Спосіб хірургічного лікування стриктур колоанального анастомозу після черевно-анальної резекції прямої кишки

1. Спосіб хірургічного лікування стриктур колоанального анастомозу після черевно-анальної резекції прямої кишки, що включає розсічення періанальної шкіри, зсічення рубцевих тканин, накладання швів між слизовою оболонкою зведеної кишки і періанальною шкірою, який відрізняється тим, що розсікають періанальну шкіру, відступивши на 0,8-1,0 см від краю рубцевих тканин, розташованих на межі періанальної шкіри і слизової оболонки зведеної кишки по передньому її півколу, розсікають слизову оболонку зведеної кишки по передньому її півколу, відступивши на 0,5-0,8 см U 1 3 26023 більш вираженого стенозу колоанального устя у віддаленому періоді. Слід також враховувати те, що кровопостачання шкіри промежини після попередньої променевої терапії значно гірше в результаті постпроменевого фіброзу тканин. Відома операція Локкарт-Маммері з приводу стриктури прямої кишки [Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. -К., Здоров'я, 1979. -312с], при якому ззаду оголяють пряму кишку з видаленням куприка. Місце стриктури розсікають подовжньо, після чого поперечно зашивають рану. Недоліком відомого способу є травматичність операції, яка передбачає зсічення куприка. Крім того, при циркулярному стенозі колоанального анастомозу подовжні розсічення рубцевих тканин не дозволять ліквідувати дане ускладнення. Відомий спосіб Тейт-Лоусона усунення рубцевої деформації сфінктера після його лінійного розсічення [Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. -К., Здоров'я, 1979. 312с.], при якому виконують розріз шкіри паралельно до волокон сфінктера біля зовнішнього краю рубця. Рану зашивають перпендикулярно до лінії розрізу. Недоліком даного способу є те, що зсічення тільки рубцевих тканин з подальшим ушиванням рани дозволить купіювати рубцевий стеноз тільки на короткий період часу, причому в подальшому у більшості цих пацієнтів розвивається повторний стеноз. Відомий спосіб Диффенбаха усунення рубцевої стриктури анального каналу [Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. -М.: ГНЦ проктологии, 1994. -432с.], при якому виконують розсічення звуженої ділянки в подовжньому напрямку збоку отвору кишки. Розсічення виконують в одному або декількох місцях у межах рубцево змінених тканин точно перпендикулярно до стінки кишки. Після досягнення достатньої мірі розширення в просвіт прямої кишки вводять газовідвідну трубку, обгорнуту серветкою, промоченою маззю. Недоліком даного способу є те, що просте розсічення рубцевих тканин з подальшим ушиванням неминуче призведе до повторного стенозу. Відома операція Пеана [Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. -М.: ГНЦ проктологии, 1994. -432с.], при якій виконують внутрішню ректотомію, потім асистент вводить у задній прохід крючки Фарабефа або ректальне дзеркало. При достатній величині отвору рану, нанесену в подовжньому напрямку по відношенню до осі кишки і в поперечному - до звуження, ушивають в поперечному напрямку по відношенню до осі кишки монофільними синтетичними нитками. При цьому неодмінною умовою, яка дозволяє уникнути гнійних ускладнень (парапроктит, флегмона), є обмеження глибини розрізу без проникнення його в оточуючі пряму кишку тканини. У пряму кишку вводять газовідвідну трубку, обгорнуту серветкою, промоченою маззю. 4 Недоліком відомого способу є велика імовірність розвитку повторного стенозу колоанального анастомозу, а також те, що при більш глибокому розсіченні стінки кишки існує висока імовірність розвитку запальних ускладнень у порожнині малого таза. Відомий спосіб Пікусу [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. -М.: Медицина, 1984. -384с.], при якому зсікають рубець без розсічення сфінктера заднього проходу. З цією метою сфінктер відсепаровують і зміщують. Зсікають рубці, а виділену слизову оболонку прямої кишки підшивають до періанальної шкіри. Недоліком відомого способу є необхідність відсепарування сфінктера і його зміщення, що у хворих на рак прямої кишки, які підлягли черевноанальній резекції прямої кишки після попередньої променевої терапії, не завжди можливо. Необхідно також відзначити, що просте циркулярне підшивання слизової зведеної кишки до періанальної шкіри призведе до розвитку повторного стенозу анастомозу. Відомий спосіб ліквідації стриктури анального каналу [Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. -М: ГНЦпроктологии, 1994. -432с.], при якому виконують зсічення стриктури з одночасним виконанням шкірної пластики. При цьому