Спосіб хірургічного лікування нориць дванадцятипалої кишки

Спосіб хірургічного лікування нориць дванадцятипалої кишки, який включає ушивання нориці та укріплення лінії швів пасмом великого сальника, який відрізняється тим, що норицю обтурують проленовою сіткою, яку при необхідності використовують як додатковий протектор для швів. (19) (21) u200901110 (22) 12.02.2009 (24) 10.06.2009 (46) 10.06.2009, Бюл.№ 11, 2009 р. (72) БРЕК ОРЕСТ ПЕТРОВИЧ, ШЕВЧЕНКО РОСТИСЛАВ СТАНІСЛАВОВИЧ, БРЕК ОСТАП ОРЕСТОВИЧ 3 41894 4 практике общего хирурга: Монография. - Издание ції м'який, помірно хворобливий у епігастрії й у 2-е, перераб. и доп. - М.: Издатель Макеев, 2001. правому підребер'ї. Позитивні симптоми Мейо107 с]. Робсона, Кера, Ортнера, Мерфі. Симптом ЩєткінаДаний спосіб хірургічного лікування нориць Блюмберга негативний. Перистальтика вислухудванадцятипалої кишки є найбільш близьким до ється, гази відходять. Діурез знижений, близько того, що заявляється, за технічною суттю та ре600мл за добу. зультатом, який може бути досягнутим, тому його У клінічному аналізі крові відзначалося підвиобрано за прототип. щення лейкоцитозу до 16,9 х 109/л зі зсувом форВ основу корисної моделі покладено задачу мули вліво: паличкоядерні 14%, сегментоядерні розширення арсеналу способів хірургічного ліку80%, лімфоцити 4% вання нориць дванадцятипалої кишки. У клінічному аналізі сечі - без особливостей. Задачу, яку покладено в основу корисної моАмілаза крові - 51,4од. делі, вирішують тим, що у відомому способі хірурНа оглядовій рентгеноскопії органів черевної гічного лікування нориць дванадцятипалої кишки, порожнини і грудної клітини патології не виявлені. який включає ушивання нориці та укріплення лінії Хворому поставлений попередній діагноз: Госшвів пасмом великого сальника, згідно з корисною трий холецистопанкреатит. моделлю, норицю обтурують проленовою сіткою, Хворому була призначена і проводилася іфуяку при необхідності використовують додатковим зійна дезінтоксикаційна, спазмолітична, антипанкпротектором для швів. реатична і протизапальна терапія. На тлі проведеТехнічний ефект корисної моделі, а саме ефеної терапії зменшилися диспептичні явища і ктивне лікування недостатності культі дванадцябольовий синдром. типалої кишки, обумовлений досягненням надійХворому виконане УЗД і ФГДС. ності швів та надійної герметичності нориці. При УЗД: у черевній порожнині вільна рідина, Проленова сітка запобігає прорізанню швів, викопечінка +3см, край закруглений, паренхіма підвинуючи роль протектора. Обтурація нориці скорочує щеної щільності. Холедох - 4мм, вена Порте попадання дуоденального вмісту на раневу повер11мм. Жовчний міхур спалий. Підшлункова залоза хню, що створює умови для загоєння нориці. В не візуалізується через гіперпневматоз кишечнику. наступному місто фіксації сітки проростає та заміНирки - без особливостей. Висновок: Дифузійні щується з'єднувальною тканиною зміни печінки. Випіт у черевній порожнині. Спосіб виконують наступним чином: ФГДС: Стравохід і кардія без патології. У шлуУсередину дуоденальної нориці, відповідно її нку велика кількість застійної рідини і слизи. У діаметру, туго обтурують проленову сітку, скручедванадцятипалій кишці на передньоверхній стінці ну у виді конуса, широка основа якого виступає виразковий дефект 1,5-2см у діаметрі, покритий назовні (на 1-1,5см.) серози дванадцятипалої кишфібрином і гематином. У шлунок ісуфліровано ки. Основу конуса розсікають для утворення пелю2000мл повітря. Висновок: виразка дванадцятипасток та укладають їх по всій окружності нориці. лої кишки. Виконують ушивання нориці і фіксацію пелюсток Рентгеноскопія черевної порожнини: під обома проленового конуса шляхом накладення 2-3 швів куполами діафрагми визначається вільний газ. із захопленням серозно-м'язового шару. При можУ хворого діагностована проривна виразка ливості під нитки протягають пасмо сальника і шви дванадцятипалої кишки, запропоноване оперативзав'язують. не лікування. Якщо немає можливості підвести до швів саОперація: Лапаротомія, висічення й ушивання льник, зав'язують шви на нориці. Для зміцнення перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. лінії швів з проленової сітки вирізують латку, що Санація і дренування черевної порожнини з 2-х накриває лінію швів, і фіксують її додатково по точок рукавично-трубковими дренажами. окружності окремими вузловими швами. Операційна знахідка: у черевній порожнині до В дванадцятипалу кишку заводять дуоденаль500 мл шлункового вмісту з домішкою жовчі і фібний зонд для декомпресії і накладають живильну рину, в основному по правому фланзі. Петлі тонкоентеростому. До місця ушивання нориці підводять го кишечнику практично не змінені, сероза гладка, трубковий дренаж для активної аспірації. блискуча, перистальтика задовільна. У правому Ефективність способу ілюструє наступний підребер'ї визначається щільний інфільтрат, який приклад його клінічного використання: складається з гепатодуоденальної зв'язки, правої Приклад 1. Хворий Б., 39 років, надійшов в урчастки печінки, дванадцятипалої кишки і пасма гентному порядку через 3 доби від моменту захвовеликого сальника. Інфільтрат роз'єднаний. У зарювання зі скаргами на болі у верхніх відділах жицибулинній області дванадцятипалої кишки на вота, у правому підребер'ї, нудоту, блювоту, передній верхній стінці визначається виразковий загальну слабкість. З анамнезу відомо, що болі у субстрат 3,5x3,5см з перфоративним отвором до верхніх відділах живота турбують хворого на про2,5см у діаметрі. Виконано мобілізацію дванадцятязі останніх 5 років, однак хворий раніше не обтипалої кишки за Кохером, висічення калезних стежився і не лікувався. країв виразкового дефекту й ушивання його 2-х При надходженні стан хворого середньої тяжрядними капроновими швами. Черевна порожнина кості. Артеріальний тиск 150/80мм рт.ст., пульс 78 промита 2 літрами фурациліну і 400мл декасана, у хв., частота дихальних рухів - 18 у хв., t-36,6°С. осушена, дренована по правому фланзі рукавичПри об'єктивному огляді: язик вологий, обклано-трубковими дренажами. дений сірим нальотом. Живіт помірно здутий, симетрично бере участь в акті дихання, при пальпа 5 41894 6 Післяопераційний діагноз: Проривна виразка 1200мл, наростало виснаження хворого, у зв'язку з зацибулинного відділу дванадцятипалої кишки. чим почата спроба формування зовнішньої дуодеДуфузний серозно-фібринозний перитоніт. нальної нориці. Післяопераційний період протікав відносно заВиконано операцію: Релапаротомія. Формудовільно. На тлі проведеної інфузійновання зовнішньої дуоденальної нориці на трубкодезінтоксикаційної терапії, протизапальної терапії вому дренажі з тампонадою місця неспроможності стан хворого поліпшувався і на 4 добу після опепасмом великого сальника. Накладення живильної рації хворий переведений у загальну палату. Хвоілеостоми, санація, дренування верхнього поверху рому дозволений ентеральний прийом рідкої їжі, черевної порожнини. Післяопераційний період активізований. На 7 добу після операції стан хвопротікав важко, що було обумовлено явищами рого трохи погіршився. Вечорами відзначалося ендогенної інтоксикації, водно-електролітними і підвищення температури до 38,5°С. З'явилася забілковими порушеннями, пневмонією. дишка, помірні болі в правому підребер'ї. ДиспепУ післяопераційному періоді зберігалися втратичні явища не турбували, фізіологічні оправлення ти з нориці дванадцятипалої кишки - до 500 мл по були в нормі. У хворого запідозрена госпітальна дуоденостомі і 300-400 мл по активному дренажу з пневмонія, в зв'язку з чим хворому повторно викоправого підребер'я. Продовжувалося