Спосіб лікування синдрому гіперспленізму

Спосіб лікування синдрому гіперспленізму шляхом емболізації селезінкової артерії, який відрізняється тим, що емболізацію виконують послідовним введенням 100-120 емболів із синтетичного матеріалу, який не розсмоктується, та спіралі типу Пантурко стандартної конструкції діаметром 6F через катетер типу "Cobra". (19) (21) u201002589 (22) 09.03.2010 (24) 25.10.2010 (46) 25.10.2010, Бюл.№ 20, 2010 р. (72) ГРУБНІК ВОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ, ЗАГОРОДНЮК ОЛЕГ МИКОЛАЙОВИЧ, КОВАЛЬЧУК ОЛЕКСАНДР ЛЕОНІДОВИЧ, ГРУБНІК ВОЛОДИМИР ЮРІЙОВИЧ (73) ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІ 3 шлункової артерії 20-30 поролоновими емболами. Емболізація основного стовбура селезінкової артерії у решти 112 хворих, супроводжувалася окрім імплантації спіралі типу Гіантурко, введенням 100130 поролонових емболів, що відрізняється від класичної методики «хронічної» оклюзії, проте, має більшу клінічну ефективність за рахунок поєднання двох методик без шкоди для пацієнта. Після виконання втручання катетер видалявся з артеріального русла, на місце пункції накладалася пов'язка, протягом доби пацієнти дотримувалися суворого постільного режиму і отримували консервативну та інфузійну терапію в умовах ВРІТ. Всі пацієнти у післяопераційному періоді одержували антибіотики широкого спектру дії - фторхінолони, як найменш токсичні - ципролет 400мг/доб перші дві доби та інтраоперційно інфузійно, потім по 250мг 2 рази на день таблетовано з профілактичною метою не менше 7 діб. Всі пацієнти досить добре перенесли емболізацію. З місцевих ускладнень спостерігалися лише невеликі підшкірні гематоми у області пункції стегнової артерії у 32 хворих. Гнійно-септичних ускладнень не було, що свідчить про ефективність запропонованої схеми антибіотикопрофілактики. У 5 пацієнтів, яким емболізація була виконана за типом гострої оклюзії, спостерігався виражений больовий синдром, що вимагав неодноразового застосування наркотичних анальгетиків. У периферичній крові у них розвивалася картина поліцитемії, характерна для сплекектомії: різкий підйом рівня тромбоцитів (до 300х109) з подальшою зміною показників згортання крові, еритремія до 14х1012, гіперкоагуляція. У зв'язку з різкою зміною портальної гемодинаміки у 3 з 5 ( 2 із стадією С і 1 з стадією В) цих хворих розвинулася повторна кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунку в першу добу або наступної доби після втручання. У всіх трьох випадках кровотеча була зупинена повторним ендоскопічним втручанням і консервативною терапією. Протягом двох тижнів після втручання хворі лихоманили від 37,5 до 38°С. Через три роки після лікування всі троє хворих із стадією В живі, суб'єктивно відзначають деяке поліпшення, показники периферичної крові помірно знижені, динаміка розвитку цирозу печінки сповільнилася. За даними контрольного УЗ дослідження розміри селезінки зменшилися на третину від початкових, при ЕФГДС і рентгенконтрастному дослідженні стравоходу у пацієнтів зберігається варикозне розширення вен стравоходу II ступеня. Обидва хворих із стадією С померли впродовж 6 і 9 місяців після операції через прогресуючу печінкову недостатність. У обох цих пацієнтів з декомпенсованим цирозом при ізотопному скануванні не було виявлено зменшення розмірів печінки і значного зниження накопичення печінкою ізотопу. Асцит у цих пацієнтів був виражений на момент операції помірно і складав від 1 до 1,5 літрів. На протязі останніх 3-х років в лікуванні 117 пацієнтів з цирозом печінки: портальною гіпертензією була виконана операція емболізації селезінкової артерії у різних варіантах редукції кровоточу. За віком досліджувані знаходилися у проміжку 28 53848 4 78 років. Всім пацієнтам перед операцією виконувалося повне клінічне обстеження, що включає ізотопне сканування печінки і селезінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. За