верхівка викроюваних клаптів зі збереженою підшкірною клітковиною повинна бути звернена у бік заднього проходу. Основа клаптя має довжину 5-6см, а кожен з боків - 8-10см, вершина клаптя закінчується біля місця звуження. Шкірно-підшкірний клапоть відсепаровують до основи і відкидають. Здійснюють ретельний гемостаз. Потім розсікають стриктуру і частково видаляють рубцеві тканини збоку отвору кишки. Утворена рана після розведення її країв набуває трикутної форми. До країв її підтягують відсепарований клапоть і підшивають його окремими вузловими швами монофільною ниткою. З метою забезпечення рухомості клаптя при висоті звуження 4-5см від краю заднього проходу можливе видалення куприка. Недоліком даного способу є його технічна складність, необхідність викроювання клаптів трикутної форми, кровопостачання яких може страждати у пацієнтів після попередньої променевої терапії, а також висока імовірність розвитку запальних ускладнень у клітковині промежини. Відомий спосіб ліквідації стриктури анального каналу за В.Д.Федоровим із співавт. [Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. -М.: ГНЦ проктологии, 1994. -432с.], обраний за прототип, при якому спочатку, не порушуючи цілісності стінки прямої кишки, викроюють трикутний клапоть, звернений верхівкою до заднього проходу. Виконують ретельний гемостаз. При виділенні клаптя у підшкірну клітковину вводять розчин 0,25% новокаїну навпіл з діоксидіном. Збоку верхівки клаптя уздовж стінки прямої кишки вводять той же розчин і здійснюють мобілізацію звуженої ділянки із зовнішнього боку стінки цієї кишки. Зсікають рубцеві тканини. При цьому необ 5 26023 хідно уникати пошкодження жому прямої кишки. Для зближення тканин, у випадку, якщо це не викликає звуження отвору кишки, накладують окремі шви кетгутом №4, попереджуючи утворення замкнути х порожнин. Краї клаптя підшивають до країв рани окремими швами монофільною ниткою. Недоліком даного способу є його технічна складність, необхідність викроювання клаптів трикутної форми, кровопостачання яких може страждати у пацієнтів після попередньої променевої терапії, а також висока імовірність розвитку запальних ускладнень у клітковині промежини. Корисна модель вирішує задачу усунення рубцевого стенозу колоанального анастомозу у хворих на рак прямої кишки, які підлягли черевноанальній резекції і попереджує його повторне виникнення, у тому числі після попередньої променевої терапії. Поставлена задача вирішується тим, що розсікають періанальну шкіру, відступивши на 0,81,0см від краю рубцевих тканин, розташованих на межі періанальної шкіри і слизової оболонки зведеної кишки по передньому її півколу, розсікають слизову оболонку зведеної кишки по передньому її півколу, відступивши на 0,5-0,8см від краю рубцевих тканин, на середині верхньої дуги шкірної рани виконують дугоподібний розріз, зсікають і видаляють півовальний клапоть періанальної шкіри у напрямку до піхви (кореня калитки), з'єднують краї рани періанальної шкіри і краї рани слизової оболонки двома дугоподібними розрізами, зсікають і видаляють сегмент рубцевих тканин верхнього півкола колоанального анастомозу, розташований між розрізом шкіри і слизової оболонки, накладують центральний вузловий шов між слизовою оболонкою зведеної кишки і періанальною шкірою на рівні вершини дугоподібного розрізу, зав'язують лігатур у накладеного шва, після чого накладають бокові вузлові шви між періанальною шкірою і слизовою зведеної кишки. Новим у заявленому способі є те, що розсічення періанальної шкіри і слизової оболонки зведеної кишки виконують на оптимальній відстані від краю рубцевих тканин, а також те, що зсічення рубцевих тканин виконують по усьому передньому півколу кишки, причому додатково виконують зсічення півовального клаптя на верхньому півколі шкірної рани, що дозволить збільшити обсяг зсічуваних тканин і зменшити імовірність розвитку стенозу колоанального анастомозу надалі. Зсічення півовального клаптя є більш фізіологічним і дозволяє виключити розвиток некрозу шкірних клаптів. Крім того, новим є те, що краї рани періанальної шкіри і слизової оболонки з'єднують двома півовальними розрізами, орієнтованими випуклостями вниз. Відсутність гострих кутів шкірних клаптів дозволяє виключити розвиток їх крайового некрозу, що особливо важливо у пацієнтів, які одержали променеву терапію у передопераційному періоді. Сутність корисної моделі ілюстрована на Фіг.18, де прийняті такі позначення: На Фіг.1-4 зображені розрізи періанальної шкіри і слизової оболонки зведеної кишки, при цьому на Фіг.1 представлений розріз