Спосіб лікування емпіеми плеври після пневмонектомії

Спосіб лікування емпієми плеври після пневмонектомм, що полягає у розсіканні міжребер'я, відсепаруванні та видаленні плеври, ушиванні операційної рани, який відрізняється тим, що попередньо здійснюють обмежену піднадкісничну резекцію трьох ребер, формують торакостомічний отвір, через який проводять плевросорбцію до досягнення санації плевральної порожнини Винахід відноситься до галузі медицини, насамперед, до торакальної хірурги та може бути використаний для лікування хворих на емпієму плеври після пневмонектомм Відомий спосіб лікування емпієми плеври (див Лечение острой неспецифической эмпиемы плевры / И С Сафаров, X К Карабаев, А А Абдужалилов, В И Артамонов, А М Ишанкулов // Клиническая хирургия - 1990 - №10 - С 30 - 32) шляхом внутрішньоплеврального введення антибактеріальних препаратів та протеолітичних ферментів при пункціях плеври або через дренаж Проте цей спосіб, що широко застосовується останнім часом, має такі недоліки не можливо у всіх хворих досягти санації плевральної порожнини, оскільки у 15 - 20% хворих запальний внутрішньоплевральний процес переходить у хронічну форму й цим хворим приходиться проводити складні й травматичні хірургічні втручання, частота неефективного лікування сягає до 20% від всієї КІЛЬКОСТІ оперованих, а післяопераційна летальність - до 10%, застосовуються коштовні антибіотики, антисептики, які не тільки можуть спричиняти побічні ефекти, а й роблять вартість лікування дорожчою, середня тривалість лікування перевищує 3 - 4 192с , стр 63 - 66), який полягає у резекції частини ребра довжиною 10см на дні порожнини емпієми Останню розкривають і звільняють від гнійного детриту та фібрину, обробляють спиртом та йодом, потім порожнину емпієми заповнюють тампонами із маззю Вишневського Через 2 - 4 тижні КІЛЬКІСТЬ тампонів зменшують Через тривалий час (4 - 5міс і більше) можливе вилікування Недоліками цього способу є значна загальна тривалість лікування (4 - 5міс і більше), необхідність тривалий час проводити перев'язки хворим із значною витратою перев'язочного матеріалу, мазі Вишневського та інших антисептиків, антибіотиків, тампонування плевральної порожнини марлевими серветками із зазначеними лікарськими препаратами не приводить до швидкого подолання інтоксикації, очищенню гнійної плевральної порожнини і знезараженню її від мікробів у короткі терміни Крім того, цей спосіб може бути застосований лише для санації плевральної порожнини і він є підготовчим етапом до подальшого хірургічного втручання Відомий також спосіб лікування емпієми плеври (див Дужий И Д Заболевания плевры Диагностические, хирургические и терапевтические аспекты - К Здоров'я, 1997 432с, С 276 - 278), що полягає у хірургічному втручанні, яке складається із чотирьох технічних прийомів, МІСЯЦІ Відомий спосіб лікування емпієми плеври шляхом тампонування плевральної порожнини за методом О В Вишневського (див Маслов В И Лечение эмпиемы плевры - Л Медицина, 1976 1 о ю 51097 пересікання третього ребра поряд із двома ребрами, між якими розсікають міжребер'я і здійснюють доступ до плевральної порожнини, а також відсепарування парієтального листка плеври, виділення плеврального мішка у межистінно діафрагмальному куті, відділення наддіафрагмальної плеври, ушивання післяопераційної рани Однак, зазначений спосіб лікування емпієми плеври має такі недоліки ефективність лікування низька і складає близько 60 - 65%, і ВІДПОВІДНО частота неефективного лікування досягає ЗО - 40% середня тривалість лікування складає близько 4 - 5міс , терміни нормалізації гомеостазу за КЛІНІКОлабораторними даними тривають більше 1 місяця, спосіб досить складний та травматичний До того ж, при наявності емпієми плеври із бронхіальною норицею зазначений спосіб лікування приречений на повну невдачу, бо не ліквідовується бронхіальна нориця В основу винаходу поставлено задачу удосконалити спосіб лікування емпієми плеври після пневмонектомм, в якому шляхом попередньо