Спосіб лікування аноректальних вад розвитку у дітей

Корисна модель відноситься до медицини, зокрема дитячої хірургії, урології і може бути використана для хірургічного лікування дітей з аноректальними аномаліями. Відомий спосіб лікування аноректальних вад розвитку у дітей, що включає роз’єднання фістули прямої кишки та переміщення прямої кишки до фізіологічного розташування на шкірі промежини, в якому використовують багатоетапні хірургічні втручання: як перший етап - у періоді новонародження формують колостому, як другий етап - у віці 1-1,5 роки виконують оперативне роз’єднання фістули через розтин черевної порожнини, переміщення прямої кишки під контролем зору на місце фізіологічного положення на шкірі промежини через додатковий розтин шкіри та м’язів промежини, як третій етап - через 7-12 місяців виконують оперативне закриття колостоми. [А.И. Ленюшкин Детская колопроктология: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1990. - С.116-120]. Оперативне втручання проводять наступним чином. Проводять лапаротомію серединним або парамедиальным розрізом. Оцінюють стан товстої кишки і характер її кровопостачання, після чого мобілізують брижу сигмовидной кишки, зберігаючи хороше живлення ділянки, яка буде переміщатися. Сигмовидную кишку перетинають між двома затискачами на декілька сантиметрів вище за перехідну складку очеревини. Периферичний («сліпий») кінець кишки звільняють від меконія, санують просвіт, а потім його демукозують, прагнучи при зрощеннях між кишкою і сусідніми органами обійти з усіх боків слизисту оболонку фістули і перев’язати її, що зазвичай вдається при високих свищах (у сечовий міхур, простатичну частину уретри). При низько розташованих фістулах (до піхви, мембранозної частини уретри) цей прийом не завжди здійснимий, тому частіше доводиться слизисту оболонку на місці зрощення просто відривати або перетинати ножицями. Перевівши хворого в літотомічне положення, виконують розріз на промежині так само, як і під час операції на промежині. Проробляють анальний канал в природному місці і сполучають його з ректальним, перфоруючи «мішок», що сліпо закінчується, з боку черевної порожнини з таким розрахунком,, щоб тунель проходив в центрі пубо-ректального м’яза. Для цього правий вказівний палець вводять в ректальний канал, а лівий – в рану промежини; зближуючи пальці, нащупують в центрі м’яза рихлий простір, відповідний нормальному місцеположенню прямої кишки. При цьому, прагнуть йти якомога ближче наперед, а не по крижі.. Щоб не пошкодити уретри або піхви, контролюють ці дії за допомогою металевого катетера, введеного до уретри, або піхву. Розтягують м’язи і поступово, не форсовано, щоб не пошкодити м’язи, розширюють тунель, через який кінець мобілізованої сигмовидной кишки зводять на промежину. Надлишок кишки відрізають, невеликий відрізок (3–4см) залишають вільно висіти. До нього підшивають шкірні клапті. У просвіт кишки вставляють гумову трубку, на якій перев’язують край кукси. По трубці в перші дні відходять кал і гази. При сечовому свищі, якщо на черевному етапі операції не вдалося перев’язати слизисту оболонку у місця зрощення і є небезпека затікання сечі в простір між футляру, обов’язково накладають епіцистостому, а через уретру проводять в сечовий міхур катетер і залишають на 12-14 днів. За цей час фістула закривається і епіцистостому ліквідують. Виведену кишку відсікають в ті ж терміни, як при операції на промежині. Недоліками описаного способу є його багатоетапність, травматичність, неточність. Так, формування анального каналу виконують пальцями, навпомацки, "в сліпу", без будь якого контролю, що може призвести до ушкодження уретри, сусідніх органів, нервів, судин. Для цього автори пропонують ще додатково накладати епіцистостому на сечовий міхур, що буде вимагати ще й операції по її закриттю. Під час лапаротомії йде ушкодження м’язів передньої черевної стінки, що надає операції додаткової травматичності. Але найбільш травматичним є розтин у промежині з перетинанням усіх м’язів промежини, що буде мати вкрай негативні наслідки у подальшому триманні калу та сечі, якості життя дитини, тривалому періоду інвалідності. Відомий також спосіб лікування дітей з високими формами аноректальних аномалій [патент України №24344А, МПК А61В17/00, опубл. 