Спосіб лікування непрохідності інтрапанкреатичного відділу загальної жовчної протоки при хронічному панкреатиті або злоякісних пухлинах голівки підшлункової залози

Спосіб лікування непрохідності штрапанкреатичного відділу загальної жовчної протоки при хронічному панкреатиті або злоякісних пухлинах голівки підшлункової залози, що включає тунелі зацію звуженого штрапанкреатичного відділу загальної жовчної протоки, який відрізняється тим, що перед тунелізацією проводять дуоденоскоп у вертикальний ВІДДІЛ дванадцятипалої кишки, виконують холедоходуоденостомію, а тунелізацію звуженого штрапанкреатичного відділу загальної жовчної протоки виконують проведенням у и просвіт через холедоходуоденостомію внутрішнього поліхлорвшілового дренажу довжиною не менше 12 см з боковими отворами, розташованими у шаховому порядку Спосіб відноситься до медицини, а саме до хірурги органів травлення При непрохідності штрапанкреатичного відділу загального жовчного протоку (ЗЖП), обумовленого хронічним панкреатитом (ХП) або злоякісною пухлиною голівки підшлункової залози (ПЗ), використовуються відкриті лапаротомні операції Відкриті лапаротомні операції полягають у лапаротомії, накладанні анастомозу між дванадцятипалою кишкою (ДПК) та ЗЖП, тобто холедоходуоденостомм (ХДС) Відомий спосіб лікування непрохідності штрапанкреатичного відділу ЗЖП (Н А Майстренко, А И Нечай Гепатобилиарная хирургия - Санкт-Петербург Специальная литература, 1999 - с 268) - супрадуоденальна ХДС за Юраш-Вшоградовим, яка полягає у лапаротомії, повздовжній холедохотомм, яка виконується шляхом розтину передньої стінки ЗЖП, поперековій дуоденотомм, яка виконується шляхом розтину стінки ДПК у безпосередній близькості від холедохотомічного отвору, формуванні співустя шляхом накладання окремих вузлових швів по краю розрізу ЗЖП і стінки ДПК зводять до підвищення післяопераційної летальності Найбільш близьким по сукупності ознак до пропонованого способу є спосіб лікування непрохідності штрапанкреатичного відділу загального жовчного протоку шляхом тунелізацм, при цьому виконується лапаротомія, холедохотомія в супрадуоденальному ВІДДІЛІ ЗЖП, тунелізація звуженого штрапанкреатичного відділу ЗЖП маточним зондом, встановлення внутрішнього дренажу (Э И Гальперин, Ю М Дедерер Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях М - Медицина, 1987 - с 336) Вказана методика має такі недоліки 1 Потребує виконання лапаротомії, холедохотомм 2 Неспроможність швів холедоху 3 Травматичність та тривалість операції В основу винаходу поставлена задача створити такий спосіб лікування непрохідності інтрапанкреатичного відділу ЗЖП при ХП або злоякісних пухлинах голівки ПЗ, який дозволив би зменшити тривалість, Травматичність операції, знизити післяопераційну летальність, запобігти неспроможності швів холедоху завдяки уникненню виконання лапаротомії, холедохотомм Поставлена задача здійснюється завдяки тому, що у способі, який включає тунелізацію звуженого штрапанкреатичного відділу загального жовч Вказаний спосіб дозволяє створити внутрішнє дренування жовчних протоків, але потребує виконання лапаротомії, холедохотоми, дуоденотомм, що є травматичним і тривалим оперативним втручанням, а також супроводжується неспроможністю ХДС у післяопераційному періоді Ці недоліки при со сч (О 62432 ного протоку, спочатку проводять дуоденоскоп у вертикальний ВІДДІЛ ДПК, а потім виконують холедоходуоденостомію шляхом розтину повздовжньої складки ДПК та штрапанкреатичного відділу ЗЖП довжиною до 5мм голчатим папілотомом вище великого сосочку дванадцятипалої кишки (ВСДК), а тунелізацію звуженого штрапанкреатичного відділу ЗЖП виконують через