здійснення обмеженої піднадкістничної резекцію трьох ребер, формування торакостомічного отвору через який проводять плевросорбцію до досягнення санації плевральної порожнини досягається зменшення інтоксикації, нормалізації гомеостазу, в результаті цього підвищується ефективність лікування цієї категорії хворих за рахунок скорочення середньої тривалості лікування та зниження частоти післяопераційного рецидиву емпієми плеври та нагноєння операційної рани Поставлене завдання вирішується тим, що у способі лікування емпієми плеври після пневмонектомм, що полягає у розсіканні міжребер'я, відсепаруванні та видаленні плеври, ушиванні операційної рани, згідно з винаходом, попередньо здійснюють обмежену піднадкістничну резекцію трьох ребер, формують торакостомічнии отвір, через який проводять плевросорбцію до досягнення санації плевральної порожнини Завдяки проведенню щадного хірургічного втручання, що полягає у резекції трьох ребер, на дні емпіемної порожнини, формується торакостомічнии отвір, через який проводиться плевросорбція Авторами доведено, що швидкий сануючий ефект плевральної порожнини ( 8 - 1 2 діб) зумовлений тим, що сорбенти, мають низьку питому вагу, пористість, великі сорбційні властивості Виявлені протизапальні та регенеративні властивості сорбентів Встановлено, що зберігання сорбентів у розчині антисептика, наприклад, 0,02% розчині хлоргексидину, дозволяє набагато швидше досягти санації плевральної порожнини і підготувати хворого до наступного етапу хірургічного втручання Плевросорбція у короткі терміни ( 8 - 1 2 днів) призводить до зменшення інтоксикації організму, нормалізації гомеостазу та санації плевральної порожнини Таким чином, створюються сприятливі умови для проведення наступного етапу хірургічного втручання Даний етап хірургічного втручання здійснюється у зміцнілому організмі хворого, оскільки санована методом плевросорбцм плевральна порожнина не стає джерелом інфекції До того ж, на цьому етапі методом трансплевральної реампутації кукси бронха ліквідовується, при м наявності, бронхіальна нориця і перекривається доступ до трансбронхіального інфікування плевральної порожнини в післяопераційному періоді, завдяки чому не тільки виліковується бронхіальна нориця, а й знижується частота післяопераційного рецидиву емпієми плеври та нагноєння операційної рани, і, ВІДПОВІДНО, знижується частота неефективного лікування хворих, а також скорочується середня тривалість лікування Спосіб здійснюють таким чином Хворим на емпієму, плеври після пневмонектомм, незалежно від важкості хворого і ступеня інтоксикації, попередньо проводять пункцію плеври і внутрішньоплеврально вводять 5 - Юмл рентгенконтрасту, наприклад, 60% розчину трюмбрасту для ІН'ЄКЦІЙ, а потім проводять рентгенграфію у двох проекціях або рентгеноскопію, щоб визначити дно емпіемної порожнини у стоячому положенні хворого Хірургічне втручання виконують під загальним штубаційним ендотрахеальним наркозом закису азоту з киснем із періодичним додаванням фторотану, рідше під місцевим знечуленням Операційне поле обробляють спиртом і ДВІЧІ 5% спиртовим розчином йоду Над проекцією дна емпіемної порожнини роблять розріз шкіри, підшкірної клітковини, м'язів На дні плевральної порожнини проводять обмежену піднадкістничну резекцію трьох ребер на протязі 5 -7см і у вигляді торакостомічного отвору розкривають плевральну порожнину Із неї відсмоктують рідкий гнійний вміст, детрит та фібрин вишкрябують ложкою Фолькмана, потім промивають плевральну порожнину будь-яким розчином антисептика, наприклад, 0,02% розчином хлоргексидину Далі формують торакостомний отвір діаметром біля 4 - 6см, зшиваючи плевро - м'язові тканини із шкірою На операційному столі через торакостомічнии отвір плевральну порожнину тампонують марлевими серветками, а починаючи із першої перев'язки через торакостомічнии отвір проводять плевросорбцію таким чином Насамперед у льняні мішечки діаметром до 2см і довжиною до 10см поміщають вуглецевий сорбент