Спосіб прогнозування виживання хворих з хронічною серцевою недостатністю

Винахід відноситься до медицини, а саме до кардіології і може бути використаний для оцінки важкості перебігу хронічної серцевої недостатності (ХСН), прогнозування ймовірності сприятливого перебігу та летального кінця, а також для контроля за терапією. Відомий спосіб прогнозування ефективності лікування артеріальної гіпертензії (див. заявку на винахід Росії №99126345/14, МПК А61В5/02, А61Р9/12, дата публікації 2001.10.27.), який передбачає проведення лабораторноінструментального обстеження хворого, тестового опитування та розрахунок на підставі зазначених показників ефективності лікування з використанням формули Байєса. Недоліком зазначеного способу є вузька сфера застосування, яка не передбачає розрахунок прогнозування імовірності сприятливого перебігу та ле тального кінця у хворих з хронічною серцевою недостатністю. Відомий спосіб прогнозування ускладнень та летального кінця у хворих з хронічною серцевою недостатністю (див. патент Росії №2191544, МПК А61В8/00, дата публікації - 2002.10.27.) який передбачає проведення ехокардіографії за стандартною методикою, вимір на вдиху та видиху в фазі діастоли розмір лівого передсердя (ЛП) та кінцево-діастолічний розмір (КДР) лівого шлуночка, розрахунок передсердно-шлуночкового співвідношення, а далі за математичною формулою розрахунок прогностичного індексу. Недоліком зазначеного способу є те, що даний спосіб має обмежене використання - лише у хворих з діастолічною формою серцевої недостатності, передбачає використання лише двох е хокардіографічних показників (розмір лівого передсердя та кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка), не враховує найважливіші клініко - функціональні та електрокардіографічні показники стану хворого (функціональний клас серцевої недостатності (СН), стадію ХСН, величина артеріального тиску, наявність зубця Q на електрокардіограмі (ЕКГ), етіологія ХСН, без яких неможлива адекватна оцінка важкості перебігу ХСН. В основу даного винаходу поставлена задача удосконалення способу прогнозування виживання хворих з ХСН, в якому шляхом застосування нових дій, клініко-інструментальних показників насосної функції серця і нового способу визначення ймовірності летального кінця та сприятливого перебігу ХСН підвищується прогностична значимість способу. Для реалізації зазначеного завдання спосіб прогнозування виживання хворих з ХСН передбачає проведення ехокардіографічного обстеження, вимір розміру лівого передсердя, кінцево - систолічного та кінцево діастолічного об'ємів лівого шлуночка та розрахунок імовірності сприятливого перебігу та фа тального кінця у хворих з хронічною серцевою недостатністю, згідно винаходу, за допомогою ехокардіографії додатково вимірюють фракцію викиду лівого шлуночка, ударний індекс, індекс маси міокарду, ступінь мітральної недостатності, відносну товщину стінки лівого шлуночка та кінцево - систолічне напруження, індекси кінцево систолічного та кінцево - діастолічного об'ємів лівого шлуночка, співвідношення маси міокарда до кінцево діастолічного об'єму лівого шлуночка, враховують наявність або відсутність дилятаційної кардіоміопатії, ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби, стадію гіпертонічної хвороби та хронічної серцевої недостатності, варіант серцевої недостатності, величину функціонального класу серцевої недостатності при поступленні та при виписці зі стаціонару, наявність або відсутність асциту та гідротораксу, значення систолічного артеріального тиску, за допомогою ЕКГ визначають наявність або відсутність зубця Q, розраховують на підставі зазначених параметрів імовірність сприятливого перебігу та летального кінця у хворих з хронічною серцевою недостатністю з використанням формули Байєса. Використання зазначених нових