Спосіб диференціальної діагностики метастатичних уражень сторожових лімфатичних вузлів шиї первинного та вторинного походження

Спосіб диференціальної діагностики метастатичних уражень сторожових лімфатичних вузлів шиї первинного та вторинного походження шляхом Спосіб належить до медицини, а саме до радіологи, і може бути використаний в радіологічних та онкологічних закладах при диференціальній діагностиці метастатичних уражень сторожових лімфатичних вузлів шиї первинного або вторинного походження Питання диференціально-діагностичного визначення генезу метастатичних уражень сторожових лімфовузлів шиї та щитоподібної залози тироідного або екстратироідного походження, завжди було надто актуальним Частота ураження репонарних лімфовузлів при диференційованих формах раку щитоподібної залози (РЩЖ) сягає від 33% до 63% Вторинне ураження лімфовузлів шиї та щитоподібної залози (ЩЗ) пухлинами екстратироідного генезу спостерігається у 80-94,4% випадків Ситуація значно ускладнюється у прооперованих хворих за наявності сонографічно підтверджених метастатичне уражених лімфовузлів, які не здатні накопичувати 1 3 1 ', та при неможливості провести їх цитологічну верифікацію внаслідок особливостей розташування Визначення генезу уражених лімфовузлів шиї та тканини ЩЗ - актуальне питання сучасної он-кологи Тому розробка нових ефективних способів візуалізацн лімфовузлів шиї за допомогою ультразвукового сканування та встановлення метастатичних уражень, який відрізняється тим, що проводять непряму радіонуклідну лімфосцинтиграфію з введеням радюфармпрепарату, наприклад 9 т Тснаноколу, у дві точки паратуморально з боку уражених лімфовузлів, масаж місця введення протягом 5 хв, лімфосцинтиграфію через ЗО, 60 та 180хв і при відсутності візуалізацн сторожових лімфовузлів шиї встановлюють екстратироідний генез пухлини в щитоподібній залозі і метастазів у лімфовузли шиї диференціальної діагностики метастатичного ураження сторожових лімфатичних вузлів шиї пухлинами тироідного та екстратироідного генезу є актуальною Відомий спосіб діагностики метастатичних уражень сторожових лімфатичних вузлів шиї шляхом внутрішньовенного введення туморотропних РФП 67 За-цитрат (7-92МБк), 9 9 т Тс1 1 пертехнетат (370МБк), Іп-цитрин (55,5-74МБк) з проведенням лімфосцинтиграфп через 5-15хв після введення препарату ( 9 тТс-пертехнетат) та через 24-72год ( Ga-цитрат та 111Іп-цитрин) [Мечев Д С , Шишкина В В Гаммасцинтиграфия лимфатических узлов при их метастатических поражениях//Мед радиология - 1985 - Т 30, №4 С 3-7] До недоліку відомого способу слід віднести його низьку точність через неможливість розмежування між ураженням сторожових лімфовузлів шиї з пухлини в самій ЩЗ (тироідного генезу) з метастатичним ураженням лімфовузлів шиї та тканини щитоподібної залози пухлинами нетироідного (екстратироідного) генезу Відомий спосіб діагностики пухлинних уражень лімфатичної системи шляхом проведення непрямої радіонуклідної лімфографи (НРЛ) з ви ю со со о> 4635 користанням колоїдів 99т Тс-лімфоцис (активністю 37-74МБк) або 198Аи-комізол (активністю 4,4411,1МБк) в об'ємі 0,3-0,7мл. за допомогою введення під слизову оболонку обох бічних поверхонь кореня язика з візуалізацією 99т Тс-лімфоцис через 1-6год., 198Аи-комізол - 5-24год. [Сиваченко Т.П. Радіонуклідні методи дослідження лімфатичної системи //Променева діагностика. - К.: Орбіс, 1998.-Т.1.