Спосіб хірургічного лікування екстрасфінктерної параректальної нориці

Спосіб хірургічного лікування екстрасфінктерної параректальної нориці, що включає висічення нориці, ушивання її внутрішнього отвору і пластику внутрішнього отвору нориці з низведен иям товстого трапецієподібного клаптя слизової оболонки прямої кишки, який відрізняється тим, що висічення нориці здійснюють на всьому її протязі, а ушивання внутрішнього отвору виконують уколом голки з ниткою з боку промежинної рани в край внутрішнього отвору з виколом у прямій кишці і потім уколом з другого краю внутрішнього отвору з виколом в промежинній рані, а КІНЦІ НИТКИ проводять у дренаж та зав'язують їх на його зовнішньому КІНЦІ, стягуючи краї внутрішнього отвору Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургічних методів лікування у проктології Відомий спосіб хірургічного лікування екстрасфінктерних параректальних нориць за методикою А Н Рижиха, який складається з висічення нориці з ушиванням и кукси у промежинній рані і дозованої сфінктеротомм [Атлас операцій на прямій та товстій кишці - 2-е видання - М 1968 під ред А Н Рижиха] Норицевий хід препарують скальпелем у глибину, виділяючи норицю до стінки прямої кишки Після ЦЬОГО норицю відсікають у основи Куксу и вискрібають гострою ложкою та ушивають двома-трьома рядами кетгутових швів Додатково на навколишні тканини накладають другий ряд швів, покриваючи ушиту куксу нориці У прямій кишці оголяють внутрішній отвір нориці і через нього здійснюють сфінктеротомію на глибину до швів на куксі норицевого ходу слизової оболонки дистального відділу прямої кишки [Практична колопроктолопя В М Масляк, М П Павловський та ш - Львів Світ, 1990] При цьому висічення норицевого ходу до стінки прямої кишки та обробку його кукси виконують також як і при операції по Рижиху Далі задній прохід розтягують затискачами Алеса та формують товстий слизово-підслизовий клапоть Препарування клаптя починають знизу від розсіченої поперек розрізом довжиною 20 - 25мм шкіри Верхній кінець клаптя залишають широким(30 - 40мм) Далі клапоть низводять та відсікають його дистальну частину, в яку входить внутрішній отвір нориці Край клаптя підшивають поодинокими швами до періанальної шкіри Недоліком цього способу є схильність до рецидивування нориці внаслідок присутності невисіченої кукси нориці, наявності ниток навколо неі(як чужорідне тіло вони можуть привести до нагноєння та відторгнення шовного матеріалу), до того ж, загоєння рани в анальному каналі не завжди приводить до загоєння внутрішнього отвору Крім цього, дозована сфінктеротомія, яка порушує ЦІЛІСНІСТЬ сфінктера прямої кишки, може привести до розвитку недостатності анального затягача Найближчим до заявляемого є спосіб, який полягає у висіченні нориці з ушиванням її кукси та низведениям товстого трапецієподібного клаптя Недоліком цього способу є також схильність до рецидивування нориці внаслідок присутності невисіченої кукси нориці, наявності ниток коло неї, які можуть привести до нагноєння та їх відторгнення У основу винаходу поставлене завдання створити спосіб, який забезпечить попередження рецидивування нориці Поставлена задача вирішується за рахунок виконання повного висічення нориці, включаючи її штрамуральну частину в СТІНЦІ КИШКИ, а раневий дефект у сфінктері ушивається дистанційним зйомним швом, який зав'язується на дренажі Цей спосіб показаний на фіг Фіг 1 - висічення параректальної нориці та формування слизово-підслизового трапецієподібного 00 о ю ю 55084 клаптя Фіг 2 - ушивання внутрішнього отвору в сфінктері дистанційним зйомним швом, який зав'язується на дренажі Фіг 3 - накладання дистанційного зйомного шва Фіг 4 - підшивання слизово-підслизового клаптя до періанальної шкіри Для виконання цього метода у норицевий хід (1) вводять контрастну речовину для виявлення внутрішнього норицевого отвору (2) Розрізом у промежині окреслюють ЗОВНІШНІЙ норицевий отвір (3) Норицевий хід препарують скальпелем вглиб, виділяючи до стінки прямої кишки Після ЦЬОГО норицевий хід висікають повністю, включаючи його штрамуральну частину у СТІНЦІ прямої кишки з максимальним збереженням ЦІЛІСНОСТІ сфінктера (4) Далі задній прохід розтягують затискачами Алеса та формують товстий слизово-підслизовий трапецієподібний клапоть (5) Препарування клаптя виконують знизу від розсіченої поперек розрізом довжиною 20 - 25мм періанальної шкіри вище внутрішнього отвору на 15 - 20мм Верхній кінець клаптя повинен бути ширшим(30 - 40мм) Периферійну частину клаптя разом з внутрішнім отвором відсікають, клапоть тимчасово відводять вглиб кишки (6) Далі виконують ушивання внутрішнього отвору у волокнах сфінктера Для цього здійснюють укол голки з монониткою з боку промежинної рани (8) у край внутрішнього отвору (9) з виколом у прямій кишці, потім укол з другого краю внутрішнього отвору (10) з виколом у промежиній рані КІНЦІ НИТКИ ВИВОДЯТЬ у промежину рану та прово дять через тонкий поліхлорвшіловий дренаж діаметром до Змм (11), причому довжина його відповідає довжині промежинної рани На один з КІНЦІВ нитки, виведеної з дренажа, для зручності зав'язування, одягається такий самий дрібний дренаж довжиною до 5мм (12) Таким чином, при затягуванні нитки, зближуються краї внутрішнього отвору у сфінктері, а вузол, що утворюється на зовнішньому КІНЦІ дренажа, легко зав'язується та може бути знятий на 10 добу після операції При великих розмірах внутрішнього отвору(більше 1см) можна накласти декілька таких швів Далі виконують низведения трапецієподібного слизово-підслизового клаптя (13) з метою прикриття ушитого внутрішнього отвору та відновлення ЦІЛІСНОСТІ слизової оболонки анального каналу Клапоть пришивають тонкими мононитками (14) до періанальної шкіри Крім цього, цей метод може використовуватися для лікування гострого парапроктиту, коли гнійний хід проходить екстрасфінктерно Для цього розкривають гнійну порожнину Коли промежина рана звільнюється від гнійнонекротичних мас та вщухає набряк, поновлюють краї внутрішнього отвору як зі сторони промежинної рани, так і зі сторони прямої кишки, після мобілізації клаптя слизової оболонки вищевказаною методикою Внутрішній отвір ушивають дистанційним зйомним швом, який зав'язується на дренажі Мобілізованим клаптем прикривають внутрішній отвір, підшиваючи його до періанальної шкіри Даний метод дозволяє запобігти рецидиву гос трого парапроктиту та утворення параректальної нориці Приклад Хворий Т-в, 42 років поступив з діагнозом екстрасфінктерна параректальна нориця, зі скаргами на біль в анальній ДІЛЯНЦІ та виділення гною з зовнішнього отвору норицевого ходу За 4 МІСЯЦІ до госпіталізації був прооперований у ІНШІЙ лікарні з приводу гострого правостороннього пельвюректального парапроктиту, виписався через 2 тижні після операції Через тиждень після виписки біль різко загострився, підвищилася температура, хворий помітив рясне виділення гною з зовнішнього отвору норицевого ходу, після чого біль вгамувався, температура знизилася Хворий поступив до стаціонару через наявність параректальної нориці, яка тривалий час не загоювалася Під час обстеження хворого на кріслі знайдено ЗОВНІШНІЙ отвір норицевого ходу в 4см від анального кільця на 7 умовних годинах діаметром 0,3см за ходом післяопераційного рубця Внутрішній отвір нориці розташовувався у задній крипті анального каналу на висоті 2см від зубчастої лінії Слизова оболонка в цьому МІСЦІ деформована, рубцево змінена Виконана фістулографія, яка дозволила уточнити діагноз повна екстрасфінктерна параректальна нориця з гнійним затьоком у ішиоректальному просторі 12 03 99р під сакрально-епідуральною анестезією виконана операція за запропонованим способом У норицевий хід введена контрастна рідина(розчин діамантового зеленого), яка виділилась через внутрішній норицевий отвір Норицевий хід висічений повністю, включаючи його штрамуральну частину у СТІНЦІ прямої кишки, з максимальним збереженням ЦІЛІСНОСТІ сфінктера Гнійна порожнина у ішиоректальному просторі розкрита, стінки и поновлені ложкою Фолькмана Товстий слизовопідслизовий трапецієподібний клапоть дистального відділу задньої стінки прямої кишки мобілізований, периферійна частина його з внутрішнім отвором відсічена Внутрішній отвір у волокнах сфінктера ушитий дистанційним зйомним швом, зав'язаним на дренажі в промежинній рані Слизово-підслизовий клапоть низведений та підшитий до періанальної шкіри У рану введений розчин диоксидину, в анус - турунда з маззю Вишневського У післяопераційному періоді рана виповнилася грануляціями з глибини, слизовий клапоть прижився Хворий виписався через 16 днів після операції у задовільному стані Контрольні огляди проведені через 1, 2, 3 роки після операції на МІСЦІ висіченої нориці візуалізується щільний рубець, функція анального затягача не порушена Хворий повністю працездатний Спосіб пройшов вдалі КЛІНІЧНІ випробування, рекомендований до широкої хірургічної практики Заявлений спосіб простий у виконанні, дозволяє повністю видаляти параректальну екстрасфінктерну норицю з ушиванням внутрішнього отвору дистанційним зйомним швом, який зав'язується на дренажі, не потребує додаткового дренування параректальної рани, що дозволяє попередити рецидив нориці Крім того дозволяє запобігти рецидиву гострого парапроктиту та утворення 55084 парареісгальної нориці 1 4 -2 1. Фіг.4 Фіг.З Підписано до друку 03 04 2003 р Тираж 39 прим ТОВ Міжнародний науковий комітет вул Артема 77 м Київ 04050 Україна (044)236-47-24