Спосіб прегравідарної підготовки жінок зі звичним невиношуванням вагітності при гіпергомоцистеїнемії

Спосіб прегравідарної підготовки жінок зі звичним невиношуванням вагітності при гіпергомоцистеїнемії, що передбачає введення препарату нейровітан (комплекс вітамінів групи В) по 1 таблетці 3 рази на добу, фолієвої кислоти по 4мг на добу, а також ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) по 75мг на добу протягом одного місяця до бажаної вагітності. (19) (21) u200810471 (22) 18.08.2008 (24) 26.01.2009 (46) 26.01.2009, Бюл.№ 2, 2009 р. (72) ЧЕЧУГА СЕРГІЙ БРОНІСЛАВОВИЧ, UA, ЖУК СВІТЛАН А ІВАНІВНА, U A (73) ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ.М.І.ПИРОГОВА, UA 3 38935 ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) по 75мг на добу на протязі одного місяця до бажаної вагітності. Враховуючи патогенетичну спрямованість дії терапевтичної схеми на різні ланки системи гемостазу, пропонується новий підхід щодо прегравідарної підготовки жінок зі звичним невиношування вагітності, яке пов'язане з тромбофілічними порушеннями. Обґрунтуванням для застосування комплексної схеми прегравідарної підготовки жінок зі звичним невиношуванням вагітності сприяли дані про значення гіпергомоцистеінемії в патогенезі мікроциркуляторних та тромботичних ускладнень, які призводять до репродуктивних втрат [Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у беременных с потерями плода в анамнезе //Акушерство и гинекология. №1. -1999. -С.12-16]. Гомоцистеін - це амінокислота, яка містить у своєму складі сульфгідрильну групу, що є продуктом метаболізму (деметиляції) харчового метіоніну. В плазмі крові він знаходиться в 4 формах: приблизно 1% циркулює у вигляді вільного тіолу, 70-80% зв'язано дисульфідними містками з білками плазми (альбуміном), 20-30% комбінуються один з одним, утворюючи змішаний дисульфід. Гомоцистеін метаболізується шляхом реметиляції та транссульфурації. Процес метаболізма відбувається з участю фолієвої кислоти та вітамінів групи В. Гіпергомоцистеінемію можуть викликати різні фактори, до яких відносяться генетичні аномалії, харчовий дефіцит фолатів та вітамінів групи В, а також різноманітні захворювання та ліки, які викликають зниження концентрації фолатів в плазмі крові, що призводить до набутої форми гіпергомоцистеінемії. Згідно останніх даних невиношування вагітності може ініціюватися високим рівнем гомоцистеіну в плазмі крові, який має прямий токсичний вплив на стінку судин, викликає посилення перекисного окислення ліпідів, збільшує кількість вільних радикалів, стимулює проліферацію гладком'язових клітин, активацію тромбоцитів, збільшення синтезу тромбоксану А2, пригнічення фібринолізу, що призводить до розвитку гіперкоагуляції з подальшим мікротромбоутворенням та порушенням мікроциркуляції. В результаті, на тлі патології спіральних артерій, виникають зміни матково-плацентарного кровообігу, що призводить до порушення плацентації та фетоплацентарного кровообігу, що являється причиною репродуктивних втрат: невиношування вагітності в результаті дефектів імплантації зародка. Використання в комплексній схемі прегравідарної підготовки жінок зі звичним невиношуванням вагітності фолієвої кислоти та препарату нейровітан, як комплексу вітамінів групи В (В1 - 25мг, В2 2,5мг, В6 - 40мг, В12 - 0,25мг в одній таблетці), сприяє профілактиці виникнення набутої форми гіпергомоцистеінемії та, в подальшому, генералізованої мікроангіопатії, розвиток якої пов'язаний з недостатністю вказаних речовин. Аспірин в дозі 75мг активізує синтез ендотелієм судин простацикліну, який являється активним природнім дезагрегантом тромбоцитів. Окрім цього, аспірин є си 4 льним індуктором інтерлейкіну 3, активним фактором росту тро фобласту. В цілому, фармакологічні ефекти представленої схеми оцінюються як антитромботичні, профібрінолітичні, антикоагулянтні, вазопротекторні, в зв'язку з чим представлена схема може бути використана для прегравідарної підготовки жінок з репродуктивною недостатністю при гіпергомоцистеінемії. В останніх роботах є повідомлення про використання фолієвої кислоти для прегравідарної підготовки у жінок з метою профілактики вроджених вад розвитку нервової системи у плода [Фетисова И.Н., Добролюбов A.C. и сооавт. Полиморфизм генов фолатного обмена и болезни человека //Вестник новых медицинских технологий. - 2007. -Т.Х. -№1; Григорян О.Р., Гродницкая Е.Э. Роль фолиевой кислоты в профилактике врожденных пороков развития у потомства //Акушерство и гинекология. -2005. -№5. -С.45-48], у жінок з залізодефіцитною анемією [Лаптева А.