-С.425-426]. До недоліку відомого способу слід віднести його низьку точність через неможливість розмежування між ураженням сторожових лімфовузлів шиї з пухлини в самій щитоподібній залозі (тироїдного генезу) з метастатичним ураженням лімфовузлів шиї та тканини щитоподібної залози пухлинами нетироїдного (екстратирощного) генезу. Найближчим до способу, що заявляється, за технічною суттю та ефектом, який досягається, є спосіб діагностики метастазів у лімфовузли шиї шляхом введення остеотропного РФП 9 9 т Тсметилен-дифосфонат у дозі 200МБк, потім через годину - паратуморального введення 9 9 т Тснаноколу (активністю 40МБк), а ще через ЗОхв проведення сцинтиграфії голови та шиї у передній та задній прямих проекціях [Comparison of peritumoral and subareolar injection of 99Tc-sulphur colloid and blue-day for detection of the sentinel lymph node in breast cancer /Margolin G., Lind S.A., Jonsson C , Jcobson H. //Nucl.Med.Rewiew. - 2001. - Vol.5, №2. - P.159-161]. Було встановлено накопичення лімфотропного РФП у метастатичне уражених лімфовузлах шиї у 87% пацієнтів. Даний спосіб дозволяє візуалізувати лімфовузли шиї, уражені метастазами раку голови та шиї. Недоліком способу є недостатня точність способу через неможливість розмежування між ураженням сторожових лімфовузлів шиї з пухлини у самій щитоподібній залозі (тироїдного генезу) з метастатичним ураженням лімфовузлів шиї та тканини щитоподібної залози пухлинами нетироїдного (екстратироїдного) генезу. Також цей спосіб діагностики утруднюється додатковим введенням остеотропного РФП, який ще додає додаткове променеве навантаження на пацієнтів. В основу способу поставлене завдання створити такий спосіб диференціальної діагностики походження метастатичних уражень сторожових лімфатичних вузлів шиї, в якому додаткове проведення непрямої радіонуклідної лімфосцинтиграфії з введеням радіофармпрепарату, наприклад, 99гтпТе-наноколу у дві точки паратуморально з боку уражених лімфовузлів, масажу місця введення протягом 5хв, лімфосцинтиграфії через ЗО, 60 та 180хв дозволяє встановити екстратироїдний генез пухлини в щитоподібній залозі і метастазів у лімфовузли шиї, що дозволяє підвищити чутливість і специфічність диференціальної діагностики. Поставлене завдання вирішують таким чином: у відомому способі диференціальної радіонуклідної діагностики метастатичне уражених лімфовузлів шиї, шляхом візуалізації лімфовузлів шиї за допомогою ультразвукового сканування та встановлення метастатичних уражень, додатково проводять непряму радіонуклідну лімфосцинтиг рафію з введенням радіофармпрепарату, наприклад, 99т Тс-наноколу у дві точки паратуморально з боку уражених лімфовузлів та масажують місце введення протягом 5хв з проведенням лімфосцинтиграфії через ЗО, 60 та 180хв і при відсутності візуалізації сторожових лімфовузлів шиї встановлюють екстратироїдний генез пухлини в щитоподібній залозі і метастазів у лімфовузли шиї. Проведення масажу місць введення РФП протягом 5хв здійснюють для покращання кровота лімфотоку, що сприяє кращому накопиченню РФП у лімфовузлах. Спосіб, що заявляється реалізують таким чином: при надходженні хворого до клініки проводять необхідні діагностичні заходи. При встановленні наявності невизначеної пухлини в щитоподібній залозі та метастатичне уражених лімфовузлів спочатку проводять візуалізацію лімфовузлів шиї за допомогою ультразвукового сканування, після чого вводять 9 9 т Тс-нанокол активністю 4-16МБк у дві точки паратуморально з боку уражених лімфовузлів (на кожне введення 2-4МБк). Після введення РФП протягом 5хв здійснюють масаж місць його введення. Сцинтиграфію здійснюють через ЗО, 60 та 180хв з отриманням 200000 імпульсів на одне