Спосіб хірургічного лікування новоутворень межистіння

Спосіб хірургічного лікування новоутворень межистіння, що включає виконання торакотомм, виділення та видалення пухлини, який відрізняється тим, що після видалення пухлини и ложе піддається наднизькотемпературній обробці адгезивним контактом крюаплікатора, у темпі охолодження -20°С/хв - -25°С/хв до температури 179°С - -181 °С при тривалості впливу - до досягнення візуального заморожування всієї товщі оброблюваної тканини та спонтанному розморожуванні тканини, у 2 - 3 цикли Винахід відноситься до медицини, зокрема, до торакальної хірурги, і може бути використаний для хірургічного лікування новоутворень межистіння Відомий спосіб лікування бронхолегеневих пухлин шляхом крюдеструкцм пухлини підведенням крюаплікатора до пухлинного вузла через ригідний бронхоскоп, обробки пухлини протягом 2 хвилин з температурою -128°С і спонтанним розморожуванням [1] Однак, даний спосіб має наступні недоліки - виходячи з механізму холодового руйнування клітин, вказаний режим не забезпечує повної деструкції пухлини, - даний спосіб не забезпечує радикальності з причини відсутності анатомічної можливості тотальної обробки пухлини Найбільш близьким, по технічній сутності, до способу, що заявляється, є спосіб хірургічного лікування новоутворень межистіння, що передбачає виконання торакотомм, видалення пухлини, механічну (кюретаж) та термічну (діатермокоагуляція) обробку її ложе з подальшим стандартним закінченням операції [2] Нерідко повне видалення пухлини є неможливим у зв'язку з її щільним припаюванням або проростанням до тканин, що формують ложе пухлини і можуть бути пошкоджені з тяжкими чи фатальними наслідками при спробах досягти повної радикальності В таких умовах - кюретаж чи ІНШІ способи механічної обробки не забезпечують достатньої абластичності, зберігається ризик пошкодження органів межистіння Крім того, нерідко механічна дія на ложе пухлини супроводжується істотною крововтратою (понад 150-200мл), - застосування діатермокоагуляції хоча і забезпечує ефективний гемостаз, однак діє на тканини ложе нерівномірно - руйнує клітини тільки поверхні, не забезпечуючи адекватної абластичності, але порушує при цьому кровообіг на значну глибину, спричинюючи ішемічні порушення у прилягаючих органах, що може стати причиною ускладнень (пошкодження стравоходу, магістральних судин, порушення функції блукаючого та повертаючого нервів), - застосування зазначеної методики обробки ложе пухлини посилює операційну травму, що подовжує тривалість післяопераційного лікування, в середньому, на 5-10 днів і підвищує ризик виникнення більш ПІЗНІХ післяопераційних ускладнень (залишкові плевральні порожнини, плеврит, емпієма, медіастиніт) В основу винаходу поставлене завдання удосконалити спосіб хірургічного лікування новоутворень межистіння, в якому, шляхом застосування наднизькотемпературного впливу на ложе пухлини досягається зменшення операційної травми, крововтрати, підвищення абластичності операції і ВІДПОВІДНО, скорочення тривалості післяопераційного лікування, зменшення числа післяоперацій 00 со 00 ю 58328 них ускладнень і рецидивів захворювання, в результаті чого підвищується загальна ефективність лікування зазначеної патології Поставлене завдання вирішується тим, що у способі хірургічного лікування новоутворень межистіння, який включає виконання торакотомм, виділення та видалення пухлини, згідно з винаходом, після видалення пухлини її ложе піддається наднизькотемпературній обробці адгезивним контактом крюаплікатора, у темпі охолодження -20°С/хв -25°С/хв до температури -179°С~181°С при тривалості впливу - до досягнення візуального заморожування всієї товщі оброблюваної тканини та спонтанному розморожуванні тканини, у 2-3 цикли Згідно теоретичних розрахунків [3] та власних експериментальних даних, для руйнування низькодиференційованих клітин оптимальним є швидке заморожування, при якому утворюється внутрішньоклітинний лід (випереджаючи утворення позаклітинного льоду) Однак, способи охолодження тканин, що застосовувалися при проведенні експериментів, з технічних причин, були неприйнятними для застосування в КЛІНІЧНИХ умовах Кріогенна установка "Крюелектроніка-4", завдяки закритому контуру циркуляції азоту, дозволяє охолоджувати тканини з чіткою локалізацією робочої зони II технічні параметри забезпечують можливість досягти необхідного часово-температурного градієнту, а також керувати темпом розморожування тканини Адгезивний контакт аплікатора з тканиною забезпечує оптимальну теплопровідність на межі поверхонь Нами проводилися експериментальні дослідження, що передбачали наднизькотемпературну обробку пухлин в різних режимах з наступними