Спосіб хірургічного лікування гастрошизису

Спосіб хірургічного лікування гастрошизису, що включає оперативне втручання, який відрізняється тим, що у перші хвилини життя новонародженого проводять пластику дефекту місцевими тканинами із формуванням вентральної грижі ще до початку розвитку порушень мікроциркуляції в стінці евагінованих кишок та судинах брижі для уникнення значної вісцеро-абдомінальної диспропорції, яка призводить до розвитку некротичного ентероколіту та дихальної недостатності. (19) (21) u200911163 (22) 03.11.2009 (24) 25.02.2010 (46) 25.02.2010, Бюл.№ 4, 2010 р. (72) СЛЄПОВ ОЛЕКСІЙ КОСТЯНТИНОВИЧ, СОРОКА ВАСИЛЬ ПЕТРОВИЧ, БЕНЗАР ІРИНА МИКОЛАЇВНА, ДЖАМ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ, ПОНОМАРЕНКО ОЛЕКСІЙ ПЕТРОВИЧ (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ" 3 I етап: проведення ультразвукового скринінгу у вагітних за місцем проживання з 10-14 тижні вагітності (візуалізація комірцевого простіру, носової кістки) до 18-22 тижні (усі маркери УЗД). При підозрі на природжену ваду розвитку плода скерування вагітної в спеціалізовану клініку (в межах одного лікувального закладу). II етап: підтвердження вади (вад) розвитку плода при УЗД, а за необхідності використання інвазивних методів діагностики (амніоцентез, кордоцентез із хромосомним аналізом плода, амніоскопія, ембріоскопія, тощо). Консиліумом (медичний генетик, акушер-гінеколог, дитячий хірург та анестезіолог) вирішується питання щодо подальшого ведення вагітності: зберігання або переривання вагітності до 22 тижня, у випадку множинних вад розвитку, які не сумісні з життям. Ill етап: планова госпіталізація вагітної (38-40 тижнів) в акушерські клініки для пологів. Консиліумом (акушер-гінеколог, дитячий хірург та анестезіолог) вирішується питання щодо тактики ведення пологів, обсягу постнатальної інтенсивної терапії та хірургічної допомоги новонародженому. IV етап: відмінними особливостями способу є те, що пологи проводяться шляхом кесарського розтину в присутності дитячого хірурга та анестезіолога в умовах акушерської операційної, попередження евентрації внутрішніх органів при першому вдосі, плачу, проведення інтенсивної терапії з перших хвилин життя дитини (декомпресія шлунку інтубація трахеї, венозний доступ, до венне введення анальгетиків, гемостатиків, атропіну, ізоляція евентрованих органів), що також сприяє зменшенню об'єму евентрованого кишечнику, забезпечення транспортування дитини в операційну дитячих клінік (в межах одного лікувального закладу), доставка оболонок плаценти в стерильних умовах для можливого їх використання як пластичного матеріалу V етап: відмінними особливостями також є рання хірургічна корекція вади, що проводиться відразу після транспортування дитини в операційну, де знаходиться заздалегідь підготовлена хірургічна та анестезіологічна бригади, через 10- 20 хвилин після народження дитини проводиться вправлення евентрованих органів і пластика передньої черевної стінки. Параумбілікальний дефект не розширюється, як це відмічається при вправленні евентрованих органів в більш пізні терміни після народження, коли набряк кореню брижі обтурує дефект черевної стінки. Евентровані під час пологів внутрішні органи ще зберігають високу еластичність і легко занурюються через дефект в черевну порожнину. Пластика дефекту проводиться місцевими тканинами із формуванням вентральної грижі, що дозволяє звести до мінімуму ішемічне ураження кишечника, уникнути значної вісцеро-абдомінальної диспропорції за рахунок зменшення мікроциркуляторних порушень, набряку та запального процесу евентрованих органів, а також попередити розвиток дихальної недостатності. Спосіб хірургічного лікування гастрошизису підтверджується наступними клінічними прикладами. 