періанальної 6 шкіри; на Фіг.2 представлений розріз слизової оболонки зведеної кишки; на Фіг.3 представлений етап видалення дугоподібного шкірного клаптя; на Фіг.4 представлені два півовальних розрізи, які з'єднують краї шкірного розрізу і розрізу слизової оболонки, де: 1 - лінія розрізу періанальної шкіри; 2 - періанальна шкіра; 3 - рубцеві тканини; 4 - слизова оболонка зведеної кишки; 5 - лінія розрізу слизової оболонки зведеної кишки; 6 - верхня дуга шкірної рани; 7 - напрямок видалення дугоподібного шкірного клаптя; 8 - дугоподібний шкірний клапоть; 9 - піхва; 10 - краї шкірної рани; 11 - краї рани слизової оболонки; 12 - півовальні розрізи, які з'єднують краї шкірної рани і рани слизової оболонки. На Фіг.5-8 зображені видалення рубцевих тканин і накладання швів між слизовою оболонкою зведеної кишки та періанальною шкірою, при цьому на Фіг.5 представлений етап видалення сегмента рубцевих тканин; на Фіг.6 представлено накладання центрального вузлового шва; на Фіг.7 представлено накладання бокових вузлови х швів між слизовою оболонкою зведеної кишки і періанальною шкірою; на Фіг.8 представлений остаточний вигляд рани після зав'язування лігатур накладених бокових швів, де: 4 - слизова оболонка зведеної кишки; 13 - напрямок видалення сегмента рубцевих тканин; 14 - видаляючий сегмент рубцевих тканин; 15 вершина дугоподібного розрізу періанальної шкіри на місці видаленого шкірного клаптя; 16 - центральний вузловий шов; 17 - вузлові шви. Спосіб здійснюють таким чином. Хворого (-у) укладають в положення для виконання промежинних операцій. Виконують обробку операційного поля. Розсікають 1 періанальну шкіру 2, відступивши на 0,8-1,0см від краю рубцевих тканин 3, розташованих на межі періанальної шкіри і слизової оболонки зведеної кишки 4, розсікають 5 слизову оболонку зведеної кишки 4 по передньому її півколу, відступивши на 0,5-0,8см від краю рубцевих тканин. На середині верхньої дуги 6 шкірної рани зсікають і видаляють 7 півовальний клапоть 8 періанальної шкіри у напрямку до піхви (кореня калитки) 9. З'єднують краї рани періанальної шкіри 10 і краї рани слизової оболонки 11 двома півовальними розрізами 12, при цьому розрізи орієнтовані випуклістю дуги вниз. Зсікають і видаляють 13 сегмент рубцевих тканин 14 верхнього півкола колоанального анастомозу, розташований між розрізом шкіри і слизової оболонки. Між слизовою оболонкою зведеної кишки 4 і періанальною шкірою на рівні вершини дугоподібного розрізу 15 на місці видаленого шкірного клаптя накладають центральний вузловий шов 16. Зав'язують лігатуру накладеного шва, після чого накладають бокові 7 26023 вузлові шви 17 між періанальною шкірою і слизовою зведеної кишки. При накладанні швів використовують розсисний матеріал. Приклад конкретного виконання способу. 1. Хвора Н., історія хвороби №31923, поступила в проктологічне відділення Донецького обласного протипухлинного центру 19.01.04 року. Діагноз - рак середньоампулярного відділу прямої кишки 3 стадія. T4M0N0, ПГЗ -№3123-3133- високодиференцьованна аденокарцинома. Виконана операція - черевно-анальна резекція прямої кишки. 23.02.04 виконано відсічення надлишку зведеної кишки з формуванням колоанального анастомозу. Через 12 місяців відзначений розвиток стенозу колоанального анастомозу. 09.01.05. госпіталізована в проктологічне відділення. 12.01.05 хворій виконана операція - усунення стриктури колоанального анастомозу за заявленим способом. Післяопераційний період протікав рівно. Виписана з відділення. Оглянута через 3, 6, 9, 12 місяців після операції. Розвитку стеноза анастомозу відмічено не було. Комп’ютерна в ерстка C.Литв иненко 8 Усього прооперовано за заявленим способом 12 хворих. Даних про повторне стенозування колоанального анастомозу не отримано у жодному випадку. Застосування даного способу дозволяє надійно ліквідувати стеноз колоанального анастомозу у хворих на рак прямої кишки, які підлягли черевно-анальній резекції прямої кишки. Це досягається великим обсягом видаляючої шкіри, без збільшення глибини рани, що, підвищуючи ефективність операції у відношенні лікування стенозу анастомозу, не збільшує ризик розвитку запальних ускладнень у м'яких тканинах промежини. Крім того, відсутність гострих кутів рани дозволяє зберегти життєздатність шкіри, на відміну від інших методик, які передбачають значну мобілізацію шкірних клаптів з наявністю гострих кутів, що значно збільшує ризик розвитку крайового некрозу і може призвести до розвитку тяжких запальних процесів у м'яких тканинах промежини. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601