Спосіб діагностики первинного пролапса мітрального клапана у дітей

Спосіб діагностики первинного пролапса мітрального клапана у дітей шляхом ультразвукового 38796 ін'єкцію 1% розчину фуросеміду у дозі 0,5 мг/кг (але не більше 30 мг). Безпосередньо після акту сечовиділення, який стимулюється введенням фуросеміду як сечогінного препарату, дитині проводять УЗД серця. Фіксують об'єм виділеної сечі. УЗД серця обов'язково проводять у положенні дитини на спині та на лівому боці. Пролабування передньої, задньої або обох стулок МК фіксують при наявності прогинання останніх (стулок) за рівень атріовентрикулярного кола у порожнину лівого передсердя (ЛП) під час систоли шлуночків. Візуалізацію ПМК необхідно досліджують у двохмірному (В-) режимі реального часу у лівій парастернальній позиції по довгій осі ЛШ на рівні МК (др уга стандартна позиція) та у апікальній чотирикамерній позиції, а також у одномірному (М-) режимі у другій стандартній позиції. М-режим дозволяє також визначити ступінь ПМК. При прогинанні стулки (або стулок) МК на 3...6 мм нижче рівня атріовентрикулярного кола фіксують 1 ступінь, при прогинанні на 6...9 мм – 2 ступінь, а при прогинанні більш, ніж на 9 мм – 3 ступінь ПМК. А також уточнюють частину систоли, у яку є пролабування. Якщо прогинання стулки візуалізується у першу третин у систоли - ПМК ранньосистолічний, якщо у середині систоли - ПМК середньосистолічний, якщо безпосередньо перед діастолою - піздньосистолічний, а якщо протягом усієї систоли - ПМК голосистолічний. УЗД серця у постійному або імпульсному режимах доплерехокардіографії проводять у апікальній чотирикамерній позиції при положенні на лівому боці. Це дозволяє оцінити трансмітральний кровоплин та наявність та ступінь МР. Після проведення УЗД серця дитині належить випити будь-яку рідину (чай, кип'ячена вода, сік) у кількості, не меншій, ніж об'єм виділеної сечі та таблетку аспаркаму (містить 0,175 г калію аспарагінату та магнію аспарагінату) або панангіну (містить 0,158 г калію аспарагінату та 0,14 г магнію аспарагінату), з метою запобігти втрати калію та магнію з сечею після акту сечовиділення, стимульованого фуросемідом, як діуретичним препаратом, котрий може збільшити виведення калію та магнію з сечею. Приклад 1 Дитина Максим З., 13 років, знаходився на стаціонарному лікуванні у відділенні ревмокардіології дитячої клінічної лікарні № 6 з 7.06 по 21.06.2000 р. Історія хвороби № 1232. Скарги на біль у ділянці серця, головний біль, запаморочення, задишку, періодично (1-2 рази на місяць) виникаючі кризи з інтенсивним головним болем, відчуттям страху, серцебиттям, підвищенням артеріального тиску (АТ). З 3 років - короткозорість. Об'єктивно: дитина астенічної конституції, довжина тіла – 1,73 м, вага - 43 кг. Виражена лейкоподібна деформація грудної клітини. AT - 90/60 мм рт.ст., ЧСС - 80 на одну хвилину. Межі відносної та абсолютної тупості серця відповідають нормі. Тони серця гучні, ритмічні, шуми не вислуховуються. Електрокардіограма: помірна синусова тахіаритмія. Нормальне положення електричної осі серця. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Кардіоінтервалографія: вегетативний гомеостаз - симпатикотонія, шлях реалізації - нервовий, стан адаптаційно-пристосувальних механізмів напруження, вегетативна реактивність – гіперсимпатикотонічна. Кліно-ортопроба: тип реакції – астеносимпатичний. Фонокардіограма: амплітуда 1 та 2 тонів серця у межах норми. Шуми не зафіксовані. УЗД серця вихідне: співвідношення порожнин серця у нормі. Клапанний апарат без особливостей. Скоротлива здатність міокарда у нормі. Трансмітральний кровоплин у нормі. Мітральна регургітація відсутня (кінцевий діастолічний об'єм – 86,4 мл). Проба з фуросемідом: вранці натщесерце дитині внутрішньом'язово введено 25 мг фуросеміду. Час від ін'єкції до акту сечовиділення: 36 хвилин; об'єм сечі: 300 мл. УЗД серця після акту сечовиділення: візуалізується пролабування обох стулок МК на 4,2 мм (1 ступінь). Мітральна регургітація відсутня (кінцевий діастолічний об'єм – 50,2 мл). Заключення: проба позитивна. Приклад 2 Дитина Василина Ш., 10 років, знаходилась на стаціонарному лікуванні у відділенні ревмокардіології дитячої клінічної лікарні № 6 з 31.05 по 13.06.2000 р. Історія хвороби № 1191. Скарги на біль у ділянці серця, головний біль, головокружіння, втомлюваність, порушення засинання, зниження АТ. З періоду новонародженості рецидивуючі сінехії піхви. Об'єктивно: астенічної конституції, довжина тіла – 1,4 м, вага - 30 кг. Лейкоподібна деформація грудної клітини. AT – 80/60 мм рт.ст., ЧСС - 82 на одну хвилину. Межі відносної та абсолютної тупості серця відповідають нормі. Тони серця гучні, ритмічні, шуми не вислуховуються. Електрокардіограма: помірна синусова тахіаритмія. Нормальне положення електричної осі серця. Парціальний синдром WPW. Кардіоінтервалографія: вегетативний гомеостаз - амфотонія, шлях реалізації - нервовий, стан адаптаційно-пристосувальних механізмів - знижені, вегетативна реактивність - гіперсимпатикотонічна. Кліно-ортопроба: тип реакції – симпатикоастенічний. Фонокардіограма: амплітуда 1 та 2 тонів серця у межах норми. Шуми не зафіксовані. УЗД серця вихідне: співвідношення порожнин серця у нормі. Клапанний апарат без особливостей. Скоротлива здатність міокарда у нормі. Трансмітральний кровоплин у нормі. Мітральна регургітація відсутня (кінцевий діастолічний об'єм – 92,1 мл). Проба з фуросемідом: вранці натщесерце дитині внутрішньом'язово введено 15 мг фуросеміду. Час від ін'єкції до акту сечовиділення: 20 хвилин; об'єм сечі: 300 мл. УЗД серця після акту сечовиділення: візуалізується пролабування задньої стулки МК на 3,6 мм (1 ступінь). Мітральна регургітація відсутня (кінцевий діастолічний об'єм – 46,6 мл). Заключення: проба позитивна. За способом, що пропонується, обстежено 60 дітей. Серед них у 38 (63,3%) при аускультації вислуховувався систолічний шум, а у 22 (36,7%) 2 38796 шуми не вислуховувались. У 30 дітей (50%) при вихідному УЗД серця був діагностований первинний ПМК (1 група). У останніх 30 дітей (50%) змін МК не виявлено (2 група). Серед дітей 1 групи проведення УЗД серця з використанням проби з фуросемідом виявило збільшення ступеню ПМК у 27 дітей (90%). Серед дітей 2 групи за допомогою способу за винаходом у 25 дітей (83,3%) був діагностований первинний ПМК. Проведення УЗД серця за способом, що пропонується, дозволяє виявити приховане пролабування стулки (або стулок) МК у дітей, які мають певні фенотипічні особливості або скарги, характерні для первинного ПМК, але УЗД серця не підтверджує цей діагноз. Візуалізація пролабування стулки (або стулок) МК після проведення проби з фуросемідом стає можливою завдяки тому, що виділення сечі (у середньому 280+20 мл) призводить до зниження кінцевого діастолічного об'єму ЛШ. Це викликає зменшення натяжіння хорд ЛШ та сприяє більшому прояву диспропорції між площею клапанного апарату та лівим атріовентрикулярним колом, яка існує у більшості дітей з первинним ПМК. Спосіб діагностики первинного ПМК у дітей був апробований на базі дитячої клінічної лікарні № 6, у ревматокардіологічному відділенні, що дозволяє пропонувати його для широкого використовування. До групи дітей, яким рекомендовано проводити УЗД серця з використовуванням проби з фуросемідом повинні належати діти, які мають ознаки "малих мезенхімальних стігм", що обумовлюють фенотипічні особливості дітей з первинним ПМК (астенічну конституцію, відносне подовження верхніх кінцівок та пальців, деформацію грудної клітини, сколіоз, гіпермобільність суглобів, готичне піднебіння) у поєднанні з характерними для них скаргами (біль у ділянці серця, серцебиття, головний біль, задишка, запаморочення, "панічні атаки"), навіть при відсутності при аускультації систолічного шум у. Джерела інформації 1. Клиническое значение проблемы пролапса митрального клапана у детей / Н.А. Белоконь, Ю.М. Белозеров, Г.Г. Осокина и др. // Педиатрия. № 2. - С. 71-76. 2. Пролапс мітрального клапана у дітей / В.М. Сидельников, А.Я. Кузьменко, О.П. Волосо вець, С.П. Кривопустов // ПАГ. - 1994. - № 4. С. 3-5. 3. Ohara N., Mikajima Т., Takagi J., Kato H. Mitral valve prolapse in childhood: the insidense and clinical presentations in different age group. // Acta Paediatrica Japonica, 1991, v. 33, № 4, p. 467-475. 4. Ulgen MS; Biyik I; Karadede A; Temamogullari AV et al. Relation between QT dispersion and ventricular arrhythmias in uncomplicated isolated mitral valve prolapse // Jpn Circ J, 50, 929-33, 1999, Dec. 5. Клинико-диагностические особенности идиопатического пролабирования трикуспидального и митрального клапанов сердца у детей / О.А. Змитрович, Л.М. Беляева // Здравоохранение Беларуси. - 1999. - № 4. - С. 7-10. 6. Kyndt F. Schott JJ. Trochu JN. Baranger F.et al. Mapping of X-linked myxomatous valvular dystrophy to chromosome Xq28 // American Journal of Human Genetics, 62(3), 627-32, 1998, Mar. 7. Duren D.R., Becker A.E., Dunning A.L. Long tern follow-up of idiopatic Mitral valve prolapse in 300 patients: a prospectiv study // J Am Cool Cardiol, 1998; 11, 42-47. 8. Отрыв хорд митрального клапана / Н.И. Виноградов, А.П. Павленко, Е.В. Антонова, А.В. Лисогор // Клиническая медицина. - 1995. - № 5. С. 63-65. 9. Пролапс митрального клапана (диагностика, клиника и тактика лечения) / В.А. Боров, Н.А. Шлыкова, И.В. Давыдова, В.И. Зайцева // Клиническая медицина. - 1996. - Т. 74. - № 6. С. 14-17. 10. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М., 1993. 11. Эхокардиографическая оценка состояния митрального аппарата и осложнения пролабирования митрального клапана / Г.И. Сторожаков, Г.С. Верещагина // Терапевтический архив. - 1998. - Т. 70. - № 4. - С. 27-32. 12. Авторське свідоцтво SV 1648352А1 МКВ: А61B5/02, 15.05.91., бюл. № 18. Способ диагностики пролапса митрального клапана / В.А. Бобров, И.А. Фролов. 13. Авторське свідоцтво SV 1777822 МКВ: А61B5/02, 30.11.92., бюл. № 44. Способ диагностики пролапса митрального клапана / В.А. Бобров, Е.И. Митченко. _________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3