холедоходуоденостомію поліхлорвшіловим дренажем довжиною не менше 12см , який виготовляють із стандартної системи для переливання розчинів, виконуючи 5-7 бокових отворів розміром 3-5мм , розташованих з обох боків дренажу на однаковій відстані один від одного у шаховому порядку При цьому три чверті дренажу розміщують у просвіті загального жовчного протоку, а одну чверть - у просвіті ДПК Дотримання довжини поліхлорвшілового дренажу не менше 12см необхідне для гарантованого його надходження через звужений ВІДДІЛ ЗЖП у просвіт гепатикохоледоху, а наявність бокових отворів забезпечує адекватний ВІДТІК жовчі Спосіб показано на кресленнях Фіг 1 Проведення дуоденоскопа у вертикальний ВІДДІЛ дванадцятипалої кишки з виконанням холедоходуоденостомм Фіг 2 Тунелізація звуженого штрапанкреатичного відділу загального жовчного протоку через холедоходуоденостомію з встановленням внутрішнього поліхлорвшілового дренажу Спосіб здійснюється таким чиномдуоденоскоп проводять у вертикальний ВІДДІЛ ДПК Після виявлення повздовжньої складки ДПК, яка розташована вище ВСДК, через інструментальний канал дуоденоскопа вводять голчатий папілотом Виконується холедоходуоденостомія вище ВСДК (Фіг 1) шляхом розтину повздовжньої складки ДПК з розсіченням штрапанкреатичного відділу ЗЖП довжиною до 5мм Через інструментальний канал дуоденоскопа вводять поліхлорвшіловий дренаж довжиною не менше 12см з 5-7 боковими отворами розміром 3-5мм , які розташовані з обох боків дренажу на однаковій відстані один від одного у шаховому порядку і виконують тунелізацію звуженого штрапанкреатичного відділу загального жовчного протоку, яка викликана зтисканням збільшеною голівкою підшлункової залози при хронічному панкреатиті або ЗЛОЯКІСНІЙ пухлині При цьому три чверті дренажу розміщують у просвіті ЗЖП, а одну чверть - у просвіті ДПК Внаслідок цього забезпечується внутрішнє дренування жовчних шляхів при ХП або злоякісних пухлинах ПЗ без застосування лапаротомії, холедохотоми та пов'язаних з ними ризиком післяопераційних ускладнень у вигладі неспроможності швів холедоху Контролем адекватного виконання операції є надходження жовчі у ДПК Приклади Спостереження 1 Хвора Г, 49 років (історія хвороби №5372), 12 09 2002р потрапила зі скаргами на жовтяницю, нудоту, блювоту, озноб, слабість, підвищення температури тіла до 38°С Вважає себе хворою з 07 09 2002р , жовтяниця з 09 09 2002р В анамнезі - хронічний панкреатит, з приводу якого багаторазового обстежувалась та лікувалась у клініках м Запоріжжя Об'єктивно стан тяжкий, жовтяниця Живіт м'який, хворобливий у епігастрм Аналіз крові гб12 9 138г/л, ер-3 6 12 /л, лейк-15,412 , е-0, п-31, с43, л-24, м-2, ШОЕ-22мм/год Загальний білірубін 88мкмоль/л, зв'язаний білірубін 44мкмоль/л, вільний - 44мкмоль/л, АЛТ 1,55ммоль/л, а-амілаза крові 90г/год-л , діастаза мочі -2048 од За даними УЗД - ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, хронічний панкреатит, ділятація внутрі -та позапечшкових жовчних шляхів з блоком на рівні дістального відділу загального жовчного протоку Онкомаркер СА 19-9 у межах норми Ендоскопічна ретроградна панкреатохоланпографія блок на рівні штрапанкреатичного відділу загального жовчного протоку, ознаки збільшення головки підшлункової залози Діагноз Хронічний псевдотуморозний панкреатит, загострення Синдром механічної жовтяниці 24 09 2002р операція (Л М Бамбизов) - ендоскопічна тунелізація штрапанкреатичного відділу ЗЖП з встановленням внутрішнього дренажу Ендоскоп проведено у ДПК, у просвіті жовчі немає ВСДК у типовому МІСЦІ, розміром 0,5x0,5см , не змінений Канюлювати ВСДК не вдалося Голчатим папілотомом вище ВСДК виконано холедоходуоденостомію шляхом