Спосіб торакопластики при бронхіальній нориці та емпіємі плеври після пульмонектомії

Спосіб торакопластики при бронхіальній нориці та емпіємі плеври після пульмоноектомії, що включає виконання розрізу шкіри і подальшу мобілізацію м'язів, резекцію лопатки і ребер, виконання м'язової тампонади, який відрізняється тим, що використовують боковий доступ, а мобілізацію м'язових шматочків і тампонаду ними залишкової порожнини здійснюють зі збереженням їх цілісності. (19) (21) u201006819 (22) 02.06.2010 (24) 12.07.2010 (46) 12.07.2010, Бюл.№ 13, 2010 р. (72) ЛУК'ЯНОВ ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ, ПРОЦЕНКО ОЛЕКСАНДР ВІКТОРОВИЧ (73) ЛУК'ЯНОВ ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ, ПРОЦЕНКО ОЛЕКСАНДР ВІКТОРОВИЧ 3 шматочків і тампонаду ними залишкової порожнини здійснюють зі збереженням їх цілісності. Між сукупністю суттєвих ознак заявляемого способу і технічним результатом, який може бути досягнутий, проявляється наступний причиннослідчий зв'язок: використання бокового доступу дозволяє виконати видалення необхідної кількості ребер, включаючи перше ребро, також зменшується травматичність операції, оскільки не приходиться пересікати товстий шар м'язів, а мобілізація м'язів зі збереженням їх цілісності зменшує операційну крововтрату, не порушує кровопостачання та іннервацію м'язів, що важливо для збереження в майбутньому обсягу рухів верхньої кінцівки; видалення ребер над всією порожниною емпієми і використання повної довжини м'язових шматочків дозволяє надійно ліквідувати залишкову порожнину. Запропонованим способом прооперовано 9 хворих із бронхіальними норицями та емпіємою плеври після пульмонектомії. Післяопераційний період у всіх випадках протікав без ускладнень. Не було ні одного випадку некрозу м'язів, дослідження грудної клітки показало повну ліквідацію залишкової порожнини. За способом - найближчим аналогом виконане оперативне втручання 8 хворим. У одного із них у ході операції при виділенні І ребра виникла кровотеча через пошкодження підключичних судин, а згодом і рецидив емпієми. У другого хворого після операції розвинувся некроз мобілізованого м'язового шматочка, реканалізація нориці і рецидив емпієми. В двох інших випадках через неповне видалення ребер не вдалося повністю ліквідувати залишкову порожнину, що призвело до рецидиву емпієми і нориці. Троє хворих з рецидивами емпієми і реканалізацією нориці були прооперовані повторно. Запропонований спосіб порівняно зі способом - найближчим аналогом дозволяє ефективніше здійснювати хірургічне лікування, досягти зниження післяопераційних ускладнень. Спосіб здійснюють наступним чином. У положенні хворого на операційному столі на здоровому боці виконується розріз шкіри по ходу III міжребер'я від середньоключичної до паравертебральної лінії. Верхній шкірно-фасціальний шматочок відпрепаровують до пахвової западини, нижній - майже до рівня реберної дуги. Після оголення м'язових шарів виконують виділення найширшого м'язу спини на всьому її протязі. Далі відшаровують трапецієподібний м'яз та оголюють ромбоподібні м'язи і лопатка. Вздовж медіального і латерального країв лопатки по лінії прикріплення м'язів електроножом піднадкіснично виконують відділення підосного м'язу, великого і малого круглих м'язів, а також підлопаткового м'язу. Відділення м'язів необхідно виконувати до гребеня лопатки. Після відділення м'язів виконують резекцію лопатки за допомогою пилки Джильї. Потім ромбоподібні м'язи, м'язи лопатки і переднього зубчатого м'язу відшаровують від ребер одним загальним м'язовим шматочком. Мобілізовані м'язові шматочки після резекції лопатки легко піднімаються, зміщаються в сторони, що дозволяє до 51475 4 бре оголити ребра. Залишкова порожнина розтинається через ложе двох резектованих піднадкіснично ребер. Після визначення меж залишкової порожнини над нею виконують піднадкісничне видалення ребер, обов'язково включаючи І ребро. Кількість видаляємих ребер, звично 6-7, залежить від розмірів залишкової порожнини. Особливо важливо видалення задніх відрізків ребер, які необхідно пересікати на рівні поперечних відростків, а ще краще екзартикулювати. Після видалення ребер виконують розтин паракостальної шварти разом з міжреберними м'язами, ушивання нориці та обробку медіастинальної поверхні порожнини. Заповнення порожнини відбувається за рахунок прогинання мобілізованих раніше м'язових шматочків, що розташовуються Хподібно по відношенню один до одного. Краї м'язів після встановлення під ними дренажу фіксують до грудної стінки окремими швами. Інший дренаж встановлюють під шкірою. Дренажі виводять через контрапертуру. Далі виконують ушивання шкіри. Запропонований спосіб ілюструється наступними клінічними прикладами. Приклад 1 Хворий III., 65 років. У торакальному відділенні хворому була виконана пульмонектомія справа з приводу дрібноклітинного раку легені І В стадії (T2N0M0). Через два тижні післяопераційний період ускладнився неспроможністю кукси бронха, емпіємою плеври і формуванням бронхіальної нориці. Проводиме консервативне лікування протягом наступних чотирьох місяців ефекту не мало. Хворому виконана торакопластика запропонованим способом. Ускладнень у післяопераційному періоді не було. На 10-у добу зняті шви. Рентгенологічне дослідження грудної клітки після операції показало повну ліквідацію залишкової порожнини, а фібробронхоскопія – загоювання нориці кукси бронха. Був виписаний у задовільному стані. Приклад 2 Хворий К., 61 рік, з приводу периферичного раку лівої легені, ускладненого розпадом пухлини, була виконана пульмонектомія зліва. Через обширний спайковий процес у плевральній порожнині операція протікала з технічними труднощами. Ранній післяопераційний період ускладнився внутрішньоплевральною кровотечею і розвитком зсілого гемотораксу, що вимагало реторакотомії. Післяопераційний період протікав важко і на 14-у добу розвинулася пізня бронхіальна нориця. Протягом 2-х місяців проводилось консервативне лікування, що призвело до закриття бронхіальної нориці, але емпієма плеври зберігалась. З приводу збереженої емпієми плеври хворому була виконана торакопластика запропонованим способом. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Контрольне рентгенологічне дослідження показало повну ліквідацію залишкової порожнини. Хворий був виписаний на 14-у добу в задовільному стані. Використовуючи спосіб, що заявляється, можна проводити менш травматичне хірургічне втручання. 5 51475 Заявляємий спосіб дозволяє досягти більшого радикалізму, скоротити час операції, понизити крововтрату, зменшити кількість днів перебування хворого в стаціонарі. При застосуванні даного способу знижується ймовірність рецидиву емпієми плеври, зберігається обсяг рухів верхньої кінцівки. Комп’ютерна верстка М. Мацело 6 Запропонований спосіб має надійність і виключає недоліки прототипу, дозволяє підвищити ефективність оперативного лікування хворих і домогтися позитивного результату при їхньому хірургічному лікуванні. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601