Спосіб прогнозування ефективності відновлення синусового ритму у хворих з персистувальною формою тріпотіння передсердь

Спосіб прогнозування ефективності відновлення синусового ритму у хворих з пароксизмами 3 40306 єстрація ЧСЕГ проводилась з проксимальних каналів електрода. Під ЕКГ-контролем електрокардіостимуляція лівого передсердя починалась з частоти вище передсердного ритму на 25-35%, імпульсом амплітудою 15мА і тривалістю 10мс, тривалістю стимуляції 2-3с і, при стабільному нав’язуванні ритму на передсердя, збільшувалась частота стимуляції на 10% до відновлення синусового ритму або трансформації його у фібриляцію. При неможливості досягнення стабільного нав'язування ритму збільшувалась покроково амплітуда імпульсу на 0,5мА і стимуляція проводилась повторно. Перед проведенням протоколу стимуляції оцінювали амплітуду зубця А на ЧСЕГ. 4 Виконання способу проводилося у 252 хворих. Протоколи стимуляції з амплітудою зубця А більше 1мВ ми не аналізували, у зв'язку з високою ефективністю методу при відновленні синусового ритму. Результати представлені у таблиці. На підставі виконаних досліджень можно відмітити, що при амплітуді зубця А на ЧСЕГ менше 0,5мВ неефективність стимуляції спостерігається більше ніж у 63,6% випадків, що вірогідно пов'язано з структурно-морфологічним та електрофізіологічним ремоделюванням міокарду передсердь на тлі важких та тривалих кардіологічних захворювань [5-9]. Таблиця Амплітуда зубця А, мВ Кількість хворих 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 12 10 11 25 25 38 28 36 67 Таким чином, у хворих з пароксизмами ТП і амплітудою зубця А на ЧСЕГ менше 0,5мВ прогнозується низька імовірність відновлення синусового ритму і ЧСЕКС може бути використана більше для трансформації ТП з високою частотою проведення на шлуночки у ФП. Конкретні приклади виконання способу: Приклад 1 Хвора Т., 75 років, госпіталізована з діагнозом: Гіпертонічна хвороба ІІст. ІХС. Кардіосклероз атеросклеротичний. Персистувальна форма тріпотіння передсердь (вперше виниклий пароксизм до 3 діб). СН ІІА ст. ЕКГ- тріпотіння передсердь з частотою скорочень передсердь 240мс та коефіцієнтом проведення на шлуночки 2:1, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Враховуючи вперше виниклий пароксизм ТП, хворій проведена стимуляція з метою відновлення синусового ритму. Під контролем ЧСЕГ черезстравохідний електрод встановлений в точці максимальної амплітуди передсердних зубців А, амплітуда котрих - 0,2мВ. На ці канали електрода підключено електрокардіостимулятор. Ефективність навязування штучного водія ритму контролювали по зміні кратності проведення на шлуночки по поверхневій ЕКГ. Нав’язування на передсердя було ефективним. Після виконаної стимуляції ТП переведено в ТП з більшою частотою передсердних скорочень - 200мс, завдяки чому відбулось уповільнення частоти шлуночкових скорочень до 60-90 скорочень на хвилину. Не зважаючи на повторні стимуляції синусовий ритм відновити не вдалося. Виписана з постійною формою ФП-ТП. Частота неефективних стимуляцій абс. % 12 100 8 80 7 63,6 10 40 9 36 6 15,8 6 21,4 10 27,8 14 20,9 Приклад 2 Хворий Л., 61 рік. Діагноз: Гіпертонічна хвороба ІІст. ІХС. Кардіосклероз атеросклеротичний. Персистувальна форма тріпотіння передсердь (вперше виниклий пароксизм 35 діб). СН ІІА ст. ЕКГ - тріпотіння передсердь І типу з частотою скорочень передсердь 260мс, коефіцієнтом проведення на шлуночки 2:1. Амплітуда зубця А на ЧСЕГ - 0,4мВ. Виконаний протокол стимуляції, в результаті якого вдалось трансформувати ТП в ФП. Але протягом 12 годин у хворого відновилось ТП. Враховуючи тривалий анамнез гіпертонічної хвороби, високі цифри артеріального тиску, а також серцеву недостатність - виписаний з постійною формою ТП. Приклад 3 Хвора Б., 60 років. Діагноз: Хронічна ревматична хвороба серця, активність Іст. Мітральна вада серця з перевагою стенозу. Міокардитичний кардіосклероз. Персистувальна форма фібриляціїтріпотіння передсердь. СН ІІА ст. Ревматизмом