Спосіб визначення показань до лазерного лікування діабетичної нейроретинопатії

Спосіб визначення показань до лазерного лікування діабетичної нейроретинопатм, що вклю чає офтальмоскопічне дослідження СІТКІВКИ та оцінку активності автоімунного процесу в сироватці крові, який відрізняється тим, що для оцінки активності автоімунного процесу визначають КІЛЬКІСНО фактор росту ендотелію судин васкулотропш, та при його рівні нижче 100,0нг/мл в разі непроліферативної ретинопатії і нижче 150,0нг/мл в разі проліферативної ретинопатії лазерне лікування вважають показаним Винахід, що заявляється, стосується медицини, а точніше офтальмологи, та призначений для лікування хворих на діабетичну нейроретинопатію Ураження СІТКІВКИ та зорового нерву у хворих на цукровий діабет є надзвичайно актуальною проблемою, оскільки на сьогодні в Україні нараховується більше 900тис людей, що страждають цукровим діабетом, однак істинне значення цього показника є набагато більшим [1] За даними різних авторів більшість хворих на діабетичну нейроретинопатію мають зниження зору в тій чи ІНШІЙ мірі, а 4-11% з них стають сліпими Діабетична нейроретинопатія є одним з найпоширеніших ускладнень цукрового діабету, займає одне з перших місць серед причин зниження і втрати гостроти зору, зниження працездатності та інвалідності у таких хворих В основі розвитку діабетичної ретинопатії лежить генералізована мікроанпопатія Серед етіологічних факторів, що викликають розвиток і прогресування патологічного процесу, виділяють метаболічні, гемодинамічні, гемореолопчні, імунологічні, гормональні та ІНШІ Складний комплекс патогенетичних порушень, що виникає при цукровому діабеті, обумовлює особливості клінічної картини та вибір адекватної тактики лікування на обмеження зон ретинальної ішемії, в яких виробляються вазопроліферативні фактори Механізм дії лазеркоагуляцм спрямований на обмеження ділянок ретинальної ішемії, зменшення надходження вазопроліферативних факторів у кровоплин СІТКІВКИ, а також на утворення хорюретинальних зрощень, що знижують ризик відшарування СІТКІВКИ Але якщо не чітко визначити показання до лазеркоагуляцм, то існує висока частота ускладнень - 26-32% В результаті багаторічних досліджень ураження ока при цукровому діабеті, Л А Кацнельсоном були визначені показання до лазеркоагуляцм при діабетичній нейроретинопатм В основі визначення цих показань лежать офтальмоскопічні та анпографічні дані ураження СІТКІВКИ при цукровому діабеті [2] Однак проведення лазеркоагуляцм за цими показаннями не завжди ефективно стабілізує гостроту зору, а в деяких випадках навіть може спричиняти такі ускладнення, як посилення набряку в макулярній зоні та гемофтальм, що суттєво знижують зір Це виникає внаслідок стимулюючого впливу лазерного опромінення на ендотелюцити та перицити капілярів, що знаходяться в стані активної проліферації та ділення внаслідок впливу на них факторів росту Проблема лікування даної патології продовжує залишатися складною та не до кінця вирішеною Всі методи лікування діабетичної ретинопатії, що існують на даний час, можна розділити на консервативні, лазерні і хірургічні Найбільш ефективним є лазерна коагуляція СІТКІВКИ, ДІЯ якої спрямована Найбільш близьким аналогом (прототипом) способу, що пропонується, є спосіб визначення показань до лазеркоагуляцм СІТКІВКИ при діабетичній ретинопатії, запропонований ГЮ Захаровою зі співавторами [3] Автори винаходу пропонують визначати показання до лазеркоагуляцм СІТКІВКИ у ^ о о (О 60049 хворих на діабетичну ретинопатію на основі офтальмоскопічних даних та визначення фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-а) у крові та сльозі як індикатора активності штраретинального автоімунного процесу Саме високий рівень ФНП-а автори способу вважають індикатором несприятливих результатів виконання лазеркоагуляцм, оскільки він асоціюється з високим ризиком розвитку гемофтальму та неоваскуляризацй радужки