Д. Планирование беременности и совершенствование прегравидарной подготовки у женщин с железодефицитной анемией //Автореф. канд. мед. наук. -Вологоград. -2008]. Також існують публікації про використання фолієвої кислоти та вітамінів групи В у складі полівітаміномінеральних комплексів для прегравідарної підготовки жінок з інфекціями, що передаються статевим шляхом з метою профілактики невиношування вагітності [В.М.Сидельникова и соавторы. Актуальные проблемы невынашивания беременности: цикл клинических лекций. М., 2001; Вовк И.Б. Борисюк О.Ю. Прегравидарная подготовка женщин с заболеваниями, обусловленными инфекциями, передающимися половым путем //Репродуктивное здоровье женщины. -№2 (31). -2007. -С.123-125; Рудакова Е.Б., Пилипенко М.А., Бурова О.М. Роль витаминно-минеральных комплексов в профилактике осложнений беременности //Лечащий врач. №5. -2008. -С.23-25]. В окремих стаття х з устрічаються вказівки на використання фолієвої кислоти та вітамінів групи В для прегравідарної підготовки жінок для профілактики завмерлої вагітності та почавшогося викидня з метою нормалізації імунологічних та гормональних процесів [Джобова Э.М., Доброхотова Ю.Э.. Очан Т.Б. Роль гипергомоцистеинемии в генезе неразвивающейся беременности и начавшегося выкидыша. //РМЖ. -Т.13. -№13. 2005. -С.1110-1113; Плужникові Т.А. Опыт применения фолацина у женщин с репродуктивними потерями и гипергомоцистеинемии. //Проблемы репродукции. -№4. -2007. -С.12-14]. В роботах останніх років не знайдено повідомлень про застосування препаратів фолієвої кислоти, вітамінів групи В та аспірину у складі комплексної схеми прегравідарної підготовки жінок зі звичним невиношуванням при гіпергомоцистеінемії. Використання тільки фолієвої кислоти та вітамінів групи В лише попереджують розвиток набутої форми гіпергомоцистеінемії, в метаболізмі якого вони приймають безпосередню участь, але ці препарати не покращують існуючі мікроциркуляторні та тромботичні порушення системи гемостазу у цієї групи жінок. Саме аспірин в представленій схемі прегравідарної підготовки, за рахунок своїх дезагрегант 5 38935 них властивостей, дозволяє нормалізувати мікроциркуляцію та попередити мікротромбоутворення при гіпергомоцистеінемії, що значно покращує процеси імплантації та подальший розвиток зародка та профілактує репродуктивні втрати. Спосіб здійснюється таким чином. На протязі одного місяця до бажаної вагітності у жінок зі звичним невиношуванням при гіпергомоцистеінемії призначається нейровітан (комплекс вітамінів групи В) по 1 таблетці 3 рази на добу, фолієва кислота по 4мг на добу, а також аспірин по 75мг на добу. Клінічний приклад. Пацієнтка Ф. В анамнезі 2 самовільних викидня в терміні 8-9 тижнів та 10-11 тижнів вагітності в 2002 та 2003 роках, завмерла вагітність в терміні 7-8 тижнів в 2005 році. Повністю клініко-лабораторно обстежена з визначенням маркерів тромбофілії - ПДФ, РКМФ, вовчаків антикоагулянт, антифосфоліпідні антитіла, гомоцистеін, мутація гену MTHFR. Гемостазіологічні дослідження включали рівень агрегації тромбоцитів, показники коагулограми. Проведено гормональне обстеження та обстеження на носійство інфекції. Діагностовано високий рівень гомоцистеіїна в плазмі жінки - 28,1мкмоль/л, підвищення рівня маркерів тромбофілій. Пацієнтці призначена схема прегравідарної підготовки на протязі одного місяця до бажаної вагітності: нейровітан (комплекс вітамінів Комп’ютерна в ерстка Л.Литв иненко 6 групи В) по 1 таблетці 3 рази на добу, фолієва кислота по 4мг на добу, а також аспірин по 75мг на добу. На протязі всієї послідуючої вагітності проводилося вивчення маркерів тромбофілії та показників гемостазіограми в динаміці. З метою оцінки розвитку плоду проводилося УЗД з визначенням біофізичного профілю, КТГ, доплерометричне обстеження матково-плацентарного та плодового кровотоку в динаміці. Вагітність завершилася терміновими пологами шляхом кесарського розтину з народженням здорової дитини. Спосіб прегравідарної підготовки жінок зі звичним невиношуванням вагітності при гіпергомоцистеінемії апробовано на 113 пацієнтках. Запропонований спосіб виявився ефективним в 93% випадків. Застосування вказаних препаратів комплексно є безпечним, побічних дій не спостерігалося. Таким чином, даний спосіб прегравідарної підготовки жінок зі звичним невиношуванням вагітності при гіпергомоцистеінемії сприяє зменшенню репродуктивних втрат шля хом профілактики генералізованої мікроангіопатії та тромбофіліії, що призводять до переривання вагітності. Методика проста, загальнодоступна, безпечна, ефективна і може знайти широке застосування в практичному акушерстві. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601