виснаження нана рентгенографія грудної клітини і викликаний хворого. на консультацію терапевт. Виставлено діагноз: Був зібраний консиліум, який прийняв рішення Госпітальна 2-х стороння нижньочасточкова пневпро повторне оперативне лікування. монія. Лівосторонній ексудативний плеврит. Операція: Релапаротомія. Ушивання неспроЗ огляду на тяжкість стану, хворий повторно можності швів дванадцятипалої кишки на протекпереведений у реанімаційне відділення. Зроблено торах з використанням проленової сітки. Декомппункцію лівої плевральної порожнини - вилучено ресійна назогастральна інтубація дванадцятипалої до 600мл гнійного ексудату. кишки. Санація, дренування верхнього поверху Хворому продовжувалася інтенсивна протизачеревної порожнини з 2-х точок. пальна терапія. При контрольній рентгеноскопії Виконана релапаротомія. У правому підребер'ї грудної клітини і черевної порожнини відзначений невелика кількість серозного випоту з домішкою рівень рідини, що зберігається, у лівій плевральній дуоденального вмісту. Ревізія верхнього поверху порожнині, підтягнутий купол діафрагми ліворуч. У черевної порожнини. У лівому і правому піддіафчеревній порожнині відзначений рівень рідини під рагмальних просторах без особливостей, випоту правим куполом діафрагми і два рівня рідини в немає, вилучений наліт фібрину. Ревізія місця нетонкій кишці до 5см у діаметрі. спроможності. Відзначається деяке звуження місУ хворого запідозрена наявність піддіафрагця неспроможності - 0,7-0,8см у діаметрі. Виконамальних абсцесів, реактивний плеврит ліворуч. но тампонування дуоденальної нориці Хворому запропоновано оперативне лікування. проленовою сіткою у виді тупого конуса з пелюстОперація: Релапаротомія, розкриття і дренуками, через який зроблено ушивання дуоденальвання абсцесів правого і лівого піддіафрагмальноної нориці вузловими капроновими швами. Без го простору. Ушивання неспроможності швів дваобрізання лігатури до місця ушивання нориці піднадцятипалої кишки за Островським. ведене пасмо сальника, яке додатково підшито і Трансназальна інтубація тонкого кишечнику. Сафіксовано. У дванадцятипалу кишку практично до нація і дренування черевної порожнини з 3-х точок зв'язки Трейца заведений дуоденальний зонд із рукавично-трубковими дренажами. метою активної аспірації. Операційна знахідка: В області ушивання виУ післяопераційному періоді на протязі 4 діб разкового дефекту є неспроможність швів дванапо активному дренажу з правого підребер'я віддцятипалої кишки до 1,5см у діаметрі, з яких у чезначалося незначне (50-70мл) виділення, більше ревну порожнину надходить дуоденальний вміст. гнійного характеру з домішкою жовчі. У ранньому післяопераційному періоді хвороНа 5 добу після операції по дренажах з черевму продовжувалася інтенсивна консервативна ної порожнини виділень практично не було. терапія з переливанням еритроцитарної маси, На 8 добу після операції вилучений зонд із плазми, білкових препаратів, могутня протизападванадцятипалої кишки і хворому дозволений енльна терапія (Тієнам до 4г на добу). Проводилася теральний прийом рідини. На 10 добу після опеактивна аспірація кишкового вмісту по назогастрарації хворий переведений у загальну палату. При льному зонду, однак, незважаючи на проведену контрольній рентгенографії грудної клітини COR терапію, на 3 добу після повторної операції з дреet. Pulmonum, у межах вікових змін. нажу правого підребер'я почав надходити дуодеПри повторній ФГДС через 1 місяць від моменальний вміст, інтенсивність якого наростала. На 4 нту виписки в області оперативного втручання на добу після повторної релапаротомії загальний дванадцятипалій кишці є лінійний рубець. Скарг обсяг втрат з дуоденальної нориці склав 1000хворий не пред'являв. Комп’ютерна верстка М. Мацело Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601