АУВМ "Дніпро" МН-3, мішечки стерилізують автоклавуванням Це так звані сорбентмішечки, величина сорбент-мішечків повинен бути не більше половини найменшого розміру торакостомічного отвору з тим, щоб їх під час перев'язок можна було легко виймати і змінювати новими Зазначені сорбент-мішечки, замочують у розчині антисептика, наприклад, 0,02% розчині хлоргексидину, і зберігають їх у цьому ж розчині - 3 доби перед застосуванням, внаслідок чого вуглецевий сорбент АУВМ "Дніпро" МН-3 сорбує на своїй поверхні згаданий антисептик Отже, сорбентмішечками рихло виповнюють плевральну порожнину Внаслідок, цього у плевральній порожнині відбувається процес плевросорбцм, бо вуглецевий сорбент АУВМ "Дніпро" МН-3 адсорбує на своїй 51097 поверхні гнійний ВМІСТ, продукти лізису некротизованих тканин, мікроорганізми, токсини, фібрин, детрит, нежиттєздатні клітини тощо, причому водночас, сорбент віддає у плевральну порожнину розчин антисептика, наприклад 0,02% розчин хлоргексидину, в якому сорбент замочувався перед застосуванням Досвід показує, що перші 4 - 6 діб сорбенти доцільно, міняти ДВІЧІ на добу, тобто через 12 годин За цей час плевральна порожнина очищається, знижується інтоксикація, поліпшується загальний стан хворих та імунний стан організму А надалі зміну сорбент-мішечків проводять один раз на добу ще впродовж 4 - 6 діб За 8 - 12 діб досягається повна санація плевральної порожнини, навіть ГІСТОЛОГІЧНО підтверджується стабілізація і затихання запального процесу у плеврі, різке зменшення набряку плеври Зазначені результати ГІСТОЛОГІЧНОГО дослідження є критерієм санації плевральної порожнини і готовності хворого до наступного етапу хірургічного втручання Його проводять під загальним штубаційним ендотрахеальним наркозом закису азоту з киснем із періодичним додаванням фторотану Він полягає утому, що операційне поле обробляють спиртом і ДВІЧІ 5% спиртовим розчином йоду, скальпелем освіжають краї торакостомічного отвору, відсікаючи поверхневий шар його, а далі розсікають міжребер'я, щоб поліпшити доступ до санованоі плевральної порожнини, і розкривають її та розсувають ранорозширювачем Далі відсепаровують та видаляють парієтальну плевру там, де вона залишилася, разом із грануляційною тканиною (плевро - грануляційну тканину), замурованими в ній мікробами, які можуть бути причиною рецидиву емпієми плеври У особливо небезпечних місцях, наприклад, в області межистіння грануляційну тканину вишкрябують ложкою Фолькмана У хворого виділяють периферичну частину кукси головного бронху, скелетують її, підтягують і по краю трахеї зашивають бронх зшивальним апаратом УКБ-40 Медіастінальну плевру зашивають наглухо Плевральну порожнину дренують, торакостомну рану зашивають наглухо Наводимо конкретні приклади застосування способу Приклад 1 Хворий М , 20 років, поступив у 2-е хірургічне відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології їм Ф Г Яновського АМН України 03 08 2001 (історія хвороби №1522) з діагнозом Лівобічна емпієма залишкової плевральної порожнини після лівобічної верхньої лобектомм з приводу фібрознокавернозного туберкульозу Для ліквідації цієї емпієми плеври 24 09 2001 р проведена повторна резекція лівої легені за типом пневмонектомм У післяопераційному періоді після зазначеної пневмонектоми розвинулася прогресуюча емпієма плеври, котра діагностована 01 102001 р 05 10 2001 р хворому виутрішньоплеврально при пункції плеври ввели 5мл 60% розчину трюмбрасту і на ПОЛІПОЗИЦІЙНІЙ рентгеноскопії виявлено дно емпіемної порожнини на рівні VII ребра по заднє-паховій лінії За заявленим способом 06 10 2001р під штубаційним ендотрахеальним наркозом із закисом азоту з киснем та періодичним додаванням фторотану як перший етап виконана обмежена лівобічна торакостомія Операційне поле обробили спиртом і ДВІЧІ 5% спиртовим розчином йоду Розріз шкіри, підшкірної клітковини, м'язів ДОВЖИНОЮ 7см проведений на V-VI-VII ребрами, які видалені завдовжки 5см, такого ж діаметру сформований доступ до