даними УЗД у всіх пацієнтів визначалося виражене збільшення розмірів селезінки: площа її коливалася від 55 до 97см2. Показники периферичної крові коливалися в наступних межах: рівень гамаглобуліну від 112г/л до 72г/л; кількість тромбоцитів від 85 до 40•10•9; лейкоцити знаходилися в межах від 4,6 до 1,2•10•9. Показники згортання крові - ПТІ і МНВ корелювали з абсолютним числом тромбоцитів, але у всіх пацієнтів виявлялася маніфестуюча коагулопатія, яка була тим більш вираженою по мірі зростання декомпенсації цирозу. Особливої уваги заслуговують результати ізотопного сканування печінки і селезінки. У всіх пацієнтів виявлялося збільшення накопичення ізотопу збільшеною селезінкою і зменшення накопичення печінкою з різним ступенем вираженості. У 12 пацієнтів стадії С (42%) виявлялося виражене зниження накопичення ізотопу печінкою із зменшенням об'єму накопичення ізотопу самою печінкою. У цих 12 хворих асцит був резистентний до застосування діуретиків і досягав значних розмірів - від 5 до 8 літрів за даними УЗД. Окремою групою ендоваскулярних операцій є селективна емболізація артеріальних гілок черевного стовбура, зокрема, емболізація власної печінкової і селезінкової артерій. Емболізація власної печінкової артерії не отримала широкого розповсюдження, не дивлячись на досить значне зниження тиску в портальній системі, за рахунок зменшення репаративних здібностей печінки через редукцію артеріального кровотоку. Операція емболізації селезінкової артерії практично не має протипоказань і може бути використана на будьякій стадії цирозу печінки і розвитку портальної гіпертензії. Плюси цієї операції полягають у корекції явищ гіперспленічного синдрому і зниження тиску в портальній системі від 30 до 100мм рт.ст., без розвитку печінкової енцефалопатії і достатньо тривалим ефектом. Досвід лікування 117 пацієнтів свідчить про високу ефективність таких операцій, особливо вираженої у пацієнтів з компенсованим або субкомпенсованим цирозом печінки. Проте, навіть у пацієнтів з декомпенсированим цирозом (стадією С за Чайльд-Пью), які фактично приречені на повільну і тривалу загибель від прогресуючої печінкової недостатності та ускладнень портальної гіпертензії, у 50% випадків вдалося досягти стабілізації процесу і поліпшення стану на термін більше 3 років. Перевагою є і відсутність у оперованих пацієнтів рецидивів кровотеч з варикознорозширених вен стравоходу і кардіального відділу стравоходу на протязі не менше 3 років. Корекція явищ гіперспленізму і нормалізація картини крові також веде до поліпшення стану пацієнтів, підвищення чутливості печінки до медикаментозної терапії. Таким чином, в порівнянні з прототипом, емболізація селезінкової артерії є малотравматичним і ефективним способом корекції портальної гіпертензії, якому не притаманні негативні риси «відкритих» операцій і операцій порто-системного 5 53848 шунтування. Тривалість ефекту від виконання емболізації селезінкової артерії дозволяє використовувати це малоінвазивне втручання для корекції портальної гіпертензії як у пацієнтів, які чекають на трансплантацію печінки, так і в комплексному лікуванні некомпенсованих хворих з хірургічними ускладненнями цирозу печінки. Джерела інформації: 1. Никишин Л.Ф., Попик М.П. Клинические лекции по рентгеноэхндоваскулярной хирургии. Львов: «Кобзар», 1996. - 186с. Комп’ютерна верстка А. Крулевський 6 2. Pichlmayr R. State of the Art Lecture - Liver Transplantation in Portal Hypertension. Congress Short Report Falk Symposium N 79. - Freiburg, 1994. - P. 51-52. 3. Shouval D. Показания к трансплантации печени: Материалы XI Международной сессии "Новый век гепатологии". - М., 2000. Wond F., Blendis L.M. Ascites and portal-systemic encephalopathy as complications of cirrhosis // Current Opinion is Gastroenterology. - 1999. - Vol. 9, N 3. - P. 391-396. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601