17.07.1998], в якому оперативне втручання проводять у три етапи, з проведенням лапаротомії, та ліквідацію фістули прямої кишки виконують демукозацією - виділенням слизової оболонки. Відомий спосіб має всі недоліки попереднього, а також в ньому не виключається ушкодження органів малого тазу, сечостатевої системи, м’язів промежини, що впливає на функцію тримання сечі та калу. Самим великим недоліком є ушкодження підслизового нервового апарату кишки під час виділення слизової оболонки. Найбільш близьким по технічній суті й отриманому результату до корисної моделі, що заявляється, є спосіб лікування аноректальних аномалій за A. Pena [Prem Puri. Newborn Surgery.-Great Britain: Butterworth-Heinemann, 1996. - P.386-393], в якому також основними етапами є роз’єднання фістули прямої кишки та переміщення прямої кишки до фізіологічного розташування на шкірі промежини. При цьому як перший етап у періоді новонародження виконують накладання колостоми. Другим етапом виконують, так звану, задню сагітальну аноректопластику. Для цього проводять розтин на шкірі промежини від початку промежини до середини крижі. Всі структури тканин та м’язів розрізають по середній лінії, поки не знаходять уретру. Для адекватного розділення м’язів використовують електричний стимулятор. Гумову трубу розміщують, слідуючи за розташуванням нормальної прямої кишки. Рану закривають пошарово, відновлюючи всі необхідні шари. Гумову трубу фіксують до шкіри сідниць товстим шовком. Пацієнта перевертають до положення на спині. Виконують лапаротомію, очеревину розтинають вниз до міста фістули, де її перев’язують. Пряму кишку фіксують до гумової труби, яка була заздалегідь розташована у пресакральному просторі. Потім пряму кишку, фіксовану до гумової труби, проводять по каналу на поверхню шкіри. Черевну порожнину закривають звичайним способом. Головним, принциповим досягненням даного способу є впровадження електричної стимуляції для ідентифікації м’язів промежини та тазового дна. Основними недоліками даного способу є його багатоетапність, необхідність широкого розтинання м’язів, що веде до їх ушкодження, порушення їх скорочувальних властивостей, ушкодження їх іннервації. Ці недоліки впливають на якість віддалених результатів: нетримання калу (за даними цих авторів) у 57% хворих, нетримання сечі - у 68,8%. Самим значним недоліком прототипу є необхідність широкого перетинання м’язового комплексу. Задачею корисної моделі є розробка оптимального фізіологічного одноетапного мінімально травматичного хірургічного способу корекції усього комплексу аноректальної вади з відновленням тримальної функції прямої кишки та сечового міхура, поліпшенням функціональних та косметичних результатів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування аноректальних вад розвитку у дітей, що включає роз’єднання фістули прямої кишки та переміщення прямої кишки до фізіологічного розташування на шкірі промежини, відповідно до корисної моделі роз’єднання фістули виконують ендоскопічним кліпіруванням, а переміщення прямої кишки виконують лапароскопічним шляхом під контролем внутрішнього ультразвукового датчика. Виконання роз’єднання фістули прямої кишки ендоскопічним кліпіруванням значно знижує ризик ушкодження уретри та прилеглих тканин. Переміщення прямої кишки до фізіологічного розташування на шкірі промежини під контролем внутрішнього ультразвукового датчика, який дає змогу перемістити пряму кишку у центр м’язового комплексу промежини, дає можливість мати об’єктивний, такий, що може бути аналізований у майбутньому, спосіб контролю за розташуванням переміщеної кишки у середині м’язового комплексу. При цьому самі м’язи промежини залишаються неушкодженими, розташованими на своєму звичайному місті без порушень кровообігу, іннервації, без наявності рубців та зрощень. Таким чином, суттєвою особливістю способу, що заявляється, є одноетапність хірургічного втручання, його мінімальна травматичність, зменшення кількості рубців та зрощень у черевній порожнині (виконують три розтини розміром 0,5см), що значно скорочує час втручання. Дитина починає їсти на другий-третій день після втручання. Проведення оперативного втручання за один етап позбавляє дитину від повторного хірургічного втручання. Відсутність колостоми дає змогу нормальному формуванню рефлексу на тримання калу та дефекацію, що позитивно позначають на формуванні цієї функції у дорослому житті, зниженні інвалідності. Спосіб здійснюють таким чином. Під загальним ендотрахеальним знеболюванням накладають пневмоперитонеум за загальними правилами за допомогою голки Вереса під тиском 8-12см.вод.ст. Троакари встановлюють у 4-х точках: перший - на 3см вище пупка та правіше нього (троакар діаметром 4мм); другий - на 2см над пупком (троакар діаметром 4мм); третій - на 2см лівіше пупка (троакар діаметром 4мм); четвертий - у лівому гіпогастрії (троакар діаметром 5мм). Введеним тубусом лапароскопа за допомогою електрокоагулятора розділяють дистальний мезоректум. Біполярними ножицями проводять виділення прямої кишки спереду та ззаду. Пряму кишку виділяють дистально до її переходу у фістулу, яка відкривається до уретри у хлопців або до піхви у дівчат. Фістула при цьому добре візуалізується та кліпірується з двох боків. Після цього перетинають фістулу. Далі підтягують пряму кишку із тазу. При цьому добре видно м’язи тазового дна, а саме - леваторні м’язи. Якщо нечітко візуалізуються м’язи їх середину визначають за положенням дистального кінця розділеної фістули та уретри. Зовні, з сторони промежини, на шкірі виконують тест електростимуляції для визначення центру скорочень зовнішнього анального сфінктера. Його краї помічають лігатурами. Роблять вертикальний розтин шкіри завдовжки 0,8см на місці майбутнього розміщення ануса. Далі затискачем трошки розширюють рану та вводять до неї ендоскопічний зонд (UM-2R Olympus, 12MHz) з глибиною візуалізації 1-3см. Включають ультразвуковий датчик та орієнтують зонд таким чином, щоб він знаходився у центрі, а м’язові структури були розташовані симетрично навколо нього. У напрямку зонду поступово вводять троакар діаметром 4мм. Таким чином поступово проходять три важливі структури тазового дна: зовнішній анальний сфінктер, внутрішній м’язовий комплекс, елеваторне м’язове кільце. Крім того, використання ультразвукового зонду дає змогу добре візуалізувати уретральний катетер, добре орієнтуватися у тканинах, не використовуючи металевих зондів. Канал розширюють до 10мм у діаметрі і дистальну фістулу опускають разом з троакаром через м’язи до шкіри промежини, де фіксують швами. Не відмічено жодних проблем з переміщенням кишки, ішемією переміщеної кишки, стриктурами аноректального анастомозу, виключений ризик випадіння прямої кишки. Спосіб ілюструють наступні клінічні спостереження: 1) Хлопчик В, віком 6 годин, з діагнозом аноректальна атрезія, ректо-уретральна фістула. Поступив до центру реконструктивно-пластичної хірургії 6.10.2002 (і/х 1237) у відносно задовільному стані. Спостерігалася відсутність ануса та виділення меконію через уретру при сечовипусканні. Через 2 години проведено оперативне втручання одноетапне лапароскопічне виділення фістули з її ендоскопічним кліпіруванням, переміщення прямої кишки до фізіологічного розташування під контролем ультразвукового датчика згідно запропонованого способу. Дитина почала самостійно дихати через 6 годин, залучена до грудного вигодування через 2 доби. Виписана до дому через 10 днів. Оглянута у віці 6 міс, 1 року, 3-х років: розвивається згідно віку, рубці не видні. При проведенні ультразвукової діагностики встановлено: сфінктер симетричний, кишка розташована у центрі. Проведена електроміостимуляція - скорочення зовнішнього сфінктеру симетричні, активні. Дитина спорожнює кишку 3-4 рази на день, кал та гази утримує. Батьки дитини результатами лікування задоволені. 2) Дівчинка Л (і/х №987, 4.05.2003), поступила до лікарні у віці 2 діб з діагнозом атрезія ануса, синдром персистируючої клоаки. Діагностовано: фістула прямої кишки до матки з утрудненням виділення калу. Через 6 годин проведено оперативне втручання - одноетапне лапароскопічне виділення фістули до матки з її ендоскопічним кліпіруванням, переміщення прямої кишки до фізіологічного розташування під контролем ультразвукового датчика згідно запропонованого способу. Дитина почала самостійно дихати через 28 годин, залучена до грудного вигодування через 3 доби. Виписана до дому через 14 днів. Оглянута у віці 6міс, 1 року, 3-х років: розвивається згідно віку, рубці не видні. При проведенні ультразвукової діагностики: сфінктер симетричний, кишка розташована у центрі. Проведена електроміостимуляція - скорочення зовнішнього сфінктеру симетричні, активні. Дитина спорожнює кишку 2-3 рази на день, кал та гази утримує. Батьки дитини результатами лікування задоволені. Таким чином, розроблений оптимальний одноетапний, мінімально інвазійний хірургічний спосіб корекції усього комплексу аноректальної вади у дітей для попередження ушкодження органів сечової системи, нервового апарату м’язів промежини, відновлення утримуючої функції прямої кишки та поліпшення функціональних і косметичних результатів.