зображення. Відсутність візуалізації сторожових лімфовузлів шиї на екрані гамма-камери свідчить про екстратироїдний генез як самої пухлини в щитоподібній залозі, так і метастазів у лімфовузли шиї. Спосіб, що заявляється, дозволяє провести розмежування між ураженням сторожових лімфовузлів шиї з пухлини в самій щитоподібній залозі з метастатичним ураженням лімфовузлів шиї та тканини щитоподібної залози пухлинами екстратироїдного походження. Нижче наводимо конкретні приклади застосування способу, що заявляється. Приклад 1 Хвора Ш., 1950р.н.. І.х. №19230. У 1997р. вперше звернулася до клініки IMP зі скаргами на наявність ущільнення на шиї зліва, де був встановлений діагноз змішаний зоб 2-Зст. Від лікування відмовилась. Вдруге звернулася до клініки ГМР у березні 2004р. При УЗД ділянки шиї встановлено діагноз: змішаний зоб 2 ступеня. Потім хворій проведена лімфосцинтиграфія за способом, який пропонується, з використанням 9 9 т Тснаноколу. Проведено масаж місця введення РФП. Реєстрацію лімфосцинтиграм проводили через ЗО, 60 та 180хв після введення РФП. При аналізі лімфосцинтиграм ознак специфічного ураження лімфовузлів шиї не виявлено (відсутнє накопичення РФП у лімфовузлах). Встановлений діагноз - змішаний зоб 4 ступеню з підозрою на малігнізацію (враховуючи клінічні та ультразвукові дані), з приводу чого 31.03.04 хворій була проведена тиреоїдектомія. Патолого-гістологічний висновок №4854-64 від 15.04.04: макроскопічне видалена щитоподібна залоза розміром: права частка 5хЗхЗсм, ліва частка 6,5х4х4см. Ліва частка пухлинно змінена. Пухлина переходить на перешийок. Права частка буруватого кольору, дрібнозернистої структури з осередками білуватого кольору. Окремо видалено два лімфовузли. Мік 4635 роскопічне: дифузний аутоімунний тиреоїдит, амілоїдоз щитоподібної залози. В лімфовузлах гіперплазія фолікулів. Таким чином, відсутність накопичення радіоколоїду в лімфовузлах та щитоподібній залозі підтверджує доброякісний характер тиреоїдної патології у даної хворої, тобто ураження лімфовузлів було внаслідок раку яєчників. Приклад 2 Хвора П., 1937р.н. І.х. № І. 39675. Звернулася до клініки IMP зі скаргами на збільшення лімфовузлів шиї зліва у квітні 2003 року. З липня 2002р. лікувалася з приводу низьконедиференційованного раку яєчників з метастазами в сальник (операція + 6 курсів поліхемотерапії). При УЗД ділянки шиї: щитоподібна залоза розташована типово. Права частка 40х12х16мм, ліва - 39х12х15мм, перешийок товщиною до 4мм. Структура залози - гетерогенна. У верхньому полюсі лівої частки ізоехогенне утворення з гідрофільним ободком 13х8мм. В надключичній ділянці зліва візуалізується конгломерат збільшених лімфовузлів загальним розміром 37х25мм. Висновок: вузол лівої частки щитоподібної залози. Метастатичне ураження лімфовузлів указаної локалізації. Проведено аспіраційну пункційну біопсію конгломерату лімфовузлів ділянки зліва (цитологічний висновок №1839) та вузла лівої ділянки щитоподібної залози (цитологічний висновок №1840). За першим висновком (№1839 від 14.05.03) встановлена відповідність залозистому раку, переважно з низьким ступенем диференціювання клітинних елементів. За другим висновком (№1840 від 14.05.03) встановлена відповідність залозистому раку з низьким ступенем диференціювання, можливо анапластичний рак щитоподібної залози. Проведено лімфосцинтиграфію шиї за способом, який пропонується, з використанням 99т Тс-наноколу. Введено паратуморально біля щитоподібної залози 4 МБк 99гтТс-нанокол та біля збільшених лімфовузлів в дозі 4 МБК 