після лазерного лікування Недоліком способу-прототипу є те, що цитокін ФНП-а є неспецифічним для діабетичного ураження організму людини і може виявлятися при супутніх автоімунних процесах, системних васкулітах та при деяких пухлинах Окрім того, концентрація цитокшу ФНП-а свідчить лише про активність автоімунних процесів у організмі людини, однак не визначає рівень факторів росту, які напряму сприяють росту новоутворених судин на СІТКІВЦІ, що є джерелом гемофтальму та росту новоутворених судин на радужці, що закінчується розвитком неоваскулярної глаукоми Навіть при низьких рівнях цитокшу можуть траплятися ускладнення, оскільки цей показних не є специфічним для діабетичної нейроретинопатм Також недоліком способу є те, що сльоза є біологічним середовищем, у якому здійснюються різноманітні метаболічні і імунобюхімічні реакції, особливо у хворих на цукровий діабет Порушення автоімунних процесів відбувається як в цілому організмі, так і локально у сльозі, і може впливати на результати зміни титрів та адекватну оцінку отриманих результатів Задача, яка вирішується способом, що заявляється, полягає у визначенні показань до проведення лазеркоагуляцм СІТКІВКИ на основі офтальмоскопічних даних з урахуванням рівня фактора росту васкулотропша в крові хворих на цукровий діабет, який є специфічним для діабетичного ураження ока, оскільки відповідає за розвиток і ріст новоутворених судин Технічний результат полягає у зниженні частоти ускладнень лазерного лікування діабетичної нейроретинопатм Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі визначення показань до лазерного лікування діабетичної нейроретинопатм, що включає офтальмоскопічне дослідження СІТКІВКИ та оцінку активності автоімунного процесу в сироватці крові, згідно винаходу, для оцінки активності автоімунного процесу визначають КІЛЬКІСНО фактор росту ендотелію судин васкулотропш, та при його рівні нижче 100,0нг/мл в разі непроліферативної ретинопатії і нижче 150,0нг/мл в разі проліферативної ретинопатії лазерне лікування вважають показаним ВІДМІННОЮ особливістю способу, що заявляється, є використання в якості критерію для встановлення показань до проведення лазерного лікування є рівень васкулотропша, який в сукупності з даними офтальмоскопії дозволяє точно встановити показання до лазеркоагуляцм СІТКІВКИ І ЗНИЗИТИ частоту післякоагуляційних ускладнень як при непроліферативній, так і проліферативній ретинопатії За доступними літературними даними такий спосіб не відомий Запропонований спосіб здійснюється наступним чином хворим виконують офтальмоскопічне дослідження та визначають форму діабетичної нейроретинопатм за класифікацією Л А Кацнельсона (проліферативна чи непроліферативна) У цих же хворих до виконання лазерного лікування беруть пробу крові та отримують з неї сироватку За допомогою набору моноклональних антитіл фірми "Sigma" імуноферментним методом досліджують рівень фактора росту ендотелію судин (Vascular Endothehal Growth Factor) васкулотропшу в сироватці Власними дослідженнями було показано, що в групі хворих на непроліферативну форму захворювання (п=18) лише у 3-х хворих (16,6%) стався гемофтальм у період 1-2 тижнів після лазерного лікування, і в жодного хворого не було неоваскуляризацм радужки Рівень васкулотропшу до лікування у всіх хворих на непроліферативну ретинопатію з гемофтальмом становив 100,0нг/мл або вище В групі хворих на проліферативну діабетичну нейроретинопатію (п=20) гемофтальм виник у 4 хворих (20,0%) у період 1-4 тижнів, а неоваскуляризація радужки через 3 МІСЯЦІ з'явилась у 2 хворих (10,0%) Рівень васкулотропшу до лікування у хворих з гемофтальмом та неоваскуляризацією радужки становив 150,0нг/мл або вище Таким чином, якщо рівень васкулотропшу у хворих на непроліферативну ретинопатію перевищує 100,0нг/мл, а у хворих на проліферативну ретинопатію - 150,0нг/мл, прогнозують несприятливі результати лазеркоагуляцм, а, значить, лазерне