Спосіб формування колоанального анастомозу при інтерсфінктерній черевно-анальній резекції прямої кишки

Спосіб формування колоанального анастомозу при інтерсфінктерній черевно-анальній резекції 3 ділу низведеного трансплантата товстої кишки за рахунок проростання в нього судин з добре васкуляризованого зовнішнього анального сфінктера. Адекватне кровопостачання низведеного трансплантата товстої кишки запобігає утворенню його крайового некрозу, ретракції, формуванню стриктури колоанального анастомозу, сприяє швидкому приживленню низведеної товстої кишки. Спосіб виконують наступним чином: Після видалення прямої кишки з пухлиною та навколопрямокишковою клітковиною, підготовлюють трансплантат товстої кишки. Для цього вибирають ділянку товстої кишки з адекватним кровопостачанням за рахунок крайових судин, скелетують кишку на протязі 3-4см (виконують висічення підвісків та інших жирових елементів). За допомогою вузлових швів вікрил 3/0 накладають 3-7 швів на м'язові елементи зовнішнього анального сфінктера та леваторів до звуження просвіту демукозованого анального каналу до 1,0-1,5см. Підготовлений трансплантат товстої кишки низводиться через анальний канал до періанальної шкіри. Окремими вузловими швами фіксують стінку товстої кишки до періанальної шкіри. Виконання оперативного втручання, згідно з корисною моделлю, має наступні переваги: - звуження просвіту анального каналу спричиняє більш щільному приляганню низведеного трансплантата товстої кишки до стінок демукозованого анального каналу, що створює біологічну тампонаду оголених м'язових елементів зовнішнього анального сфінктера; - завдяки біологічній тампонаді низведеним трансплантатом товстої кишки демукозованого анального каналу зменшується загроза виникнення гематоми між стінкою товстої кишки та демукозованим анальним каналом, крім того, покращується його кровопостачання за рахунок неоваскуляризації із зовні; - за рахунок доброї васкуляризації зменшується ризик виникнення крайового некрозу трансплантата та післяопераційної стриктури колоанального анастомозу; - за рахунок додаткової фіксації низведеного трансплантата в звуженому (завдяки сфінктеролеваторопластики) анальному каналі, зменшується натяг трансплантата, знижується ризик прорізання швів та ретракції низведеного трансплантата товстої кишки. Приклад: хворий К., госпіталізований до проктологічного відділення 14.09.2009 року з діагнозом: рак (помірнодиференційована аденокарцинома) нижньоампулярного відділу прямої кишки, TXNXM0, III стадія, II клінічна група. Хворому в передопераційному періоді проведений 4-денний курс крупнофракційної променевої терапії (сумарна опромінююча доза 20 Грей). 18.09.2009 хворому виконано інтерсфінктерну черевно-анальну резекцію прямої кишки з низведениям трансплантата товстої кишки згідно з корисною моделлю. Хід операції. Після лапаротомії, шляхом перев'язки нижніх брижових судин мобілізована пряма кишка до діафрагми таза з тотальною мезоректумектомією. Другою бригадою хірургів з промежинного дос 60908 4 тупу виконана демукозація анального каналу з видаленням внутрішнього анального сфінктера. Пряма кишка з пухлиною (на висоті 2,0см від ануса) та більша частина сигмоподібної кишки видалені з операційної рани. Проксимальний відділ сигмоподібної кишки лігований товстою лігатурою, сформовано трансплантат для низведення, скелетований дистальний відділ сигмоподібної кишки довжиною 4см. Оцінка життєздатності низведеного трансплантата товстої кишки - кровопостачання задовільне. З промежинного доступу другою бригадою хірургів виконана сфінктеролеваторопластика шляхом накладання окремих вузлових швів вікрил 3/0 на м'язові елементи леваторів та зовнішнього анального сфінктера. Просвіт демукозованого анального каналу звужено до 1,0 см. Трансанально низведено сформований трансплантат та фіксовано окремими вузловими шовковими швами до періанальної шкіри. З боку малого тазу низведений трансплантат товстої кишки, додатково фіксований до парієтальної очеревини окремими серо-серозними швами. Післяопераційний період протікав гладко. Хворий виписаний зі стаціонару на сьомий день після операції. Колоанальний анастомоз сформувався без ускладнень: стриктури анастомозу, ретракції чи крайового некрозу низведеної кишки не було. В строки спостереження до 1 року місцевого рецидиву та віддалених метастазів не було, проявів анальної інконтиненції не спостерігалося. Запропонований спосіб застосовувався у лікуванні 11 пацієнтів. В усіх хворих вдалося отримати добрий результат - післяопераційних стриктур колоректального анастомозу, крайового некрозу чи ретракції низведеного трансплантата товстої кишки не було. У двох пацієнтів спостерігалися явища анальної інконтиненції І стадії до 2-3 місяців після операції, які усунуті після проходження курсу лікувальної фізкультури (тренування сфінктера). Згідно способу-аналога прооперовано 13 пацієнтів. У 5 хворих виник крайовий некроз низведеного трансплантата товстої кишки (4 пацієнти лікувалися консервативно, а 1 пацієнт оперований повторно з приводу ретракції низведеної товстої кишки), у 4 хворих виникла післяопераційна стриктура колоректального анастомозу, що потребувала проведення бужування ділянки (1 хворий потребували проведення одноразового бужування, 2 хворим проведено до чотирьох процедур і 1 пацієнт потребував проведення шести процедур бужування). У чотирьох пацієнтів відмічалися явища транзиторної анальної інконтиненції І ступеня (3-4 місяці), яка усунута консервативними заходами, а у двох хворих виникла постійна анальна інконтиненція І-ІІ стадії). Спосіб, що заявляється, апробований на базі відділення загальної та онкологічної колопроктології Головного військово-медичного клінічного центру МО України та кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України. Отримані позитивні результати дають підстави рекомендувати цей спосіб в широку медичну практику. 5 60908 6 Джерела інформації: Хирургия рака прямой кишки / Т.С.Одарюк, Г.И.Воробьев, Ю.А.Шелыгин. - М.: ООО "Дедалус", 2005. 256с. Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко Підписне Тираж 24 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601