Спосіб респіраторної підтримки хворих з дихальною недостатністю в посттравматичному та післяопераційному періодах

Спосіб респіраторної підтримки хворих з ди хальною недостатністю в посттравматичному та післяопераційному періодах, що включає проведення штучної вентиляції легень, який відрізняється тим, що останню проводять у високочастотному режимі з дихальним об'ємом 140 - 200мл, частотою дихання 140 - 160 за одну хвилину, при цьому співвідношення вдих/видих складає від 1/1 до 2/1 Винахід, що заявляється, відноситься до медицини, а саме до інтенсивної терапії і може бути застосований для респіраторної підтримки хворих з дихальною недостатністю в посттравматичному та післяопераційному періоді Проблема вибору та застосування адекватної респіраторної терапії у хворих після тривалих та травматичних оперативних втручань, а також у пацієнтів з тяжкими травматичними ушкодженнями залишається вельмиакгуальною та до кінця не вирішеною КЛІНІЦИСТИ часто стикаються з проблемою виникнення вентилятор-асоційованих пошкоджень легень, які виникають внаслідок високого пікового тиску в дихальних шляхах, зумовленого необхідністю використання високих величин дихального об'єму для забезпечення адекватного газообміну при проведенні штучної вентиляції легень (ШВЛ) в стандартному режимі [1], що особливо актуально у пацієнтів з синдромом гострого пошкодження легень і гострим респіраторним дистрес синдромом, причинами яких можуть бути тяжке травматичне ушкодження або тривале і травматичне оперативне втручання "Ідеальне" співвідношення тривалості фаз вдиху і видиху, яке дорівнює 1 2 і рутинно використовується в практиці анестезіології і інтенсивної терапії є оптимальним для пацієнтів з неушкодженою функцією легень і нормальною прохідністю дихальних шляхів [2], чого практично неможливо зустріти серед хворих обраної нами категорії дозволяє значно знизити піковий тиск в дихальних шляхах за рахунок застосування низьких величин дихального об'єму [1,3,4] Відомий спосіб проведення ШВЛ в стандартному режимі з застосуванням дихального об'єму (Vt) 10 - 15мл/кг має певні недоліки за рахунок підвищення внутрішньоплеврального тиску зменшується приток крові до правого передсердя, підвищується тиск в легеневій артерії, зростає легеневий судиний опір, погіршується приток крові до легень з правого шлуночка, в результаті чого знижується серцевий викид і артеріальний тиск, що особливо виражено за умов пповолемм через відсутність або неадекватність компенсаторного збільшення венозного притока до серця [2] Під час штучного вдиху, за рахунок підвищення внутрішньоплеврального тиску порушується координація роботи лівого і правого ВІДДІЛІВ серця [4] Проведені на початку 90-х років минулого століття досліди на тваринах довели, що такий високий Vt викликає механічний стрес та збільшення в ушкоджених легенях продукції і викиду прозапальних субстанцій [5] Деякі автори навіть виділяють ускладнення ШВЛ в окрему групу об'єднуючи їх терміном "вентилятор-асоційована системна запальна ВІДПОВІДЬ" [6] Edwards et al продемонстрували в експерименті, що механічне розтягнення легень при ШВЛ може призводити до виробки прозапальних ЦИТОКІНІВ і запускати механізми альвеолярного апоптозу в легенях [7] Найменший пошкоджуючий ефект на легені має режим високочастотної ШВЛ (ВЧ ШВЛ), завдяки низьким величинам дихального об'єму та невисокого пікового Найбільш щадним режимом забезпечення респіраторної підтримки є використання високочастотної штучної вентиляції легень (ВЧ ШВЛ), що ю C O Ю 54325 тиску в дихальних шляхах [3, 8] Найближчим способом респіраторної підтримки хворих з дихальною недостатністю в посттравматичному та післяопераційному періоді, обраному як прототип, є спосіб дифузюнного дихання в якому через катетер проведений у трахею в дихальні шляхи