лікування не показане Конкретні приклади втілення Приклад №1 Хвора С 45 років, знаходилася на стаціонарному лікуванні у відділенні "Травма ока" ЦМКЛ м Києва з 6 02 02р по 12 02 02р Скарги на зниження зору протягом 5 років Гострота зору праве око 0,6н/к, ліве - 0,5 з sph +1,0 D=0,7 Об'єктивно рогівка прозора, у кришталиках - потовщення задньої капсули, деструкція скловидного тіла На очному дні диск зорового нерву - блідо-рожевий, границі ЧІТКІ, судини - звужені, склерозовані, на СІТКІВЦІ точкові геморагії та мікроаневризми Поле зору концентрично звужене на 5° на обох очах Рівень васкулотропшу в крові 89,5нг/мл (лазерне лікування є показаним) Діагноз Непроліферативна діабетична ретинопатія обох очей Після виконання панретинальної лазеркоагуляцм на обох очах відбулася стабілізація зорових функцій Гострота зору через 3 МІСЯЦІ праве око 0,7н/к, ліве - 0,6 з sph +1,0 D=0,75 Об'єктивно передній відрізок ока - стан попередній На очному дні диск зорового нерву - блідорожевий, границі - ЧІТКІ, судини - дещо розширились, на СІТКІВЦІ зберігаються мікроаневризми, точкові геморагії розсмоктуються При спостереженні до 5міс після останнього сеансу лазеркоагуляцм ускладнень не спостерігалось Приклад №2 Хвора П , 59 років, знаходилася на стаціонарному лікуванні у відділенні "Травма ока" ЦМКЛ м 60049 Києва з 3 12 2001 р по 10 12 2001 р Скарги на зниження зору протягом 6 років Гострота зору праве око - 0,3 з sph +3,0 D=0,8, ліве - 0,5н/к Об'єктивно рогівка та кришталики прозорі, скловидне тіло обох очей прозоре На очному дні обох очей диск зорового нерву блідо-рожевий, границі ЧІТКІ, новоутворені судини на диску, судини СІТКІВКИ - розширені, в макулі набряк та тверді ексудати, на СІТКІВЦІ - мікроаневризми, точкові геморагії та м'які ексудати Поле зору на правому оці - є центральна відносна скотома розміром 15-20°, на лівому оці - нормальне Рівень васкулотропшу в крові 145,7нг/мл (лазерне лікування є показаним) Діагноз Проліферативна діабетична ретинопатія обох очей Після виконання панретинальної лазеркоагуляцм хвора суб'єктивно відмітила покращання зоРУ Гострота зору через 3 МІСЯЦІ праве око - 0,6 з sph +3,0 D=0,9 , ліве - 0,5н/к Через 3 МІСЯЦІ об'єктивно передній відрізок ока - стан попередній На очному дні обох очей диск зорового нерву - блідо-рожевий, границі ЧІТКІ, новоутворені судини на диску, судини - дещо розширились, на СІТКІВЦІ - точкові геморагії розсмоктуються, набряк в макулярній зоні зменшився За період 2000-2002 років в КЛІНІЦІ ОЧНИХ хвороб НМУ спостерігались 38 хворих на діабетичну нейроретинопатію Частота ускладнень в непро Комп'ютерна верстка Е Гапоненко ліферативній групі складала 16,6%, а в проліферативній формі захворювання - 20,0% За даними досліджень групи раннього лікування діабетичної ретинопатії (ETDRS) частота ускладнень після виконання лазеркоагуляцм складає 35-39% [4] Це дозволяє рекомендувати запропонований спосіб для широкого використання в КЛІНІЧНІЙ практиці До групи хворих, яким рекомендується застосовувати такий спосіб лікування, слід включати діабетиків, у яких знижені показники гостроти та поля зору, електрофізіологічні дані та для яких лазерне лікування СІТКІВКИ є показаним Література 1 Тронько Н Д , Маньковский Б Н Государственная программа "Сахарный диабет" // Лікування та діагностика - 1 9 9 9 - №1 - с 58-59 2 Кацнельсон Л А , Форофонова Т Н , Бушей А Я Сосудистые заболевания глаз - М Медицина, 1990 - С 76 3 Захарова Г Ю , Слепова О С , Герасименко В А и др Способ определения показаний к лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии Патент Российской Федерации №2146054, G01 N33/53, Официальный Бюллетень - 2000 - № 6 -С 259-260 4 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group Early photocoagulation for diabetic retinopathy ETDRS report number 9 // Ophthalmology -1991 Vol 98 №5 (Suppl) -P 766785 Підписано до друку 06 10 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна