Спосіб лікування аноректальних вад розвитку

1. Спосіб лікування аноректальних вад розвитку шляхом оперативного втручання, що включає накладання колостоми, виконання лапаротомії, мобілізацію прямої кишки шляхом відокремлення її від мезоректум, роз'єднання фістули прямої кишки та переміщення прямої кишки до фізіологічного розташування на шкірі промежини, який відрізняється тим, що до оперативного втручання визначають у пацієнта обсяг залишкової сечі, встановлюють уретральний катетер, під час мобілізації 3 ректум донизу міста знаходження фістули до сечової системи, де фістулу перев'язують та відокремлюють. Пряму кишку фіксують до гумової труби, яка була розташована заздалегідь у пресакральному просторі. Потім пряму кишку, фіксовану до гумової трубки проводять по каналу на поверхню шкіри до її фізіологічного розміщення. Черевну порожнину закривають звичайним способом. Головним, принциповим досягненням даного способу є впровадження електричної стимуляції для ідентифікації м'язів промежини та тазового дна. Основними недоліками даного способу є: - відокремлення прямої кишки від мезоректум "всліпу", без контролю збереження парасимпатичної іннервації, що веде до ушкодження нервів, порушення іннервації тазових органів. Ці недоліки впливають на якість віддалених результатів: нетримання калу (за даними цих авторів) у 57 % хворих, нетримання сечі - у 68,8 %; - неможливість виявлення та збереження парасимпатичних нервових волокон, які іннервують органи малого тазу: сечового міхура, сім'яних пухирців, передміхурової залози, уретри, чоловічого статевого органу, матки у дівчат та прямої кишки під час її переміщення. Задачею корисної моделі є удосконалення способу лікування аноректальних вад розвитку шляхом розробки оптимальної фізіологічної профілактики уражень органів сечостатевої системи під час оперативної корекції аноректальних вад для збереження парасимпатичної іннервації тазових органів, а саме: сечового міхура, сім'яних пухирців, передміхурової залози, уретри, чоловічого статевого органу, матки у дівчат та прямої кишки під час її переміщення, відновлення утримуючої функції прямої кишки та сечового міхура, поліпшення функціональних та косметичних результатів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування аноректальних вад розвитку шляхом оперативного втручання, що включає накладання колостоми, виконання лапаротомії, мобілізацію прямої кишки шляхом відокремлення її від мезоректум, роз'єднання фістули прямої кишки та переміщення прямої кишки до фізіологічного розташування на шкірі промежини, відповідно до корисної моделі, до оперативного втручання визначають у пацієнта обсяг залишкової сечі, встановлюють уретральний катетер, під час мобілізації прямої кишки шляхом відокремлення її від мезоректум проводять інтраопераційну ідентифікацію парасимпатичних нервових волокон за допомогою електронейростимуляції волокон черевних тазових нервів, що відходять від сакральних корінців спинного мозку, та у післяопераційному періоді у пацієнта визначають обсяг залишкової сечі після вилучення уретрального катетера. При цьому електронейростимуляцію волокон черевних тазових нервів, що відходять від сакральних корінців спинного мозку, здійснюють при напрузі електричного струму 3-12V, силі струму 5-20mА, частоті 5-50Hz, з тривалістю прямокутних імпульсів 210-310 s. Спосіб здійснюють наступним чином. 63684 4 Накладають колостому як перший етап у періоді новонародження. До оперативного втручання визначають у пацієнта обсяг залишкової сечі, встановлюють уретральний катетер. Під загальним ендотрахеальним знеболюванням проводять задню сагітальну аноректопластику за методом А. Репа. За допомогою електрокоагулятора розділяють дистальний мезоректум. Далі за допомогою біполярних ножиць проводять виділення прямої кишки спереду та с заду. Пряму кишку виділяють дистально до її переходу у фістулу, яка відкривається до уретри у хлопців або до вагіни у дівчат. Під час мобілізації прямої кишки шляхом відокремлення її від мезоректум проводять інтраопераційну ідентифікацію парасимпатичних нервових волокон за допомогою електронейростимуляції (ЕНС) волокон черевних тазових нервів, що відходять від сакральних корінців спинного мозку. Монополярну та біполярну стимуляція проводять з використанням постійного електричного струму за допомогою стандартного фірмового приладу - периферичного нервового стимулятора постійного току (Модель А-400,Fisher and Paykel Medical). Під час проведення ЕНС використовують наступні параметри електричного струму: напруга електричного струму варіювала від 3 до 12V, сила струму коливався від 5 до 20mА, частота від 5 до 50Hz, тривалість прямокутних імпульсів від 210 до 310s. Параметри стимуляції варіюють у залежності від ваги дитини. Подразнення волокон проводили з обох боків у зоні латеро-дорзальної тазової стінки. Парасимпатичні нервові волокна ідентифікують на основі виникнення скорочень сечового міхура у відповідь на інтраопераційну стимуляцію нервових волокон. Сечовий міхур наповнюють розчином Рінгеру обсягом від 30 до 40 мл до початку проведення процедури інтраопераційної ЕНС. Підвищення внутрішньоміхурового тиску безпосередньо після проведення стимуляції нервів з обох боків прямої кишки, виявляють шляхом цистоманометрії з використанням транс уретрального катетера. Підвищення внутрішньомІхурового тиску на 1 см Н2О розцінювали як позитивний тест для збереження парасимпатичних нервових волокон. Після роз'єднання кишки та фістули проводять завершення мобілізації прямої кишки під контролем ЕНС та внутрішньомІхурового тиску, пряму кишку розміщують у її фізіологічній позиції. Не відмічено жодних проблем з переміщенням кишки. У пацієнта визначають обсяг залишкової сечі після вилучення уретрального катетера у післяопераційному періоді. Уретральний катетер вилучають на 3-й день після операції. Інтраопераційна ЕНС була проведена 28 пацієнтам з різними формами аноректальних аномалій: 8 з ректобульбарною, 12 з ректопростатичною, 4 з ректовезікальною фістулами та 4 дівчатам з клоакальними вадами з довжиною загального каналу більше 3-х см. В якості контролю використовували групу пацієнтів (18) з аноректальними аномаліями без проведення ЕНС процедури. До операції, об'єми залишкової сечі не відрізнялися між групою з ЕНС, так і з групою без ЕНС. Інтраопераційна стимуляція нервових волокон в описа 5 ному режимі була оптимальною за своїми стимулюючими параметрами, які супроводжувалися підвищенням внутрішньомІхурового тиску у середньому на 4,8 см Н2О (коливання від 2,8 до 12,7 см Н2О). Повна ідентифікація та збереження тазових автономних нервів в операційному полі було виконано у 23 пацієнтів (82,1 %). Часткове тазове нервове збереження було досягнуте у двох пацієнтів з клоакою (7,1 %). У 2-х пацієнтів (7,1 %) ЕНС підтвердила контра латеральне нервове збереження (значення підвищення внутрішньоміхурового тиску - 2 та 4 см Н2О) при наявності негативного результату під час одностороннього стимулювання (підвищення тиску у сечовому міхурі не відбувалося 0 см Н2О). Негативний результат дослідження з обох боків прямої кишки отриманий у одного (3,5 %) пацієнта з ректо-везікальною фістулою, що свідчило про ураження тазових автономних нервів. У цих трьох пацієнтів не виявлено відповідних до стимуляції скорочень сечового міхура, що призвело до стійких дисфункцій сечового міхура, які вимагали періодичної стерильної катетеризації у післяопераційному періоді. Частота повторних катетеризацій сечового міхура була значно нижча в групі хворих, де проводили ідентифікацію та збереження нервів. (у 3-х із 28) у порівнянні з 10 із 18 (Р