плевральної порожнини Відсмоктали плевральний вміст і очистили плевральну порожнину, вишкрябуючи її ложкою Фолькмана, промили 0,02% розчином хлоргексидину Потім зшили плевро-м'язеві тканини із шкірою й сформувався торакостомний отвір діаметром 4см Через останній тампонували плевральну порожнину марлевими серветками 3 07 10 2001р до 10 10 2001 р , тобто 4 доби підряд, проводили внутршньоплевральний діаліз ДВІЧІ на добу з допомогою 6 льняних мішечків діаметром 2см і довжиною 10см із вуглецевим сорбентом АУВМ "Дніпро" МН-3 Останні були простерилізовані автоклавуванням і 3 доби знаходилися у стерильній скляній посудині з 0,02% розчином хлоргексину 3 11 10 2001р до 14 10 2001 р , себто ще 4 дні підряд внутрішньоплевральний діаліз проводили один раз на добу Через 8 діб ГІСТОЛОГІЧНО підтверджена повна, санація плевральної порожнини 15 10 2001р. під загальним штубаційним ендотрахеальним наркозом закису азоту з киснем із періодичним додаванням фторотану операційне поле обробили спиртом і ДВІЧІ 5% спиртовим розчином йоду Потім скальпелем обрізали краї, торакостомічного отвору, вставили ранорозширювач поліпшили доступ до санованої плевральної порожнини У плевральну порожнину вставили один дренаж із боковими отворами й прикріпили його до шкіри Операційну рану пошарово ушили наглухо Ведення післяопераційного періоду проводилося стандартно Дренаж із плевральної порожнини видалили 16 11 2001р, тобто на першу добу після операції Операційна рана загоїлася первинним натягом, шкірні шви зняли 2610,2001р Із одужанням хворий виписаний 05 11 2001 р Приклад 2 Хворий М , 35 років, поступив у фтизіатричне відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології їм Ф Г Яновського АМН України 27 07 2001 р (історія хвороби №1489) з діагнозом Фіброзно-кавернозний туберкульоз і казеозна пневмонія лівої легені, МБТ+ Рентгенологічно ліва легеня зморщена і містить множинні, ТОНКОСТІННІ каверни, інфільтрація, себто "зруйнована легеня" У протилежній легені множинні вогнища засіву Проводилася інтенсивна антибактеріальна терапія ізоніазидом, рифампіцином, піразинамідом, стрептоміцином та етамбутолом у терапевтичних дозах Оскільки антибактеріальна терапія у таких хворих безперспективна, не тільки у зв'язку із розповсюдженістю туберкульозного процесу, але й у зв'язку з тим, що у хворого встановлена резистентність мікобактерій до всіх зазначених антибактеріальних препаратів, тому хворий переведений у 2-е фтизюхірурпчне відділення інституту, де 51097 27 09 98р йому проведена лівобічна пневмонектомія 22 10 2001 р у хворого діагностована гостра післяопераційна лівобічна емпієма плеври з бронхіальною норицею Подальше лікування хворого приводилося за заявленим способом Хворому провели пункцію плеври і внутрішньоплеврально ввели Юмл 60% розчину трюмбрасту для ІН'ЄКЦІЙ І зразу ж зробили рентгенографію у двох проекціях Встановлено, що дно емпіемної порожнини у стоячому положенні хворого на рівні VII ребра по заднє-пахвовій лінії 23 10 2001 р за невідкладними показаннями проведений перший етап лікування емпієми плеври після пневмонектомм під інтубаціиним ендотрахеальним наркозом із закисом азоту з киснем та періодичним додаванням фторотану Операційне поле обробили і ДВІЧІ 5% спиртовим розчином йоду Над VII міжребер'ям зробили розріз шкіри, підшкірної клітковини, м'язів ПОТІМ виконали обмежену піднадкістичну резекцію V-VIVII ребер довжиною 7см і у вигляді торакостомічного отвору розкрили плевральну порожнину У зазначений отвір вставили наконечник електровідсмоктувача й із плевральної порожнини відсмоктали рідкий гнійний вміст Потім ЛОЖКОЮ Фолькмана очистили стінки плевральної порожнини від детриту, фібрину Плевральну порожнину добре промили 0,02% розчином хлоргексидину Далі зшили плевро-м'язеві тканини із шкірою й таким чином зформували торакостомний отвір діаметром 6см У плевральну порожнину помістили марлеві серветки для досягнення гомеостазу Першу перев'язку виконали вранці 24 10 2001р. коли й почалося здійснення