ГІСТОЛОГІЧНИМИ дослідженнями і оцінкою отриманих ефектів На основі отриманих результатів нами були вибрані параметри крювпливу, що заявляються, а саме дія адгезивним контактом крюаплікатора, у темпі охолодження -20°С/хв ~25°С/хв до температури -179°С-181°С при тривалості впливу - до досягнення візуального заморожування всієї товщі оброблюваної тканини та спонтанному розморожуванні тканини, у 2-3 цикли Зазначені параметри забезпечують наступні процеси у тканинах, що піддаються крюобробці - при вибраному темпі охолодження в клітинах утворюється кристалічний лід з випередженням кристалізації порівняно з МІЖКЛІТИННИМ середовищем, що спричиняє механічне пошкодження клітинних мембран, - при вибраному максимумі охолодження, крім досягнення механічного ефекту, створюється значний осмотичний градієнт між клітиною і МІЖКЛІТИННИМ середовищем, - при вибраному способі відтанення тканини темп відновлення розчину у КЛІТИНІ та міжклітинному середовищі забезпечує ефективне руйнування клітин за рахунок різниці осмотичного тиску, - емпірично встановлено, що, для повного руйнування клітин у вибраній ДІЛЯНЦІ тканини однократної обробки вистачає не завжди, двократна обробка забезпечує повне руйнування пухлинних клітин у товщі 3-4мм, понад 70% - у товщі понад 5мм, повне руйнування клітин у масиві тканини товщиною 5мм забезпечують 3 цикли крювпливу з вибраними параметрами Спосіб здійснюють таким чином Під ендотрахеальним наркозом виконують торакотомію Виділяють та видаляють пухлину Крюаплікатор, приєднаний до крюзонду крюхірурпчної установки "Крюелектроніка-4", при температурі навколишнього середовища прикладають до ложе видаленої пухлини Параметри охолодження попередньо встановлюються на панелі управління крюхірурпчної установки Крюхірурпчна установка "Крюелектроніка-4" має власний резервуар холодоагенту - рідкого азоту, який під тиском 2,5мПа (існує можливість регулювання тиску) подається до закритого робочого контуру Останній, через спеціальний крюшструмент, забезпечує охолодження робочої поверхні крюаплікатора Темп охолодження та відтанення (відігріву), необхідну температуру робочої поверхні можна регулювати з панелі управління установки Максимум можливого охолодження ~195°С Вмикається охолодження, в заданому режимі (дія адгезивним контактом крюаплікатора, у темпі охолодження -20°С/хв ~ 25°С/хв до температури -179°С~181°С при тривалості впливу - до досягнення візуального заморожування всієї товщі оброблюваної тканини та спонтанному розморожуванні тканини) проводиться заморожування тканини з наступним відморожуванням Крюаплікатор переставляється на сусідню ділянку, перечислені дії повторюються По закінченні обробки всієї площі ложе пухлини, проводиться повторний цикл крювпливу При товщині тканин ложе пухлини понад Змм проводиться третій цикл крювпливу Операцію закінчують за стандартною схемою Наводимо конкретні приклади здійснення способу Приклад 1 (за способом-прототипом) Хворий С-к, історія хвороби №89, знаходився на лікуванні у відділенні торакальної хірурги ІФП з 15 01 01 по 7 02 01 з діагнозом невринома заднього межистіння зліва 18 01 01 йому була виконана операція - видалення невриноми заднього межистіння зліва за стандартною методикою Бокова торакотомія по IV міжребір'ю зліва Виділення пухлини виконувалося поетапно, гострим та тупим шляхом, супроводжувалося контрольованою дифузною кровотечею з ложе пухлини, для гемостазу використовувалася діатермокоагуляція Тривалість операції - 2год Юхв , загальна крововтрата 250,0 Виконувалася антибютикопрофілактика інфекційних ускладнень застосуванням цефотаксиму (2,0 внутрішньом'язово за 2 год до операції, 1,0 внутрішньом'язово через 6 та 12год після операції) Післяопераційний період супроводжувався субфебрильною температурою у вечірні часи протягом 9 діб, дренажними виділеннями (350,0, 250,0, 250,0, 100,0, 100,0, 70,0, 30,0 за добу, ВІДПОВІДНО), що стало причиною продовження курсу протибактеріальної терапії до 10 діб після операції та призначенням преднізолону в дозі 15мг на добу протягом 10 днів з метою забезпечення протизапальної дії та зменшення плевральної ексудації Дренажі були видалені на 7 добу після операції З відділення інтенсивної терапії хворий був переведений на 5 добу, наркотичні аналгетики відмінені на 5 добу, ненаркотичні - на 14 добу після опера 58328 ції Хворий був виписаний у задовільному стані через 20 днів після операції Приклад 2 (за способом-прототипом) Хворий С-н, історія хвороби №2189, знаходився на лікуванні у відділенні торакальної хірурги ІФП з 4 12 00 по 16 01 01 з діагнозом тімома переднього межистіння справа 12 12 00 йому була виконана операція - видалення невриноми заднього межистіння