99гт Тснанокол. Проведено масаж в ділянках введення РФП. Реєстрація лімфосцинтиграм проводилася через ЗО, 60, 180хв в режимі статичної сцинтиграфії з одержанням 200тис. імпульсів на одне зображення. При аналізі сцинтиграм - фіксація РФП в лімфовузлах шиї та щитоподібної залози відсутня. Таким чином, даних за патологію щитоподібної залози та секундарне ураження лімфовузлів не отримано. На підставі отриманих досліджень (клінічних, даних УЗД та цитологічних висновків) хворій встановлено діагноз - рак щитоподібної залози з метастазами у лімфовузли шиї зліва, з приводу чого хворій 24.06.03 проведено хірургічне втручання: ревізія щитоподібної залози з лімфодисекцією шийно-надключичної ділянки зліва. З протоколу операції: щитоподібна залоза нормальних розмірів без вузлових утворень. В шийнонадключичній ділянці зліва - пакет шийних лімфовузлів діаметрами 2x2 і 1,5x1,5 і 1x1 см. Видалена клітковина шийно-надключичної ділянки зліва в блоці з лімфовузлами. Патологоанатомічний висновок №8776-79 від 4.07.2003р.: мікроскопічне в лімфовузлах метастази недиференційованого раку. Таким чином, на підставі проведених досліджень діагноз патології щитоподібної залози був знятий, а уражені лімфовузли шийно-надключичної ділянки зліва - метастатичне ураження цієї групи лімфовузлів раком яєчників. Для доказу переваг способу диференціальної діагностики метастатичних уражень сторожових лімфатичних вузлів шиї, що заявляється, перед відомим способом був проведений порівняльний аналіз результатів діагностики за цими способами. Дані порівняльного аналізу наведені у таблиці 1,2. Таблиця 1 Порівняльний аналіз результатів дослідження за прототипом та за способом, що заявляється № Прізвище п/п пацієнта 1. Д-ко В.Т. 2. П-ко М.П. 3. Д-ая В.В. 4. С-на Н.С. 5. Е-ва В.Н. 6. Ш-ко Л.Г. 7. П-ка А.С. 8. К-коЛ.Г. 9. С-во К.Г. Результат дослідження за спосоза прототибом, що Результат гістологічного дослідження пом заявляється позит. негат. позит. негат. + + Метастаз папілярного раку щитоподібної залози у лімфовузли шиї + Метастаз недиференційованого раку яєчників у шийні лімфовузли + + Метастаз папілярного раку щитоподібної залози у лімфовузли шиї Метастаз фолікулярного раку щитоподібної залози у лімфовузли + + шиї + + Метастаз папілярного раку щитоподібної залози у лімфовузли шиї + - L3O6 Хашимото + + Рак грудної залози з метастазами у шийні лімфовузли + + Рак грудної залози з метастазами у шийні лімфовузли + + Рак грудної залози з метастазами у шийні лімфовузли + 4635 Таблиця 2 Порівняльна характеристика способу диференціальної діагностики тиреоідного та екстратироідного генезу метастатичних уражень сторожових лімфатичних вузлів шиї Найменування показника Активність РФП, МБК КІЛЬКІСТЬ РФП Чутливість, % Специфічність діагностики, % Спосіб диференціальної діагностики тиреоідного та екстратироідно-го генезу метастатичних уражень сторожових лімфатичних вузлів шиї відомий спосіб п=9 що заявляється, п=9 40 16 один два 44 78 89 56 Дані, наведені у таблиці, свідчать про те, що застосування нового способу диференціальної діагностики тироідного та екстратироідного генезу метастатичних уражень сторожових лімфатичних вузлів шиї дозволить - підвищити чутливість діагностики до 78%, - підвищити специфічність діагностики до 89%, - виявляти характер збільшених шийних лімфовузлів Комп ютерна верстка Н Лисенко Підписне Тираж 37 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького 45 м Київ МСП 03680 Україна ДП "Український інститут промислової власності вул Глазунова 1 м К и ї в - 4 2 01601