дій, показників і нового способу визначення ймовірності сприятливого перебігу та летального кінця ХСН забезпечує підвищення прогностичної значимості способу. В зазначених нижче прикладах для прогнозування виживання хворих з ХСН як основний алгоритм прогнозування використовувався Байєсовський метод прогностичної оцінки подій з використанням запропонованих показників. Його використання доцільне в тих випадках, коли через складність досліджуваного об'єкта неможливо побудувати детерміновану модель. Математична логіка даного методу дуже близька до логіки клінічного прогнозування досвідченого лікаря, оскільки вона базується на частоті зустрічальності ознак при різних варіантах перебігу захворювання. Діапазон змін кожного показника розподілений на прогностичні інтервали (тобто інтервали, значущі для прогнозування перебігу ХСН протягом 5-ти років). Прогностичні інтервали показників, які використовувалися для прогнозування, наведені в таблиці. Таблиця Прогностичні інтервали показників та частоти їх з устрічає мості № 1 2 3 4 5 6 7 8 Показник Вік (роки) Нозологія Гіпертонічна хвороба Стадія ГХ Стадія ХСН Варіант СН ФК СН при поступленні до стаціонару ФК СН при виписці зі Прогностичний інтервал 50 ІХС ДКМП Немає є 1 та 2 стадія 3 стадія 2А ст. 2Б ст. Збереж. Сист. Ф-ція Сист. Дисф-ція І та II ФК СН ІІІ ФК СН IV ФК СН І ФКСН А 0,38 0,62 0,75 0,25 0,41 0,59 0,79 0,21 0,88 0,12 0,65 0,35 0,49 0,49 0,03 0,21 В 0,51 0,49 0,46 0,54 0,63 0,37 0,44 0,56 0,61 0,39 0,19 0,81 0,23 0,44 0,34 0,09 стаціонару 9 10 11 12 AT систолічний (мм рт. ст.) Асцит Гідроторакс Q зубець на ЕКГ 13 Ліве передсердя (см) 14 КСО (мл) 15 Індекс КСО (мл/м 2) 16 КДО (мл) 17 18 19 20 21 22 23 24 Індекс КДО (мл/м 2) Ударний індекс (мл/м 2) Індекс маси міокарда (г/м 2) Мітральна недостатність (умов. од.) Маса міокарда до КДО (Мм/КДО) (г/мл) Фракція викиду (%) Відносна товщина стінки (см) Кінцево-систолічне напруження (Нхм) II ФК СН III та IV ФК СН 140 Немає є Немає є Немає є 5 150 90 250 130 50 200 ++ +++ чи ++++ 1,8 40 0,35 250 0,75 0,04 0,06 0,46 0,49 0,94 0,06 0,99 0,01 0,79 0,21 0,47 0,50 0,03 0,18 0,61 0,21 0,18 0,77 0,05 0,18 0,50 0,32 0,33 0,52 0,15 0,11 0,58 0,32 0,12 0,75 0,13 0,78 0,22 0,18 0,51 0,31 0,27 0,73 0,15 0,56 0,29 0,13 0,67 0,19 0,52 0,39 0,16 0,56 0,28 0,81 0,19 0,90 0,10 0,61 0,39 0,34 0,52 0,14 0,01 0,32 0,67 0,02 0,47 0,52 0,01 0,35 0,64 0,05 0,37 0,59 0,16 0,38 0,46 0,05 0,53 0,43 0,51 0,49 0,43 0,46 0,11 0,77 0,23 0,47 0,45 0,09 0,04 0,48 0,48 В стовпчиках А і В вказані вибіркові оцінки частоти зустрічаємості конкретного прогностичного інтервалу для групи виживших (стовпчик А) та групи хворих що померли (стовпчик В). Вибіркові оцінки отримані на групі із 210 хворих. Імовірність сприятливого перебігу (Pen) обчислюється за формулою: Рсп=Р1/(Р1+Р2)х100% (1), P1- добуток частот з устрічаємості прогностичних інтервалів зі стовпчика А. Р1=А1 хА2 х...хА24 (2), де А1– А24 частотні значення стовпчика А для відповідного прогностичного інтервалу. Р2 - добуток частот зустрічаємості прогностичних інтервалів зі стовпчика В P2=B1хB 2 х...хB24 (3), де В1-В24 частотні значення стовпчика В для відповідного прогностичного інтервалу. При відсутності у конкретного хворого деяких з цих показників, вони не включаються у добуток формул (2) та (3). Імовірність фатального кінця (Рфк ) обчислюється за формулою: Рфк =100-Рсп Спосіб дозволяє прогнозувати імовірність сприятливого перебігу та летального кінця у хворих з ХСН протягом 5-ти років. Ехокардіографічне дослідження проводилося за стандартною методикою в "В" режимі. Програма реалізована за допомогою програмного продукту Microsoft Access 97. Кінцево-систолічне напруження, відносну товщину стінки лівого шлуночка, ударний індекс, індекси маси міокарду, КСО та КДО розраховували за стандартними математичними формулами. Приклад 1: Хворий Б., 52 роки лікувався у відділі серцевої недостатності Інституту кардіології з діагнозом: ІХС, Гіпертонічна хвороба 2стадія, СН ІІА стадія, з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, знаходився у III ФК СН при поступленні до стаціонару, а при виписці - II ФК СН. Величина АТс - 170мм рт.