розтину повздовжньої складки ДПК та штрапанкреатичного відділу ЗЖП довжиною до 5мм (Фіг1) Через інструментальний канал ендоскопу у просвіт ДПК введено поліхлорвшіловий дренаж довжиною 12см з 5-7 боковими отворами розміром 3-5мм , які розташовані з обох боків дренажу на однаковій відстані один від одного у шаховому порядку Виконано тунелізацію звуженого штрапанкреатичного відділу ЗЖП через холедоходуоденостомію поліхлорвшіловим дренажем з встановленням його у просвіт ЗЖП вище звуження до 8см і залишенням вільної частини довжиною до 4см у просвіті ДПК (Фіг 2) Відмічається надходження жовчі чорного кольору у просвіт ДПК через встановлений внутрішній дренаж Тривалість операції 15 хвилин Післяопераційний діагноз Хронічний псевдотуморозний панкреатит Синдром механічної жовтяниці Контрольна дуоденоскопія 01 10 2002р у просвіті шлунку і ДПК значна КІЛЬКІСТЬ ЖОВЧІ Дуоденоскоп проведено у ДПК Вище ВСДК у просвіт ДПК вистає вільна частина внутрішнього дренажу довжиною до 4см через який надходить жовч звичайного кольору Післяопераційний період без ускладнень Загальний білірубін нормалізувався 03 10 2002р 21мкмоль/л Виписана 04 10 2002р у задовільному стані Спостереження 2 Хвора П , 71 року (історія хвороби №205), 13 01 2003р потрапила зі скаргами на жовтяницю, темну сечу, слабість, зниження маси тіла на 15кг за 1 місяць Вважає себе хворою з 28 12 2002р , коли з'явилася жовтяниця Об'єктивно стан тяжкий, жовтяниця При пальпації живіт м'який, безболісний, у правому підребер'ї визначається дно жовчного міхура Аналізи крові та сечі без особливостей Загальний білірубін 365мкмоль/л, зв'язаний білірубін 168мкмоль/л, вільний - 197мкмоль/л, АЛТ - 4,64ммоль/л За даними УЗД - в ГОЛІВЦІ ПЗ ппоехогенне новоутворення розміром 4x3,5см , ділятація вірсунгова протока 62432 до 8мм , ділятація внутрь та позапечінкових жовчвідстані один від одного у шаховому порядку Виних шляхів (до 14мм) При ендоскопічній ретроконано тунелізацію інтрапанкреатичного відділу градній панкреатохоланпографм встановлена пухЗЖП через холедоходуоденостомію поліхлорвшілина голівки ПЗ, ділятація загального жовчного ловим дренажем з встановленням його у просвіт протоку до 18мм ЗЖП вище пухлини до 8см і залишенням вільної частини довжиною до 4см у просвіті ДПК (Фіг 2) Діагноз Пухлина голівки ПЗ Синдром механіВідмічається надходження жовчі темної жовчі чорчної жовтяниці ного кольору у просвіт ДПК через встановлений 13 01 2003р операція (Л М Бамбизов) - ендовнутрішній дренаж скопічна тунелізація інтрапанкреатичного відділу ЗЖП з встановленням внутрішнього дренажу ЕнТривалість операції 15 хвилин Післяопераційдоскоп проведено у ДПК, у просвіті жовчі немає ний діагноз Рак голівки ПЗ Синдром механічної ВСДК у типовому МІСЦІ, розміром 0,5x0,5см , не жовтяниці змінений Голчатим папілотомом вище ВСДК виПісляопераційний період без ускладнень Законано холедоходуоденостомію шляхом розтину гальний білірубін знизився до 65мкмоль/л Випиповздовжньої складки ДПКта інтрапанкреатичного сана 23 01 2003р у задовільному стані відділу ЗЖП довжиною до 5мм (Фіг1) Через інОтже, спосіб, що пропонується, дозволяє зместрументальний канал ендоскопу у просвіт ДПК ншити тривалість та травматичність операції, знивведено поліхлорвшіловий дренаж довжиною зити післяопераційну летальність, запобігти не12см з 5-7 боковими отворами розміром 3-5мм , спроможності швів холедоху завдяки уникненню які розташовані з обох боків дренажу на однаковій виконання лапаротомії, холедохотомм ФІГ 1 Про ведення дувдвиоежо я а у І КІШКИ s еиквнанияй хшввл Комп'ютерна верстка А Ярославцева БІДДШ дванадцятметаяш Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119