Спосіб передопераційної діагностики у хворих з субмукозною міомою матки

Спосіб передопераційної діагностики у хворих з субмукозною міомою матки, який містить схему ультразвукового обстеження, основану на передопераційному визначенні в балах ступеня складності оперативного лікування та виборі медикаментозної терапії, який відрізняється тим, що використовується комбінація запропонованих критеріїв: ступінь пенетрації в міометрій, розміри вузлів та їх кількість, висота розташування вузла в порожнині матки, величина площі вузла, що безпосередньо контактує з міометрієм, розташування відносно стінок матки, васкуляризація. (19) (21) u201006606 (22) 31.05.2010 (24) 25.11.2010 (46) 25.11.2010, Бюл.№ 22, 2010 р. (72) ПОТАПОВ ВАЛЕНТИН ОЛЕКСАНДРОВИЧ, СЕРДЮК ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ, МЕДВЕДЄВ МИХАЙЛО ВОЛОДИМИРОВИЧ, ЧЕХАНОВ ЮРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ (73) ПОТАПОВ ВАЛЕНТИН ОЛЕКСАНДРОВИЧ, СЕРДЮК ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ, МЕДВЕДЄВ МИХАЙЛО ВОЛОДИМИРОВИЧ, ЧЕХАНОВ ЮРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ 3 54875 налити підхід до діагностики субмукозної міоми матки [2, 5]. До способів діагностики міом матки належать як неінвазивні (ультразвукова діагностика) так і інвазивні методи (гістероскопія). Відомі діагностичні прийоми дозволяють візуалізувати наявні міоматозні новоутворення з метою визначення кількості, структури, розмірів, локалізації для розробки лікувального плану, що є найбільш оптимальним в конкретному клінічному випадку. Найбільш близьким до корисної моделі, що заявляється, є спосіб діагностики субмукозних міом матки, заснований на тому, що жінкам із попереднім діагнозом субмукозна міома матки проводять трансвагінальне ультразвукове дослідження із введенням контрасту у порожнину матки, причому як контраст для оптимальної візуалізації субмукозної міоми в порожнину матки перед проведенням трансвагінального ультразвукового дослідження вводять за допомогою катетеру препарат Катеджель в кількості 4-5г. [8]. До причин, що стримує досягнення очікуваного технічного результату є використання стандартної класифікації субмукозних міом за Wamsteker, яка не вирішує поставлених питань у повному обсязі. Вибір часу та методу лікування, необхідності передопераційної підготовки, застосування того або іншого хірургічного або терапевтичного методу, передбачувана профілактика можливих ускладнень - базуються на даних передопераційного виявлення числа, розмірів, локалізації й глибини інтрамуральної частини субмукозних міоматозних вузлів, при чому оптимальним діагностичним методом вважається трансвагінальне ультразвукове дослідження. 4 В основу корисної моделі поставлено задачу створити практичну класифікацію субмукозної лейоміоми тіла матки, яка дозволить підвищити ефективність гістероскопічної міомектомії. Вищезазначений результат досягається тим, що у ми пропонуємо розширити перелік обов'язкових критеріїв оцінки субмукозних вузлів при УЗД. Це дозволить хірургу мати більш чітке уявлення про особливості оперативного лікування, а значить підвищить ефективність перед- та інтраопераційних заходів, а також, реабілітації в ранньому та пізньому післяопераційному періоді. В основу створених критеріїв закладались наступні анатомічні особливості міоматозних вузлів: ступінь пенетрацї в міометрій, розміри вузів та їх кількість, висота розташування вузла в порожнині матки, величина площі вузла, що безпосередньо контактує з міометрієм, розташування відносно стінок матки, васкуляризація. В кожному з критеріїв ми виділили параметри, базуючись на суб'єктивній оцінці складності гістероскопічної міомектомії для хірурга в балах від 0 до 2: Заключна сума балів, отриманих підчас оцінки ЛТМ, визначає клас субмукозної міоми матки. Клас І - 0-5 балів; клас II - 6-8 балів; клас IIІ - більше 8 балів (табл.). Для аналізу ефективності запропонованої системи оцінки субмукозної міоми матки (СОСМ) ми провели ретроспективне дослідження 46 випадків гістероскопічних міомектомій у пацієнтів, які спостерігались на базі Центру здоров'я жінки ДЗ «Дорожня клінічна лікарня ст. Дніпропетровськ» ДП «Придніпровська залізниця» з 2005 по 2009pp. Середній вік жінок складав 37 років і коливався від 26 до 60 років. Таблиця Критерії оцінки складності оперативного лікування Критерії 1. вільна частина в порожнині 2. розмір 3. висота 4. довжина контакту 5. стінка матки 6. кількість вузлів 7. параметри кровообігу Бали 0 1 100 % >50% 20-50мм 20мм нижній поверх середній поверх 1 2 1 /3- /3 окружності вузла /3 окружності вузла задня стінка дно, передня та бокові стінки 1 вузол 2-3 вузли Поодинокі судини гіперваскуляризація Всім пацієнтам проводилось трансвагінальне ультразвукове обстеження в секреторну фазу менструального циклу після спорожнення сечового міхура на протязі 3 місяців перед оперативним втручанням. Враховуючи дані ультразвукових обстежень, а також інформацію, отриману з протоколів оперативних втручань, у всіх пацієнтів був визначений тип міом за ЄК та клас за класифікацією, що запропонована. Серед 46 жінок тип 0 мали 28 пацієнток, тип 1-14, тип II - 4; клас 1-21, клас 11-18 та клас III - 7, відповідно. 