника Kallo, розвитку інтраопераційних ускладнень трансректальний лапаротомний доступ розширюють у дистальному напрямі, що збільшує його травматичність, як і надмірна тракція гачками передньої черевної стінки у медіальну сторону. Наслідком цього є збільшення таких ускладнень як серома, гематома, нагноєння ран, післяопераційна грижа. Таким чином, прототип має певні вади. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу малого лапаротомного доступ у у правому підребер'ї для холецистектомії шляхом пошарового роз'єднання м'язів правої бокової стінки черевної порожнини, що забезпечить підвищення його ефективності. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає виконання малого лапаротомного доступу у правому підребер'ї новим є те, що шкіру з підшкірною клітковиною розтинають на 1см, відступивши дистальніше від краю реберної дуги, зовні від латерального краю правого прямого м'яза живота поперечно, а м'язи правої бокової стінки черевної порожнини (зовнішній і внутрішній косі м'язи та поперечний м'яз живота) роз'єднують за ходом волокон разом з поперечною фасцією та парієтальною очеревиною у взаємно перпендикулярних площинах. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у наступному. У хворого є показання до холецистектомії у зв'язку з гострим, хронічним чи травматичним холециститом, поліпозом жовчного міхура та ін. Наявність похилого чи старечого віку, тяжкої супутньої патології є великим ризиком розвитку ускладнень та ризиком для класичної широкої лапаротомії. Шкіру розтинають за ходом ліній Лангера, що мінімально зяє. Зважаючи на вертикальний трансректальний малий лапаротомний доступ, не розшаровується правий прямий м'яз живота, чим виключаються розриви кровоносних та лімфатичних судин з послідуючим утворенням сером, гематом, нагноєння, 4 що потребує розширення лікувальних маніпуляцій, повторних операцій та грошових витрат. Немає необхідності перерізати бокові гілки поперекового сплетіння, що робить неможливим денервацію правого прямого м'яза живота, релаксацію з наступним утворенням післяопераційної вентральної грижі, а значить і повторної операції. Відсутня також і необхідність розширення вертикального доступу за необхідності під час виконання холецистектомії, що є більш травматичним з можливістю нових післяопераційних ускладнень. Виконання розробленого малого лапаротомного доступу для холецистектомії виключає можливість низки післяопераційних ускладнень та мінімізує кількість інших, розширяє показання до холецистектомії у хворих зі значним ризиком класичної лапаротомії, мінімізує релапаротомії, пізні ускладнення, летальність. Після виконання холецистектомії за розробленим способом у пацієнтів значно швидше відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту, кардіо-респіраторної системи та ін., відсутні легеневі ускладнення, тромбо-емболічні, серцевосудинної, церебральні, печінково-ниркові. Вже через 8-12 годин після операції хворі починають ходити по палаті, не має потреби у наркотичних знеболюючих препаратах - вони отримують не стероїдні протизапальні препарати, що достатньо для знеболення, скорочені терміни перебування у клініці, витрати на лікування, мінімізована летальність. Рубець міцний, не утворюється післяопераційна грижа навіть у виснажених хворих, дистрофіків, з тяжким авітамінозом та подавленою імунною системою. Спосіб здійснюється таким чином. Розтин шкіри та підшкірної клітковини проводять зовні від латерального краю правого прямого м'яза живота на 1см відступивши від краю реберної дуги поперечно. М'язи правої бокової стінки черевної порожнини роз'єднують за ходом волокон. Спочатку роз'єднують зовнішній косий м'яз живота зверху і зовні до низу і всередину, потім - внутрішній косий м'яз живота знизу і зовні до верху і всередину. Наостанок поперечний м'яз живота роз'єднують поперечно, разом з поперечною фасцією та парієтальною очеревиною. Приклад. X-pa M., 68 років, № історії хвороби 1372 госпіталізована у клініку загальної хірургії в плановому порядку 20.04.2008 року з діагнозом „Жовчокам'яна хвороба. Хронічний кам'яний холецистит”. Хворіє 2 роки. Періодично з'являється біль у правому підребер'ї, гіркота у роті після прийняття гострої їжі. УЗД: хронічний кам'яний холецистит. У 1972 році виконана апендектомія за наявності гострого деструктивного апендициту, у 1984 - екстирпація матки з придатками у зв'язку з фіброміомою матки, у 1994 - резекція шлунку з приводу проривної виразки дванадцятипалої кишки. Хворіє на ішемічну хворобу серця. Атеросклеротичний кардіосклероз, II функціональний клас. Фібриляцію передсерця постійну форму, порушення кровообігу І ступеня. Гіпертонічну хворобу II ступеня, високого ризику. Оглянута гінекологом патологія виключена. Лабораторно-біохімічні показники в межах норми. 21.04.08 року планова опе 5 37743 рація під ендотрахеальним наркозом з штучною вентиляцією легенів та міорелаксантами. Малий лапаротомний доступ за розробленою методикою. Розтин шкіри та підшкірної клітковини провели зовні від латерального краю правого прямого м'яза живота на 1см відступивши від краю реберної дуги поперечно. М'язи правої бокової стінки черевної порожнини роз'єднали за ходом волокон. Спочатку роз'єднали зовнішній косий м'яз живота зверху і зовні до низу і всередину, потім - внутрішній косий м'яз живота знизу і зовні до верху і всередину. Наостанок поперечний м'яз живота роз'єднали поперечно, разом з поперечною фасцією та очеревиною. Ревізія органів черевної порожнини. Під Комп’ютерна в ерстка М. Ломалова 6 тверджено діагноз „Жовчокамяної хвороби. Хронічного кам'яного холециститу. Перихолециститу. Хронічного гепатиту”. Виконана субсерозна холецистектомія від шийки з роздільною перев'язкою міхурової протоки та артерії. Через контрапертуру у правому підребер'ї у підпечінковий простір встановлені два поліхлорвінілові дренажі. Пошарові шви на рану. Асептична пов'язка. Післяопераційний перебіг задовільний. На 4 добу з черевної порожнини видалені дренажі. Рана загоюється первинним натягом. У задовільному стані виписана 25.04.08р. для закінчення лікування у хір урга поліклініки. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601