хворого вводять зволожений кисень Однак суттєвим недоліком прототипу є те, що використання цього способу призводить до суттєвого підвищення парціального тиску вуглекислоти в артеріальній крові Р а С 0 , а також сприяє виникненню ателектазів в легенях, погіршуючи вентиляційно-перфузійне співвідношення Задача винаходу, що вирішується, полягає в покращенні респіраторної підтримки пацієнтів у комплексі інтенсивної терапії хворих з дихальною недостатністю в посттравматичному та післяопераційному періоді Технічним результатом є оптимізація методики штучної вентиляції легень у хворих з дихальною недостатністю в післяопераційному та посттравматичному періоді, зниження частоти виникнення вентилятор-асоційованих ускладнень та зменшення рівня летальності хворих Перевагою такого способу є покращенняреспіраторної підтримки у хворих з дихальною недостатністю в післяопераційному та посттравматичному періоді, за рахунок зниження частоти виникнення вентилятор-асоційованих ускладнень штучної вентиляції легень в стандартному режимі, а також зменшення рівня летальності хворих Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі, що включає проведення штучної вентиляції легень в стандартному режимі, згідно винаходу штучну вентиляцію легень проводять у високочастотному режимі з дихальним об'ємом 140 - 200мл , частотою дихання 140 - 160 за одну хвилину, при цьому співвідношення вдох/видох складає від 1/1 до 2/1 Спосіб здійснюється наступним чином Штучну вентиляцію легень виконують за допомогою апарата "Фаза-8" (виробництва України) у режимі контролюємому за об'ємом (high-frequency positive pressure ventilation - HFPPV) В трахею через ендотрахеальну трубку або трахеосюмічну канюлю за умов негерметичного дихального контуру проводять тонкий катетер (внутрішній діаметр З - 4мм) довжиною 25 - 35 сантиметрів, через який забезпечують респіраторну підтримку, використовуючи метод ВЧ ШВЛ Контроль ефективності даного метода вентиляції легень проводять візуально, аускультативно, застосовують пульсоксиметрію, а також досліджують газовий склад артеріальної крові, величину шунта в малому колі кровообігу та кислотно-основний стан крові за допомогою газового аналізатора ABL-520 (Radiometer, Данія) Параметри ВЧ ШВЛ були такими дихальний об'см (Vt) = 140 - 200мл, частота дихання (f) = 140 - 160 за 1 хвилину, співвідношення вдих/видих від 1/1 до 2/1 Приклади конкретного виконання способу Хвора К, 62 років, історія хвороби №1237 (КМКЛ №17, відділення політравми), доставлена каретою швидкої медичної допомоги з діагнозом поєднана травма Відкрита черепно-мозкова травма, перелом основи черепа, субдуральна гематома Закрита травма грудної клітини перелом 4 - 6 ребер справа Перелом правого стегна При госпіталізації СВІДОМІСТЬ пригнічена, за шкалою ком Глазго 11 балів, артеріальний тиск 160 - 100мм рт ст пульс 132 удари за одну хвилину Хворій в ургентному порядку проведені оперативні втручання трепанація черепа, видалення субдуральної гематоми, металоостеосинтез правої стегнової кістки пластиною і шурупами Паралельно проводилась інфузійна терапія В післяопераційному періоді у відділенні інтенсивної терапії при проведенні штучної вентиляції легень в стандартному режимі з дихальним об'ємом 590мл, частотою дихання 20 за 1 хвилину та співвідношенням вдих/видих 1/2 та F1O2 0,5 насичення артеріальної крові киснем Р а 0 становило 60,1мм рт ст, Р а С 0 - 38,2мм рт ст Через 40 хвилин після переводу хворої на ШВЛ у високочастотному режимі з такими параметрами дихальний об'єм 150мл, частотою дихання 153 за 1 хвилину та співвідношенням вдих/видих 2/1 насичення артеріальної крові киснем Р а 0 становило 98,6мм рт ст, Р а С 0 - 37,3мм рт ст Хворий Н , 36 років, історія хвороби №579 (КМКЛ №17, відділення полігравми) доставлений каретою швидкої медичної