плевросорбцм Через торакостомічний отвір у плевральну порожнину помістили 7 льняних мішечків діаметром 2см і довжиною 10см, котрі містили вуглецевий сорбент АУВМ "Дніпро" МН-3, які були простерилізовані автоклавуванням і 2,5 доби знаходилися у стерильній скляній посудині з 0,02% розчином хлоргексидину Зверху наклали асептичну пов'язку, трохи вати й перебинтували хворого Увечері 24 10 2001 р, зробили перев'язку для нової плевросорбцм Із плевральної порожнини вийняли всі 7 сорбент-мішечків й замінили їх новими сорбент-мішечками Такі плевросорбцм проводили ДВІЧІ на день з 24 10 2001 р до 29 10 2001 р , себто 6 днів підряд За цей час плевральна порожнина очистилася, білі фібринні плівки зникли і плевральна порожнина стала рожевого кольору, інтоксикація різко зменшилася - із важкого ступеня перейшла у інтоксикацію легкого ступеня, загальний стан хворого суттєво поліпшився З ЗО 10 2001 р до 04 112001р. себто 6 днів підряд, зміну сорбент-мішечків проводили один раз на добу Отже, за 12 діб досягнута повна санація плевральної порожнини, що підтверджено ГІСТОЛОГІЧНО (стабілізація і затихання запального процесу у плеврі, майже відсутність набряку плеври) Отже, після 12 діб плевросорбцм 05 11 2001 р виконали наступний етап лікування емпієми після пневмонектомм під загальним інтубаціиним ендо 8 трахеальним наркозом закису азоту з киснем із нерідинним додаванням фторотану Операційне поле обробили спиртом і ДВІЧІ 5% спиртовим розчином йоду Скальпелем обрізали краї торакостомічного отвору, освіживши їх Потім розсікли VII міжребер'я впродовж 15см, вставили ранорозширювач і поліпшили доступ до санованої плевральної порожнини Після ЦЬОГО відсепарували та видалили плевро-грануляційну тканину, зробили гемостаз методом електрокоагуляції Далі віднайшли бронхіальну норицю, надсікли довкола неї медіастинальну плевру, виділили периферичну частину кукси головного бронха, скелетували и на протязі Зсм, підтягнули і на проксимальну частину, себто по краю трахеї, наклали зшивальний аппарат УКБ-40 і по-новому прошили куксу бронха Периферичну частину кукси видалили Перевірили новий бронхіальний шов на аерогемостаз, медіастинальну плевру зашили наглухо Потім на дні плевральної порожнини по заднєпахвовій лінії вставили поліхлорвшіловий дренаж із боковими отворами й прикріпили його до шкіри Операційну рану пошарово ушили наглухо, ліквідувавши внаслідок цього й торакостомічний отвір Ведення післяопераційного періоду проводилося традиційно Дренаж із плевральної порожнини удалили 0711 20021 р, тобто на 2 добу після операції На 11 добу, зокрема 16 11 2001 р зняли шкірні шви із операційної рани Загоєння первинним натягом 04 12 2001р хворий виписався із одужанням Ефективність лікування хворих на емпієму плеври після пневмонектомм (табл) вивчена у ЗО хворих, з них 13 (43,33%) хворих лікувалися за способом - прототипом, 17 (56,67%) - за заявленим способом Таблиця Ефективність лікування хворих на емпієму плеври після пневмонектомм № зп 1 11 12 13 2 21 22 3 Показники Ефективність лікування Повне одужання Незадовільні результати Летальність Тривалість лікування, діб Загальна тривалість Після операції Терміни нормалізації гомеостазу, діб Спосіб 1 Спосіб 2 (за(прототип) явлений споп = 13 сіб) п = 17 8(61,54%) 17(100,0%) 3 (23,08%) 2(15,38%) 103,4 ± 12,4 72,2 ±12,5 38,2 ±7,2 40,7 ±6,2 29,3 ±4,8 11,2 ±1,3 Як видно із зазначеної таблиці, заявлений спосіб має явні переваги у порівнянні із прототипом 9 51097 10 1 Ефективність лікування збільшується на лабораторними даними скорочуються в 3,4 рази, 38,46%, або із 61,54% до 100,0% (за способомабо із (38,2 ± 7,2) до (11,2 ± 1,3) діб прототипом - 60 - 65%) Заявлений спосіб лікування емпієми плеври 2 Тривалість лікування скорочується в 2,54 після пневмонектомм може бути рекомендований разів, або із (103,4 ± 12,4) до (40,7 ± 6,2) діб для широкого впровадження в клінічну практику 3 Терміни нормалізації гомеостазу за КЛІНІКО ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71