ст. Асцит, гідроторакс відсутні. На ЕКГ зубець Q не регіструється. ЛП-4,2см, КСО-154мл, індекс КСО - 79,9мл/м 2, КДО - 255мл, індекс КДО - 132мл/м 2, УІ - 52,4мл/м 2, індекс маси міокарду - 201г/м 2, співвідношення маси міокарду до КДО- 1,52г/мл, ФВ- 42%, ВТС-0,29см, КСН- 270х10-4 Hxm. Імовірність сприятливого перебігу розрахованого на підставі формули Байєса - 29,6%, імовірність несприятливого перебігу - 70,4%. Хворий спостерігається у відділі серцевої недостатності НДІ кардіології протягом 8-ми років. Приклад 2: Хворий К., 47 років, лікувався у відділі серцевої недостатності Інституту кардіології з діагнозом: ІХС, ХСН НА стадії з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, III ФК СН при поступленні до стаціонару. На ЕКГ наявність зубця Q. Асцит та гідроторакс відсутні. АТС - 140мм рт.ст. По даним ЕХОКГ: ЛП - 4,6см, КСО - 247мл, індекс КСО - 114мл/м 2, КДО - 328мл, індекс КДО - 151,4мл/м 2, УІ - 37,4мл/м 2, індекс маси міокарду - 203,8г/м співвідношення маси міокарду до КДО - 1,35г/мл, ФВ - 25%, ВТС - 0,24см, КСН - 317х10-4 Нxм. Імовірність сприятливого перебігу розрахованого на підставі формули Байєса - 0%, імовірність несприятливого перебігу 100%. Хворий помер на 3- му році спостереження. Приклад 3: Хворий P., 44 роки, лікувався у відділі серцевої недостатності Інституту кардіології з діагнозом: ІХС, ГХ П стадії, ХСН Н А стадії зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, І ФК СН при поступленні до стаціонару . На ЕКГ наявність зубця Q. Асцит та гідроторакс відсутні. АТС - 140мм рт.ст. По даним ЕХОКГ: ЛП 4см, КСО- 88мл, індекс КСО - 41,7мл/м 2 , КДО - 180мл, індекс КДО - 85,3мл/м 2 , УІ - 43,58мл/м 2, індекс маси міокарду- 139г/м 2 співвідношення маси міокарду до КДО - 1,63г/мл, ФВ - 58%, ВТС - 0,33см, КСН - 167,6х10-4 Нхм. Імовірність сприятливого перебігу розрахованого на підставі формули Байєса - 99,9%, імовірність несприятливого перебігу -0,01%. Хворий спостерігається в НДІ кардіології протягом 7-ми років. Приклад 4: Хворий Ч., 34 роки, лікувався у відділі серцевої недостатності Інституту кардіології з діагнозом: ДКМП, ХСН НА стадії з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, II ФК СН при поступленні до стаціонару. На ЕКГ вітсутність зубця Q. Асцит та гідроторакс відсутні. АТС - 120мм рт.ст. По даним ЕХОКГ: ЛП - 4,5см, КСО 154мл, індекс КСО - 81,3мл/м 2, КДО - 255мл, індекс КДО - 134,5мл/м 2, УІ - 53,2мл/м 2, індекс маси міокарду 204г/м 2 співвідношення маси міокарду до КДО - 1,52г/мл, ФВ - 38%, ВТС - 0,28см, КСН - 190,4х10-4 Нxм. Імовірність сприятливого перебігу розрахованого на підставі формули Байєса - 9,4 %, імовірність несприятливого перебігу -90,6 %. Хворий помер через 4,5 років спостереження. Приклад 5: Хворий Т., 39 років, лікувався у відділі серцевої недостатності Інституту кардіології з діагнозом: ІХС, Г Х III стадії., ХСН ІІА стадії з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, IV ФК СН при поступленні до стаціонару, ПІ ФК СН при виписці. На ЕКГ вітсутність зубця Q. Асцит та гідроторакс відсутні. АТС - 125мм рт.ст. По даним ЕХОКГ: ЛП - 5,5см, КСО - 216мл, індекс КТО - 94,6мл/м 2, КДО - 298мл, індекс КДО - 130,6мл/м 2, УІ 35,9мл/м 2, індекс маси міокарду- 122,9г/м 2 співвідношення маси міокарду до КДО-0,94 г/мл, ФВ- 27 %, ВТС- 0,18 см, КСН- 336х10-4 Нхм. Імовірність сприятливого перебігу розрахованого на підставі формули Байєса - 0,4 %, імовірність несприятливого перебігу -99,6 %. Хворий помер через 1,1 років спостереження.