допомоги з травмами отриманими внаслідок дорожньо-транспортної пригоди Діагноз поєднана травма Закрита черепно-мозкова травма, множинні крововиливи в речовину та шлуночки головного мозку Закрита травма грудної клітини, переломи 5 - 8 ребер зліва, розрив лівої легені, лівобічний гемоторакс Закрита травма живота Перелом обох кісток лівої гомілки Шок II При госпіталізації СВІДОМІСТЬ порушена за типом оглушення, артеріальний тиск 70/40мм рт ст, пульс 124 удари за одну хвилину За екстреними показаннями хворому проведені оперативні втручання торакотомія зліва, ушивання розриву легені, дренування лівої плевральної порожнини, лапароцентез, металоостеосинтез лівої великоберцової кістки пластиною і шурупами Паралельно проводилась інфузійна терапія В післяопераційному періоді у відділенні інтенсивної терапії при проведенні штучної вентиляції легень в стандартному режимі з дихальним об'ємом 620мл, частотою дихання 18 за 1 хвилину та співвідношенням вдих/видих 1/2 та F i 0 0 5 насичення артеріальної крові киснем Р а 0 становило 47,2мм рт ст Р а С 0 33,1мм рт ст Через 60 хвилин після переводу хворого на високочастотну ШВЛ з запропонованими нами параметрами - дихальний об'ємом 155мл, частотою дихання 160 за 1 хвилину та співвідношенням вдих видих 2/1 насичення артеріальної крові киснем Р а 0 становило 116,8мм рт ст, РаС0 - 36,4мм рт ст Таким чином, застосування ВЧ ШВЛ із запропонованими нами параметрами значно покращили показники насичення артеріальної крові киснем та дозволили знизити тиск в дихальних шляхах, що запобігає виникненню вентилятор - асоційованих ускладнень, які виникають при проведенні ШВЛ в 54325 стандартному режимі За способом, що пропонується, була проведена респіраторна підтримка у 67 хворих на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні №17 18 пацієнтів - в післяопераційному періоді (в усіх випадках оперативні втручання проводились на легенях) і у 49 хворих в посттравматичному періоді В жодному випадку при застосуванні даного способу респіраторної терапії ускладнень не реєструвалось Спосіб, що пропонується, дозволяє оптимізувати методику респіраторної терапії у хворих з дихальною недостатністю в післяопераційному та посттравматичному періоді, покращити показники насичення артеріальної крові киснем та знизити тиск в дихальних шляхах, запобігає виникненню вентилятор-асоційованих ускладнень, які виникають при проведенні ШВЛ в стандартному режимі, а також зменшити летальність хворих ЛІТЕРАТУРА 1 Глумчер Ф С , Вольхина И А , Сергиенко А В (2001) Профилактика и лечение больных с синдромом острого повреждения легких вследствии травмы Біль, знеболювання та інтенсивна терапія, №3, с 2 - 8 2 Касиль В Л , Лескин Г С , Выжигина М А (1997) Респираторная поддержка Медицина, Москва 320С 3 Tacta M, Abe J, Tanaka H, et al (1997) Intraalveolar expression of TNF alfa gene during conventional and high-frecqvency ventilation Am J R e s p i r C n t C a r e Med 156 2 7 2 - 2 7 9 4 Зильбер А П (1989) Дыхательная недостаточность Медицина, Москва, 512С 5 Donnelly TJ, Meade P, Jagels M, et al (1994) Cytokme, complement and endotoxm profiles associated with the development of the ARDS after severe injury Grit Care Med, 22 768 - 776 6 Kudsk KA, (1994) Gut mucosal nutritional support Enteral nutrition as primary therapy after multiple system trauma Gut 35(suppl 1) S52 - 54 7 Edwards YS, Sutherland LM Power JH, Nicholas ТЕ, Murray AW (1999) Cyclic stretch induces both apoptosis and secretion in rat alveolar type II cells FEBSLeft, 448(1) 1 2 7 - 1 3 0 8 Paulson ТЕ, Spear RM, Silva PD, Peterson BM (1996) High-frecqvency pressure-control ventilation with high positive end-expiratory pressure in children with ARDS J Pediatr, 129(4) 566 - 573 TOB "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24