Спосіб оперативного лікування хворих на цироз печінки з кровотечею портального генезу

Спосіб оперативного лікування хворих на цироз печінки з кровотечею портального генезу, який 3 артерії і гілок лівої шлункової вени, припинення кровотоку по коротким селезінковим судинам досягається за допомогою біполярної коагуляції або кліпування, потім проводиться відокремлення портальної системи і системи непарної і полунепарної вен стравоходу за допомогою хірургічних прийомів, які полягають у мобілізації малої кривизни, абдомінального відділу стравоходу на 6-8см, мобілізацією дна шлунку відокремлюють портальну систему, після чого проводиться гастротомія по передній шлунковій стінці розміром 2см. Після завершення етапу кліпування судин видаляється 10мм порт, який розташовувався по лівій аксілярній лінії (для кліпатора), розширяється розріз на шкірі до 2см довжиною через який вводиться циркулярний сшиваючий апарат (№21-25), який проводиться крізь гастротомний розтин на передній стінці шлунка і далі в ділянку езофагокардіального переходу, де його фіксують нижче голівки апарату і проводять одномоментну трансекцію стравоходу з накладанням апаратного шву в ділянці езофаго-кардіального переходу. Після чого гастротомний отвір ушивається 2-х рядовими швами і проводиться фундоплікація за Нісеном. В результаті вказаних дій, які виконують під контролем лапароскопічної установки та ручної асистенції досягається максимальний клінічний ефект: знижується артеріальний притік крові до селезінки, відповідно вклад венозної крові в портальну систему також зменшується, а отже знижується портальний тиск, завдяки чому певною мірою розвантажується портальний кровообіг, що в свою чергу зменшує ризик виникнення рецидиву кровотечі з ВРВ стравоходу, корегуються прояви гіперспленізму і асцит. Лігування гілок лівої шлункової вени припиняє ретроградний скид крові у варикозно розширені вени стравоходу, що також знижує ризик рецидиву кровотечі з ВРВ, в той час як припинення кровотоку по лівій шлунковій артерії попереджає розвиток, а при наявності зменшує прояви гастропатії. Апаратна трансекція стравоходу призводить до роз'єднання порта-азигального кровотоку, в результаті чого ВРВ стравоходу спадаються і, таким чином значно зменшується ризик виникнення рецидиву кровотеч. Дана методика є комплексною і спрямована не тільки на зупинку кровотечі, а й на корекцію інших ускладнень портальної гіпертензії, а саме на асцит, гіперспленізм, портогіпертензивну гастропатію. Фундоплікація проводиться з метою профілактики розвитку рефлекс-езофагіту. Так, як всі маніпуляції виконуються лапароскопічноасистовано, то зберігаються всі переваги малоінвазивної хірургії, значно знижується травматичність оперативного втручання, а ускладнення зводяться до мінімуму в порівнянні з методом прототипом. Доказом ефективності даного способу, який був апробований в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД), можуть бути наведені нижче приклади. Приклад 1. Хворий Б., 31 року, історія хвороби №22750, поступив в II хірургічне відділення КМКЛШМД 06.09.2009р., через 4 години від початку кровотечі з ВРВ стравоходу. Після обстеження 53066 4 хворому встановлено діагноз: цироз печінки вірусної (ВГС) та алкогольної етіології ст. С Child-Pugh. С-м портальної гіпертензії. ВРВ стравоходу, III ступеню, портогіпертензивна гастропатія, IUKK, спленомегалія, вторинний гіперспленізм, асцит. Постгеморагічна анемія. В анамнезі рецидивні кровотечі з ВРВ стравоходу. 16.09.2009 року хворому проведено лапароскопічно-асистоване оперативне втручання, яке передбачало кліпування селезінкової артерії, лігування лівої шлункової артерії та гілок лівої шлункової вени, електрокоагуляцію коротких шлункових судин, циркулярну апаратну трансакцію стравоходу в ділянці езофаго-кардіального переходу з фундоплікацією за Нісеном. Операція закінчена дренуванням черевної порожнини. В подальшому хворий одержував гепатотропну, антибактеріальну та симптоматичну терапію. Виписаний на 8 добу після операції в задовільному стані. Контрольна фіброгастродуоденоскопія проведена через три тижні після операції і виявила спадання варикозно-розширених вен стравоходу до 0-1 ступеня. Приклад 2. Хвора Ч., 61 років, історія хвороби №25844, поступила в І хірургічне відділення КМКЛШМД 09.10.2009р., через 12 годин від початку кровотечі з ВРВ стравоходу. Після обстеження хворій встановлено діагноз: цироз печінки алкогольної етіології ст. В Child-Pugh. С-м портальної гіпертензії. ВРВ стравоходу, II ступеню, ШКК, асцит. Грижа стравохідного отвору діафрагми. В анамнезі 3 рецидиви кровотеч з ВРВ стравоходу. 15.10.2009р. хворій проведено лапароскопічноасистоване оперативне втручання, яке передбачало кліпування селезінкової артерії, літування лівої шлункової артерії та гілок лівої шлункової вени, електрокоагуляцію коротких шлункових судин, циркулярну апаратну трансекцію стравоходу в ділянці езофаго-кардіального переходу з фундоплікацією за Нісеном. Операція закінчена дренуванням черевної порожнини. В подальшому - хвора одержувала гепатотропну, антибактеріальну та симптоматичну терапію. Виписана на 9 добу після операції в задовільному стані. Контрольна фіброгастродуоденоскопія проведена через три тижні після операції і виявила спадіння варикозно-розширених вен стравоходу. Таким чином, запропонований спосіб лапароскопічно-асистованої циркулярної апаратної трансекції стравоходу з фундоплікацією в поєднанні з корекцією гепатоспланхнічного кровотоку є мініінвазивним втручанням з мінімальною крововтратою, больовою реакцією та швидкою реабілітацією хворих. Даний спосіб зберігає портальну перфузію чим забезпечує стабільність її функціонального стану і може бути рекомендована хворим на цироз печінки в стадії суб- та декомпенсації (В, С ChildPugh). Технічним результатом, що досягається запропонованим рішенням є скорочення строку стаціонарного лікування в порівнянні з відкритими методами. Джерела інформації: 1. А.А.Шалимов, А.П Радзиховский. Атлас 5 53066 операций на органах пищеварения. Том 1. Операции на пищеводе, желудке и кишечнике. - Киев.2003.-С.137-138. 2. Ревазов Е.Б., Тибилов A.M. « Эндоваскулярные методы профилактики рецидивов кровоте Комп’ютерна верстка Л. Купенко 6 чений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени» Материалы конференции 2004 : 99 - 101 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601