справа за стандартною методикою Бокова торакотомія справа по IV міжребір'ю Виділення пухлини виконувалося поетапно, гострим та тупим шляхом, супроводжувалося контрольованою дифузною кровотечею з ложе пухлини, для гемостазу використовувалася діатермокоагуляція Тривалість операції - 2год 20хв , загальна крововтрата - 180,0 Виконувалася антибютикопрофілактика інфекційних ускладнень застосуванням цефотаксиму (2,0 внутрішньом'язово за 2 год до операції, 1,0 внутрішньом'язово через 6 та 12год після операції} Післяопераційний період ускладнився утворенням внутрішньоплевральної гематоми Спостерігалася відповідна рентгенологічна симптоматика, клініка внутрішньоплеврального запального процесу з підвищенням температури тіла до 38,0°С у вечірні часи, явищами інтоксикації У зв'язку з ускладненням була розпочата протибактеріальна, протизапальна дезштоксикаційна та симптоматична загальна терапія, місцеве застосування фібринолітичних засобів через дренажі з наступним відмиванням гемолізату, введенням протибактеріальних та протизапальних засобів у плевральну порожнину, цілодобовою плевроаспірацією Протягом трьох тижнів вдалося ліквідувати загальні прояви патологічного процесу, на 29 добу після операції було видалено плевральні дренажі Через 35 днів після операції хворий був виписаний у задовільному стані Приклад 3 (за способом, що заявляється) Хворий Б-ч, історія хвороби №2041, знаходився на лікуванні у відділенні торакальної хірурги ІФП з 18 09 02 по 28 10 02 з діагнозом малігнізований карциноїд переднього межистіння 1710 02 йому була виконана операція - видалення пухлини межистіння за способом, що заявляється Бокова торакотомія справа по IV міжребір'ю Виділення пухлини виконувалося поетапно, з гострим та тупим відділенням від м ложе та крюобробкою останнього Кровотечі практично не допускалося Тривалість операції склала 1год40хв, загальна крововтрата - 120,0 Виконувалася антибютикопрофілактика інфекційних ускладнень застосуванням цефотаксиму (2,0 внутрішньом'язово за 2 год до операції, 1,0 внутрішньом'язово через 6 та 12 год після операції) Після операції відзначено незначні скарги на болі в оперованому боці, наркотичні аналгетики (морфін 1%-1,0) вводилися лише ДВІЧІ Перевищення нормальної температури тіла Комп'ютерна верстка М Мацело спостерігалося одноразово (37,4°С увечері в 1-у добу після операції) Дренажні виділення за першу добу після операції склали 100,0, за другу - 30,0 при розправленні легені, за даними рентгенографи, в першу добу після операції На другу добу післяопераційного періоду плевральні дренажі були видалені, на 3-ю добу хворий був переведений з відділення інтенсивної терапії до загального хірургічного відділення 3 3-і доби після операції медикаментозні засоби (антибактеріальні, протизапальні, анальгезуючі) хворому були відмінені за відсутністю показань На 11 добу після операції, в задовільному стані, хворий був виписаний для подальшого амбулаторного нагляду і реабілітації За способом, що заявляється, операція була виконана 10 хворим У всіх зазначених пацієнтів післяопераційний період перебігав без особливостей Середній термін перебування у КЛІНІЦІ ПІСЛЯ операції склав 14,8+1,1 днів (22,7+2,3 днів - за способом-прототипом) Операційна крововтрата склала 105,7+5,6мл(147,2+8,1 мл - за способомпрототипом) Ускладнень не було Протягом одного року після операції рецидивів захворювання не спостерігалося Таким чином, у порівнянні з прототипом, спосіб, що заявляється, має наступні переваги - після закінчення наднизькотемпературної обробки ложе пухлини не кровоточить, не потребує проведення гемостазу або якоїсь іншої обробки, - у середньому, на 24,6% зменшилася загальна операційна крововтрата, - у хворих після операції швидко припиняється плевральна ексудація, що дозволяє в короткий термін видаляти плевральні дренажі Істотно знижується виразність та тривалість больового синдрому Відсутні післяопераційні ускладнення, - на 34,8% скорочується тривалість післяопераційного лікування, - відсутні рецидиви захворювання у віддаленому періоді Спосіб може знайти широке використання у торакальних стаціонарах протитуберкульозних, пульмонолопчних та онкологічних лікувальнопрофілактичних закладів Джерела інформації 1 Maivand М О , Homasson J -Р Cryotherapy for tracheobronchial disorders // Clinic m-chest medicine -1995 -V16, №3 -P 427-443 2 Оперативная хирургия (под ред И Литтмана) - Будапешт Издательство Академии Наук Венгрии -1982 - 1175с 3 Некоторые теоретические аспекты криохирургии / В В Шафранов, В А Резницкий, Д И Цыганов и др // Достижения криомедицины - СПб "Наука", 2001 - С 78-89 Підписано до друку 05 08 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна