Спосіб лікування травматичного ілеусу

Спосіб лікування травматичного ілеусу шляхом проведення блокади розчином новокаїну, який відрізняється тим, що разом з ним вводять розчин метоклопраміду-Дарниця у корінь оточини тонкої кишки під контролем лапароскопу Винахід відноситься до медицини, а саме до хірурги - розділу абдомінальної травми, і може бути використаним при лікуванні хворих з травматичним ілеусом Повсюди збільшується число хворих з травматичними пошкодженнями заочеревинного простору Зростає тяжкість пошкоджень У більшості хворих перебіг ускладнюється травматичним ілеусом Причиною травматичного ілеусу є наявність заочеревинних внутрішньотканинних крововиливів та гематом при переломах кісток хребта, таза, ребер, пошкодження судинних сплетінь та органів заочеревинного простору При тяжкій сполучній травмі заочеревинні крововиливи сягають 78% Кров, що вилилась, просмоктує заочеревинну клітковину, інколи створюючи гематоми, здавлює корінь оточини кишечнику, чим подразнює велике рецепторне поле заочеревинного простору, порушуючи судинні рефлекси та інервацію кишечника Розвивається травматичний ілеус у перші години після травми, прогресуючи та досягаючи максимума на 3-5 добу При встановленому діагнозі лікування травматичного ілеусу консервативне Однак, більшості постраждалим виконують лапаротомію з підозрою на пошкодження органів черевної порожнини, під час якої і встановлюють діагноз Невідкладна операція погіршує перебіг травми, значно збільшуючи летальність Це обумовлює необхідність розробки нових більш ефективних способів лікування травматичного ілеусу Відомий спосіб лікування травматичного ілеусу, що полягає у виконанні лапаротомії, ревізії, введенні розчину новокаїну у корінь оточини кишечника, декомпресивній інтубацм шлунковокишкового тракту, адекватній санації черевної по рожнини антисептиками, антибіотиками (Жебровский В В Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости Симферополь Изд-во КГМУ, 2000г -688с) Спільними суттєвими ознаками аналога та способу, що заявляється, є такі • лікування виконується хірургічним шляхом, • введення розчину новокаїну в корень оточини кишечника Однак спосіб-аналог є достатньо травматичним, тому що лапаротомія - розтин передньої черевної стінки - здійснюється шляхом широкого розсічення тканин, що у певної частини хворих веде до появи ранніх ускладнень зі сторони післяопераційної рани - гематома, кровотеча, запальний інфільтрат, евентрація органів черевної порожнини та ш , а також зі сторони черевної порожнини - кровотеча, інфільтрат, абсцес, перитоніт, рання спайкова непрохідність та ш Негативний вплив лапаротомії полягає також у тому, що частина нервових клітин сонячного сплетіння гине в результаті висихання очеревини, а це в свою чергу у деяких хворих веде до порушення інервацм кишечника, швидкого прогресування травматичного ілеусу Досить травматичним є сам процес декомпресивної інтубацм шлунковокишкового тракту, що може привести до ускладнень (крововиливи, гематоми, розриви слизової оболонки, навіть перфорації кишки зондом, гнійний трахеобронхіт, запалення м'яких тканин носа, носова кровотеча, синдром Мелорі-Вейса, пневмонія, інфікування черевної порожнини з розвитком перитоніту під час інтубацм, або після відходження стінки кишки від черевної стінки та попадання кишкового вмісту у черевну порожнину з подальшим розвитком перитоніту, нагноєння ділянки ентерос 00 ю 58277 томи, пролежні слизової оболонки з кровотечею по ентеросомі, тромбофлебіт вен тазу та нижніх КІНЦІВОК, тромбоемболія легеневої артерії та ш) З ПІЗНІХ ускладнень зафіксовані - післяопераційна кила, нориці, спайкова непрохідність та ш Велику агресію для організму несе загальне знеболювання, що також може мати свої ускладнення Для усунення деяких ускладнень потрібна повторна лапаротомія, що значно збільшує летальність Інші ускладнення потребують збільшення коштів на лікування та перебування у хірургічній КЛІНІЦІ Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у виконанні паранефральної блокади розчином новокаїну по О В Вишневському (Шапошников Ю Г , Решетников Е А , Михопулос Т А Повреждения живота - М Медицина, 1986г - с 79) Загальною суттєвою ознакою прототипу і способу, що заявляється, є така • блокада розчином новокаїну Однак, цей спосіб недостатньо ефективний, так як розчин новокаїну вводиться у паранефральну клітковину і по нервовим зв'язкам опосередковано діє на нерви, що шервують кишечник, чим викликає збільшення перистальтики та зменшення больового синдрому Але під час виконання паранефральної блокади ймовірні різні ускладнення поранення паренхіми нирки, ниркових судин (артерія, вена) і розвиток кровотечі з формуванням гематоми, що потребує невідкладної операції люмботомм, зупинки кровотечі, частіше нефректомії При проколі голкою очеревини задньої стінки живота і попадання її у черевну порожнину реальна загроза поранення абдомінальних органів (печінка, жовчний міхур, селезінка, кишечник та ш ) з кровотечею, жовчовиділенням, або попаданням кишкового вмісту у вільну черевну порожнину з розвитком гемоперитонеуму, перитоніту, що також потребує виконання невідкладної лапаротомії для усунення пошкоджень та ускладнень, що виникли У деяких хворих при порушенні техніки виконання блокади є можливість не досягти паранефральної клітковини, внаслідок чого позитивного ефекту від "паранефральної блокади" не буде Це призведене до прогресування травматичного ілеусу та змусить виконати невідкладну лапаротомію У просвіті кишечника високотоксичний вміст, що накопився, після появи проникності кишкової стінки, пройде через неї у черевну порожнину з послідуючим розвитком гнійного перитоніту, що потребує невідкладної операції Не виключений розрив кишечної стінки внаслідок різкого збільшення тиску всередині просвіту кишечники з описаними вище наслідками Після виконаної невідкладної операції по ліквідації ускладнень можуть розвинутися свої специфічні ускладнення ранні - продовжений перитоніт, абсцес черевної порожнини, флегмона заочеревинної клітковини, нагноєння рани та ш , ПІЗНІ післяопераційна кила, лігатурні нориці, спайкова хвороба та ш 3 екстраабдомшальних ускладнень зустрічаються тромбоемболія легеневої артерії, тромбози та емболії вен тазу, нижніх КІНЦІВОК, судинна та серцево-легенева недостатність, інсульт, інфаркт міокарду Крім цього наростання травматичного ілеусу призведе до високого стояння діафрагми, обмеженню и екскурсій, здавленню легень з порушенням їх дихальної функції, розвитком дихальної недостатності, пневмонії Наростання ілеусу також веде до накопиченню та застою газів з кишковим вмістом з наступним парезом пілоруса, находженням вмісту у шлунок з виникненням блювоти, яка може привести до аспіраційної пневмонії, асфіксії та ш Описані летальні наслідки Численні з них потребують повторних оперативних втручань, що значно погіршує результати лікування, збільшуючи летальність Загальне знеболювання, що використовується, може мати свої специфічні ускладнення зупинка дихання, ателектаз легень, пневмонія та ш Після катетеризації підключичної вени можливі інфікування, гематома, поранення підключичної артерії та превральної порожнини з наступним розвитком гемо та пдроторакса Поряд з цим при лікуванні травматичного ілеусу лише за допомогою консервативних заходів є вірогідність своєчасно не діагностувати травматичні пошкодження органів черевної порожнини, що маскують клінічну картину травматичного ілеусу Небезпека ускладнень та летального кінця особливо велика у групі хворих похилого та старечого віку з тяжкою супутньою патологією, у яких операція нерідко приводить до зриву компесаторних можливостей організму В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу лікування травматичного ілеусу шляхом малошвазивного оперативного втручання - діагностичної лапароскопм і введенні лікарських засобів у оточину тонкої кишки, що забезпечить збільшення ефективності лікування, зменшить число невідкладних операцій, в т ч марних, КІЛЬКІСТЬ ускладнень, летальність, скоротить термін лікування у хірургічній КЛІНІЦІ Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає блокаду розчином новокаїну, новим є те, що разом з ним вводять розчин метоклопраміду-Дарниця у корень оточини тонкої кишки під контролем лапароскопу Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються та технічним результатом, полягає у наступному лікарські препарати вводять місцево у клітковину кореня оточини тонкої кишки, де проходять нерви, по яким здійснюється передача імпульсів від введених розчинів до нервовом'язового апарату стінки кишки, який приймає участь у посиленні перистальтики Наступає знеболювання та посилення перистальтики кишечника Додатково введений вітчизняний препарат метоклопрамід-Дарниця (виробництво м Київ) збільшує перистальтику шлунку, розкриває антрум, привратник, ліквідує зригування, відчуття переповнення шлунку, тошноту, блювоту, біль та травматичний ілеус (атонія і парез кишечника) Виключається ускладнення при прогресуючому перебігу захворювання і продовженні консервативного лікування, високотравматична невідкладна операція, у т ч марна з можливими небезпечними ускладненнями, летальність Скорочуються витрати на лікування, перебування у хірургічній КЛІНІЦІ 58277 Спосіб здійснюється таким чином У ЛІВІЙ здухвинній ДІЛЯНЦІ у черевну порожнину вводимо багатофункціональний маніпулятор через гільзу трокара та інсуфлюємо Зл кисню У ЛІВІЙ нижній точці Калька вводимо лапароскоп Виключаємо пошкодження органів черевної порожнини та встановлюємо діагноз "травматичний ілеус" Надаючи різні положення хворому на операційному столі маніпулятором зміщуємо великий сальник та кишечник, добре відкриваючи корінь оточини тонкого кишечника Передню черевну стінку проколюємо тонкою голкою і під контролем лапароскопа проводимо голку далі, проколюючи очеревину кореня оточини тонкої кишки, не пошкоджуючи судин Струйно шприцем вводимо 200,0мл 0,25% розчину новокаїну та 2,0мл метоклопраміду-Дарниця Голку видаляємо та, впевнившись у відсутності кровотечі з місця проколу, дренуємо черевну порожнину Видаляємо маніпулятор, лапароскоп, кисень, гільзи Накладають шви на рани Приклад Х-рий Г, 62 років госпіталізований у хірургічну клініку 19 04 02р о 17 годині ЗО хвилин зі скаргами на сильний біль у верхній половині живота, грудній КЛІТЦІ 3 години тому назад на роботі упав на лівий бік Доставлений машиною швидкої допомоги з діагнозом "Закритий перелом ребер? Ушиб голови Закрита травма живота" Оглянутий нейрохірургом, невропатологом - патологію виключено Загальний стан середньої тяжкості Шкіра та слизові оболонки звичайного кольору Пульс 86 ударів у 1 хвилину А/Т - 120/80мм рт ст Температура тіла 36,6°С Серце - тони ритмічні Легені - дихання везикулярне При пальпації різкий біль в області лівої половини грудної клітки Язик Комп'ютерна верстка Л Ціхановська вологий Живіт М'ЯКИЙ, не болючий Перистальтика кишечнику ослаблена Эр - 4,3* 1012/л, Нв 140г/л, Л - 5,2*109/л, п - 2%, с - 73%, л - 20%, м 5% ШЗЕ - 4мм/год Загальний аналіз сечі без змін Алкоголь крові - 0% Діагноз при вступі "Ушиб грудної клітки зліва Ушиб голови" На рентгензнімку грудної клітки патологія відсутня Проведена консервативна терапія Стан погіршився Живіт залишився м'яким, але став надутим, малоболючим в усіх відділах при пальпації без симптомів подразнення очеревини Перистальтика кишечника не прослуховується Гази не відходять Нв - 90г/л, эр - 4,2*1012/л проведена стимуляція парезу кишечника постійне дренування шлунку, двобічна паранефральна блокада, в/в введений гіпертонічний розчин хлористого натрію, прозерін, виконана електростимуляція, ала стан погіршився Виникла підозра на травматичне пошкодження органів чи гостре порушення мезентеріального кровообігу 23 04 02р о 11 годині виконана лапароскопія Виявлено, що тонкий кишечник рівномірно роздутий, розового кольору, стінка потовщена, у його просвіті газ та рідина, перистальтика відсутня Пошкодження органів черевної порожнини виключені Лапароскопічний діагноз "Травматичний ілеус" Виконана блокада кореня оточини тонкої кишки розчином новокаїну 0,25% - 200,0мл з метоклопрамідом-Дарниця 2,0мл З'явилась перистальтика кишечника Черевна порожнина дренована, після чого з неї видалені голка, лапароскоп, кисень, гільзи Шви на рани Продовжена інтенсивна консервативна терапія Поступово стан хворого покращився та нормалізувався Виписаний у задовільному стані 8 05 02р Підписано до друку 05 08 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна