Спосіб підвісної ентеростомії для проведення ентерального харчування в післяопераційному періоді

Спосіб підвісної ентеростомії для проведення ентерального харчування в післяопераційному періоді, що включає проведення прямої ентеротомії та катетеризації кишки, який відрізняється 3 компресії кишечнику, або коли стан пацієнта не дозволяє знайти причину. Найближчим аналогом корисної моделі, що заявляється, є спосіб Стама, що базується на проведенні гумового катетера (16F) в дистальний відділ кишки на довжину 15 см через ентеростомічний отвір в кишці [3]. Проксимальний кінець катетера виводять через контрапертуру та фіксують двома кисетними швами. Один кисетний шов фіксує катетер до кишки, другий - кишку до парієтальної очеревини черевної стінки. На шкірі катетер фіксують шовковими швами. Дана операція ефективна, але основним ускладненням ентеростомії є наявність післяопераційної нориці, яка закривається протягом 4-6 місяців. В більшості випадків закриття нориці проводять оперативним шляхом. Наявність нориці на передній черевній стінці також погіршує якість життя пацієнтів. Також дана операція надто травматична для тканин кишки, особливо коли має місце явища перитоніту та вираженого спайкового процесу. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в зменшенні кількості післяопераційних ускладнень, зменшенні травматизації кишки при проведенні ентеростомії. Технічний результат для вирішення поставленої задачі буде полягати у підвищенні ефективності хірургічного лікування даної патології, що досягається шляхом удосконаленої методики накладення ентеростоми без проведення прямої ентеростомії, що дозволяє зменшити діаметр катетера. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає проведення прямої ентеротомії та катетеризації кишки, згідно з корисною моделлю, катетеризацію виконують мініінвазивно спеціальною голкою з провідником у повздовжньому напрямку так, щоб місце проколу серозної оболонки та місце потрапляння голки в просвіт кишки не співпадали, по провіднику в кишку проводять поліхлорвініловий катетер і, в залежності від характеру оперативного лікування та тяжкості стану хворого, інфузію харчової суміші розпочинають з першої або другої доби післяопераційного періоду, в подальшому проводять парентеральне харчування сумішами "Пептамен" та "Берламін" протягом 7-10 діб до стабілізації стану хворого, на 7-10 добу вилучають катетер та знімають шви на шкірі. Відмінними особливостями способу, що заявляється, є проведення мініінвазивної ентеростоми для парентерального харчування, зменшення травматичності операції, спрощення техніки її виконання, мінімізація негативних наслідків та використання підключичного катетера. Спосіб здійснюється наступним чином: На завершальному етапі лапаротомного втручання, після проведення санації черевної порожнини та її дренування, відступаючи на 25 см від зв'язки Трейца, виводиться петля кишки. Голкою для проведення підключичної пункції, яка має розмір 3 мм, робимо прокол стінки кишки. Прокол робимо не повністю, а лише до підслизового шару кишки. Далі проводимо голку у проміжку між підслизовим та м'язовим шарами кишки на відстань до 62805 4 5 см у дистальному напрямку. Лише потім голку повертаємо всередину кишки, робимо прокол підслизового та слизового шарів та попадаємо в просвіт кишки. Через голку проводимо провідник, по якому у подальшому проводимо поліхлорвініловий зонд на довжину 15 см. у дистальному напрямку. Даний зонд фіксуємо одним кисетним шовковим швом серозного шару кишки. Другим кисетним швом фіксуємо кишку до вісцеральної очеревини передньої черевної стінки. Проксимальний кінець катетера виводимо зовні через контрапертуру на шкірі та фіксуємо вузловими шовковими лігатурами. В залежності від характеру оперативного лікування та тяжкості стану хворого інфузії харчової суміші розпочинали з першої або другої доби післяопераційного періоду. В подальшому проводимо парентеральне харчування сумішами "Пептамен" та "Берламін" протягом 7-10 діб до стабілізації стану хворого. На 7-10 добу вилучаємо катетер та знімаємо шви на шкірі. Конкретні приклади втілення. Приклад 1 В хірургічне відділення міської клінічної лікарні № 4 на стаціонарне лікування по швидкій допомозі був прийнятий хворий С. (52 роки. І.Х. №64) з діагнозом: гострий панкреанекроз, перитоніт, паралітична кишкова непрохідність. Після проведення консервативних заходів, направлених на усунення явищ інтоксикації, больового синдрому, шоку, інфузійної терапії, введення спазмолітиків та інгібіторів протеаз стан у хворого не покращився. У хворого з'явились симптоми подразнення очеревини. Прийнято рішення оперативного лікування. Операція - серединна лапаротомія, абдомінізація підшлункової залози, холецистостомія, лаваж, дренування черевної порожнини. Після проведення туалету черевної порожнини розчинами антисептиків нами здійснено накладення ентеростоми, згідно з запропонованою методикою. В післяоперативному періоді на 2 добу у відділенні інтенсивної терапії розпочали проводити ентеральне харчування розчином "Пептамен" в кількості 300 мл за добу. Харчова суміш проходила по катетеру без перешкод. На 3 добу після операції у хворого з'явились елементи перистальтики. Хворому було дозволено пити воду. В подальшому раціон перорального харчування розширювався. Разом з тим проводилось ентеральне харчування. На 7 добу стан хворого стабілізувався, у хворого мав місце неодноразове випорожнення, хворий пив рідину без особливих обмежень. На 7 добу було забрано катетер із кишки. Ніяких ускладнень у вигляді кишкової нориці ми не спостерігали. Рана зажила первинним натягом. За період з травня 2009 року по вересень 2010 року в клініці на кафедрі хірургії № 2 НМУ імені О.О. Богомольця за запропонованим способом було прооперовано 18 хворих із ургентною патологією органів черевної порожнини. Досягнуто значного покращення результатів хірургічного лікування, зокрема раннє ентеральне харчування забезпечило покращення моторної функції кишечнику. Ентеральне харчування забезпечувало енергетичні потреби організму до проведення повноцінного перорального харчування. За даними 5 літератури, спосіб накладення ентеростоми за найближчим аналогом призводить до формування кишкових нориць у 20-40 %. В той же час накладання ентеростоми за найближчим аналогом не можна провести в умовах вираженого спайкового процесу, коли при роз'єднанні спайок мають місце численні десерозації поверхні кишок. Більш ефективне і в той же час технічно простіше рішення даної проблеми способом, що заявляється, можна пояснити відсутністю розрізів на кишці та продовженою катетеризацією кишки, при якій повністю виключається передумови для утворення кишкових нориць. Враховуючи атравматичність, нетривалість та технічну простоту виконання, запропонований спосіб дозволяє з хорошими результатами проводити патогенетично обґрунтовану корекцію метаболічних розладів у ранньому післяопераційному періоді у хворих ургентною хірургічною патологією. Приклад 2 В хірургічне відділення міської клінічної лікарні №4 був прийнятий по швидкій допомозі Л. (34 роки. І.Х. № 4518) з діагнозом: спайкова хвороба черевної порожнини, гостра кишкова непрохідність. Консервативні заходи успіху не принесли. Не зважаючи на інфузійну терапію, паранефральні блокади та очисні клізми, стан хворого прогресивно погіршувався. З'явились синдроми подразнення очеревини. Хворий був прооперований в ургентному порядку. Операція: серединна лапаротомія, вісцероліз, лаваж, дренування черевної порожнини. Під час роз'єднання спайок мали місце численні пошкодження серозної оболонки тонкої кишки. Десерозовані ділянки кишки було ушито. Назоінтестінальну інтубацію, через технічні причини, виконати не вдалось. Хворому виконано накладення підвісної ентеростомії за запропонова Комп’ютерна верстка І. Скворцова 62805 6 ною методикою, відступаючи 40 см від зв'язки Трейця. В післяопераційному періоді хворому було налагоджено ентеральне харчування харчовою сумішшю "Берламін" в кількості 250 мл в перші дві доби. Після появи ознак перистальтики кількість суміші, що вводилася, збільшили до 500 мл на добу. Стан хворого стабілізувався. На 4 добу у хворого було забрано назогастральний зонд, дозволено харчуватися згідно з 1 а столом за Певзнером. На 7 добу у хворого було забрано із кишки катетер. Рана зажила без ускладнень. Джерела інформації: 1. Бондаренко В.А., Гуденко В.Ю., Вандер К.А. Изменения гидростатического давления в тонкой кишке в послеоперационном периоде // Клин. хир.1987. - № 2. - С. 62-65. 2. Кабанов А.Н., Возлюбленный СИ., Томашев А.Г. Раннее энтерально-зондовое питание у хирургических больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости // Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии / Под ред. В. Д. Федорова и др.- М., 1990. - С. 145-147. 3. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. - СПб.: Специальная литература, 1996.-330 с. 4. Курапов Е.П., Ворхлик М.И. Современные проблемы энтерального питания. Medicus Amicus.2004.- № 3. 5. Попова Т.С, Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности вхирургии.- М.: Медицина.-1991.-240 с. 6. Пугаев А. В., Тимин Л. Я., Абдуллаев Э. Г. Применение энтерального зондового питания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии / Под ред. В. Д. Федорова и др. – М., 1990. - С. 203-205. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601