47975 4 Новонародженй П., вагітність І, у матері 19 років. Ваду діагностовано пренатальне у 16 тижнів гестації. Проводився щомісячний УЗ-моніторинг, у 35 тижнів гестації проведено кордоцентез із визначенням генотипу плода: 46, XY. Мати госпіталізована в акушерські клініки ІПАГ у 36-37 тижнів гестації. Пологи шляхом кесарського розтину у 39 тижнів гестації. Новонароджений хлопчик, масою 2900 г, оцінка за шкалою Апгар 5-6 балів. Миттєво проведено шлунковий зонд для евакуації навколоплідних вод та попередження попадання повітря в кишечник. Введені знеболюючі та виконана інтубація трахеї. Проведено первинний огляд: в ділянці передньої черевної стінки справа від пупка виявлено наскрізний дефект розміром 3х4 см, через який евентровано 2/3 шлунка, увесь тонкий та частина товстого кишечника (Фіг. 1). Дитина транспортована в попередньо розгорнуту операційну дитячих клінік, де після катетеризації периферичної вени проведено оперативне втручання через 15 хвилин після народження дитини. Занурення евентрованих органів в черевну порожнину виконано без істотних труднощів, оскільки набряк та запальні зміни кишечника і брижі були мінімальні (Фіг. 2). Пластика передньої черевної стінки виконана частково мобілізованою шкірою, без зашивання апоневротичного шару (Фіг. 3). Тривалість операції 20 хвилин. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень, дитина виписана додому на 18-ту добу. Новонароджений В., перша вагітність у матері 22 років, діагностовано гіпоксію плода. Ваду діагностовано у 16 тижнів гестації. Проводився щомісячний УЗ-моніторинг. Мати госпіталізована в акушерські клініки ІПАГ у 36-37 тижнів гестації. За рішенням консиліуму спеціалістів, пологи проведені шляхом кесарського розтину у 37 тижнів. Новонароджена дівчинка, масою тіла 2360 г, оцінка за шкалою Апгар 4-4 бали. Проведені невідкладні заходи з попередження евентрації додаткових петель кишечника та зменшення потрапляння повітря в шлунок: було введено шлунковий зонд, також проведена евакуація навколоплідних вод із дихальних шляхів, введені знеболюючі та виконана інтубація трахеї. Попередній огляд: в ділянці передньої черевної стінки справа від пупка виявлено наскрізний дефект розміром 2х3 см, через який евентрований увесь тонкий та частина товстого кишечника, які мають спільну брижу. Дитина транспортована в попередньо розгорнуту операційну дитячих клінік, де після катетеризації периферичної вени розпочато оперативне втручання через 15 хвилин після народження дитини. Занурення евентрованих органів в черевну порожнину виконано без труднощів, запальні зміни кишечника і брижі були мінімальними. Пластика передньої черевної стінки виконана з формуванням вентральної грижі. Тривалість операції 15 хвилин. Перебіг післяопераційного періоду ускладнився некротичним ентероколітом, який з найбільшою вірогідністю зумовлений гіпоксією плода та вадами серця: вторинним дефектом міжпередсердної перетинки, неповним закриттям артеріальної протоки та ознаками транзиторної легеневої гіпертензії. 5 47975 Наступило одужання. Дитина виписана додому на 28-му добу. Джерела інформації: 1. Kuroda T. Prenatal diagnosis and management of abdominal diseases in pediatric surgery / Kuroda Т., Kitano Y., Honna Т., Sago H., Hayashi S., Saeki M. // J ofPediatr Surg. - 2004. - Vol 39. -No 12. - P. 1819-1822. 2. Веселый С. В. Методы диагностики и лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей / С. В. Комп’ютерна верстка І.Скворцова 6 Веселый, В. H. Грона, В. П. Перунский, Г. А. Сопов, А. Е. Соловьев //Перинатол. и педиатр. 2006. - № 3(27) -С.137.-143. 3. R. К. Vegunta. Perinatal management ofgastroschisis: analysis of a newly established clinical pathway / R. K. Vegunta, L. J. Wallace, M. R. Leonard!, T. L. Gross, Y. Renfroe, J. S. Marshall, H. S. Cohen, J. R. Hocker, K. S. Macwan, S. Е. dark, S. Ramiro, R. H. Pearl // J of Pediatr Surg. - 2005. -Vol 40. - No 4. - P. - 528-534. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601