7 з 46 хворим не було проведене повне видалення вузлів підчас первинної гістероскопічної 2 3 вузлів міомектомії і вони потребували або повторної ГРС, або ж виконання екстирпації матки. За ЄК з 7 випадків 3 належало до міом типу І та 4 - до II типу, проте всім 7 випадків мали клас III за класифікацією, що запропонована. Тривалість оперативного втручання в середньому складала 18 хвилин (від 4 до 42 хвилин). У хворих з субмукозною ЛТМ типу 0 операція тривала в середньому 8,5 хвилин (від 6 до 14 хвилин), з типом 1-14 хвилин (від 11 до 27 хвилини), з типом II - 24,5 хвилини (від 18 до 42 хвилин). У пацієнтів з класом І тривалість ГРС в середньому складала 6 хвилин (від 4 до 10 хвилин), з класом II - 13,5 хви 5 54875 лин (від 9 до 25 хвилини), з класом III - 28 хвилини (від 24 до 42 хвилин). Дефіцит рідини при проведенні 46 ГРС коливався від 20 до 1350мл і в середньому становив 250мл. Для операцій у пацієнтів з субмукозною ЛТМ типу 0 сягав в середньому 45мл (від 30 до 55мл), з типом І в середньому - 200мл (від 45 до 400мл), з типом II в середньому - 350мл (від 150 до 1350мл). У хворих з класом І тривалість ГРС складав в середньому 30мл (від 20 до 50мл), з класом II в середньому - 170мл (від 40 до 350мл), з класом III в середньому - 800мл (від 350 до 1350мл). Проаналізувавши отримані дані ми дійшли висновку, що запропонована СОСМ представляє собою раціональну, ефективну та зрозумілу оцінку анатомічних особливостей субмукозних міоматозних вузлів. Є простим та швидким в застосуванні способом оцінки складності запланованого оперативного втручання. Спираючись на класи субмукозної міоми матки за створеною класифікацією ми можемо запропонували стандартизовану схему вибору оперативного та медикаментозного лікування субмукозної міоми матки: Клас І (0-5 балів): рекомендована одноетапна гістерорезектоскопія. Клас II (6-8 балів): рекомендоване передопераційне застосування аГнРГ терміном на 1-3 місяці під контролем ультразвукового дослідження через кожен місяць з наступною гістерорезектоскопією. Післяопераційне лікування включає призначення комбінованих оральних контрацептивів (КОК) на 3-6 місяців під ультразвуковим контролем в 1, 3 та 6 місяців відповідно. Клас III (більше 8 балів): доцільна передопераційна терапія аГнРГ терміном на 3 місяці під контролем ультразвукового дослідження через кожен місяць. При переході субмукозної міоми в групу II рекомендована гістерорезектоскопія з наступною терапією КОК на 4-6 місяців під ультразвуковим контролем в 1, 3 та 6 місяців, або аГнРГ курсом не менше 3 місяців. Якщо передопераційна терапія виявиться неефективною, гістероскопічна Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко 6 міомек-томія недоцільна в зв'язку з високим ризиком рецидиву міоми. В такому випадку ми вважаємо доцільним проведення екстирпації матки. Тож заходи заявника, що запропоновані у винаході значно перевершують досягнення об'єктіваналогів завдяки створеній система оцінки субмукозної міоми матки, що дозволить підвищити ефективність гістероскопічної міомектомії та уникнути невдалих оперативних втручань з високим ризиком периопераційних ускладнень та рецидивів. Отже, заявлений винахід відповідає умові «промислова придатність». Джерела інформації: 1. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии / Запорожан В.И., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. - К.: Здоров'я, 1999. 301с. 2. Вихляева Є.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки, 2004. - М.: Медпресинформ. -399с. 3. Перспективи ендохірургії в гінекологи / Запорожан В.М., Гладчук 1.3., Рожковська Н.М. та співавт. // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2 (додаток). - С.10-12. 4. Myoma and infertility: analysis of the literature / Poncelet C. Benifla J.L., Batallan A. et al // Gynecol Obstet Fertil. - 2001. - Ns29. - P.413-421. 5. Results of hysteroscopic myomectomy / Cravello L., Agostini A., Beerli М. et al // Gynecol Obstet. - 2004. - №32. - P. 825-828. 6. Clinical Practice Gynecology Committee Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. The management of uterine leiomyomas / Lefebvre G., Vllos G., Allaire C. et al II J Obstet Gynecol Can. - 2003. - №25. - P.396-418. 7. Fiona R., Anthony R.S. Reducing the complications of minimal access pelvic surgery // Recent advances in obstetrics and gynecology. 2003. - Vol.22. - P.145-158. 8. Патент Ms 31876 Україна, МПК А61В 8/00. Спосіб діагностики субмукозних міом матки / Ледін Д.C.; Ледін Д.C. - N8 U200713966 ; заявл. 12.12.2007; опубл. 25.04.2008, бюл. №8. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальноївласності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601