хворіє з дитинства. Анамнез аритмії складає 15 років, частота пароксизмів 1 раз на місяць. ЕКГ - тріпотіння передсердь І типу з частотою скорочень передсердь 200мс, коефіцієнтом проведення на шлуночки 4:1. Амплітуда зубця А на ЧСЕГ - 0,4мВ. Виконаний протокол стимуляції, в результаті якого вдалось трансформувати ТП в ФП. В подальшому на ЕКГ у хворої спостерігалось збереження ФП-ТП. Враховуючи основне захворювання, наявнісь набутої вади серця, серцеву недостатність хворій ритм не відновлювався і вона виписана з постійною формою ФП-ТП. 5 40306 Приклад 4 Хворий Е., 68 років. Діагноз: ІХС. Стенокардія напруги ІІф.к. Аорто-коронарне шунтування 2004р. Кардіосклероз атеросклеротичний. Атріовентрикулярна блокада Нет. Персистувальна форма тріпотіння передсердь. СН Іст. З анамнезу відомо, що 2 роки назад хворий лікувався в кардіохірургічній клініці з приводу минучої повної АВ блокади ІІІст. та синкопальних станів. Після проведеного обстеження виконана коронароангіографія, після чого проведене аортокоронарне шунтування. В післяопераційному періоді виникло ТП. В подальшому, хворий тривало лікувався з приводу важкої серцевої недостатності. Протягом останнього року стан хворого стабільний, серцева недостатність Іст. Пароксизми ТП 1 раз на 3 місяці, тривалістю до 2 тижнів, купуються спонтанно. Артеріальний тиск з тенденцією до низького. За даним холтерівського моніторування відмічається схильність до брадікардії з частими пароксизмами ТП. На ЕКГ - синусова брадікардія з ЧСС 45-50 скорочень за хвилину, АВ блокада Іст., минуча блокада лівої ніжки пучка Гіса. Протокол ЧСЕКС. ЕКГ - тріпотіння передсердь І типу з частотою скорочень передсердь 320мс, коефіцієнтом проведення на шлуночки 3:1. Амплітуда зубця А на ЧСЕГ - 0,3мВ. Виконана стимуляція, в результаті якої вдалось трансформувати ТП в ФП. Але протягом 12 годин у хворого відновилось ТП. Враховуючи анамнез хвороби, а також задовільну переносимість порушення ритму хворому збережене ТП. Таким чином, у порівнянні з прототипом, пропонований спосіб дозволяє прогнозувати ефективність відновлення синусового ритму у хворих з пароксизмами тріпотіння передсердь. Література: 1. Зинченко Ю.В., Бидяк А.И, Рей Е.С. и др. Какие режимы стимуляции наиболее эффективны Комп’ютерна верстка М. Ломалова 6 при восстановлении синусового ритма у больных с трепетанием предсердий? //Укр. кардіол. журнал. 2007. - №2. - С.64-69. 2. Зінченко Ю.В. Спосіб відновлення синусового ритму у хворих з пароксизмами тріпотіння передсердь І типу. Патент України №37566 від 25.11.2008. 3. Зубрин Ю.В. Зависимость между параметрами частой чреспищеводной электростимуляции предсердий при купировании трепетания и электрофизиологическими характеристиками миокарда // Кардиология. - 1989. - №7. - С.46-49. 4. Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А. и др. Клиническая оценка использования чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа // Российский кардиол. журнал. - №3. 2008. - С. 12-17. 5. Bollmann A. Quantification of electrical remodeling in human atrial fibrillation // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47 - P. 207-209. 6. Thijssen V., Ausma J., Lin G. et al. Structural changes of atrial myocardium during chronic atrial fibrillation // Cardiovasc. Path. - 2000. - Vol. 9. - P. 1728. 7. Yamada H., Kim Y.J., Tabata Т. et al. Correlation of Left Atrial Mechanical and Electrical Remodeling Following Short Duration Atrial Fibrillation. // Supplement to Jomal of the American College of Cardiology. - March 6, 2002. - Vol. 39, Issue 5. Suppl. A. 8. Kusumoto W., Raitt M. Atrial Electrical Remodeling Following Cardioversion of Atrial Fibrillation in Humans. // ACC 2001 50th Annual Scientific Session March 18-20. - 2001. - Orlando, Florida Vol. - 37, N2, Suppl.A, - P. 1A-648A. 9. Waldo A.L. Atrial flutter: from mechanism to treatment. Armonk, N.Y.: Future Publishing Company, 2001. - P.64. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601