Спосіб прогнозування ефективності бета-блокатора у хворих із хронічною серцевою недостатністю

Винахід відноситься до медицини, а саме до кардіології і може використовуватися при лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю (ХСН). Відомий позитивний вплив лікування бета-блокатором третього покоління карведілолом на клініко функціональній стан та тривалість життя хворих з ХСН. Досліджено, що під впливом лікування карведілолом зростають часові добові показники варіабельності серцевого ритму (ВСР) (Mortara A, 2000). А саме вони являються найбільш точними незалежними предикторами прогнозу хворих з хронічною серцевою недостатністю (Nolan, 1997; Galinier, 1999; Ponikovski, 1997; Pathak, 2000). Тому доцільно прогнозувати ефективність лікування на основі варіабельності серцевого ритму. На цей час не розроблено об'єктивного способу для контролю за ефективністю лікування та для визначення хворих, у яких не спостерігається достатня ефективність лікування. Відомий спосіб визначення рефрактерності до фармакотерапевтичного лікування хронічної серцевої недостатності (патент України №21071 МПК А61В10/00, 1998), який заключається в визначенні параметрів систем нейро-гуморальної регуляції для оцінки ефективності розвантажувальної терапії (діуретики, серцеві глікозиди). Але цей спосіб не забезпечує можливості оцінки сучасного патогенетичного лікування, такого як бетаблокатори. Відомий спосіб визначення індивідуальної чутливості хворих ІХС до бета-блокаторів (А/С СРСР №1639629 МПК А61В5/00, 1992 p.), який полягає у тому, що хворому проводять велоергометрію до і після прийому бетаблокатора. Однак спосіб має обмежене використання із-за частих ускладнень при його здійсненні, та є протипоказаним у хворих з вираженою застійною серцевою недостатністю. Запропонований спосіб визначення клінічно ефективної дози метоп-рололу у хворих з хронічною серцевою недостатністю (патент України №30522А МПК А61В5/00, 2000), який включає двотижневе медикаментозне розвантаження, проведення проби на переносність бета-блокатора, визначення на протязі 5 хвилин показник варіабельності серцевого ритму (ВСР), повторне його визначення через 2 години після прийому дози метопрололу. Доза вважається клінічно ефективною, якщо вона викликала приріст на 10% SDNN (показника 5хвилинної варіабельності серцевого ритму). В описаному способі використовується показник 5-хвилинної, а не добових часових та спектральних показників варіабельності серцевого ритму, використання яких може суттєво уточнити метод. Також недоліком способу є недостатня інформативність внаслідок оцінки ефективності лікування на підставі тільки показника варіабельністі серцевого ритму без оцінки впливу бета-блокатора на скоротливу функцію лівого шлуночка. Недостатня точність при використанні у хворих з ХСН трьох останніх описаних способів виникає внаслідок того, що ефективність препарату оцінюється у гострих пробах. А у хворих із ХСН призначення бета-блокатора не розраховане на швидку ефективність, причому в перші кілька діб може бути навіть погіршення клінічного стану, яке вимагає додаткових фармакотерапевтичних втручань. Але при довгостроковому прийомі, що доказано у великих багатоцентрових дослідженнях, відмічається позитивний вплив препаратів цієї групи не тільки на клінікогемодинамічні, а й прогностичні показники хворих з ХСН. Тому на нашу думку оцінку ефективності бетаблокаторів у хворих ХСН коректно визначати при довготривалому прийомі. За прототип до розробленого нами способу був обраний спосіб визначення клінічної ефективності метопрололу у хворих з серцевою недостатністю (патент України №17273 МПК А61В5/00, 1997р.), який включає двотижневе медикаментозне розвантаження (за допомогою діуретиків, препаратів калію, дигоксину, аспірину в дозах індивідуальних для кожного хворого), проведення проби з бета-блокатором на переносність з вимірюванням артеріального тиску до і після неї, визначенні у стані спокою хворому показників внутрисерцевої гемодинаміки (кінцево-систолічного та кінцево-діастолічного об'ємів лівого шлуночка) та систолічного артеріального тиску з розрахунком коефіцієнту KДД * КСО K= АДс * 100 У випадках, коли К менше або дорівнює 5,85 прогнозують, що бета-блокатор мето-пролол буде клінічно ефективним. Дозу препарату збільшують вдвічі кожні 2 тижня до максимально ефективної і оцінюють ефект лікування через 2-8 тижнів. Недоліком способу є його низька інформативність, оскільки прогнозування клінічного ефекту лікування бетаблокатором проводиться на підставі коефіцієнту, залежного від показників, які мало впливають на перебіг захворювання та прогноз хворих з хронічноюсерцевою недостатністю. Недоліком прототипу також є те, що заключна оцінка про ефективність бета-блокатора проводилася не стандартизовано (через 2-8 тижнів лікування) у різних хворих, у строки, коли позитивний ефект бета-блокатора може ще не проявитися, при чому ефект визначається не точно (на підставі загальноклінічних, а не об'єктивних інструментальних показників). Завданням винаходу є удосконалення способу прогнозування ефективності бета-блокатора у хворих з хронічною серцевою недостатністю у якому шляхом зміни операцій способу, використаного препарату, нового обладнання і терміну використання способу забезпечується підвищення точності прогнозування ефективності призначення бета-блокатора хворим з хронічною серцевою недостатністю. Поставлена задача досягається тим, що розвантаження пацієнта проводять до стабілізації його стану, бетаблокатор призначають після проведення проби на переносність та реєстрації протягом доби серцевого ритму з визначенням показників варіабельності серцевого ритму в тому числі триангулярного індексу, і при його значенні більше 10 прогнозують ефективність бета-блокатора, яку оцінюють через 12 тижнів лікування за клінікофункціональними показниками. Новим у способі являється те, що розвантаження пацієнта проводять за потребою до стабілізації його стану, в якості бета-блокатора використовують карведілол (бета-блокатор третього покоління з додатковими фармакотерапевтичними властивостями, що забезпечує у хворих з серцевою недостатністю найбільший позитивний ефект у відношенні якості та тривалості їх життя), ефективність прогнозують за триангулярним індексом - одним з показників добової варіабельності серцевого ритму, які являються найбільш точними незалежними предикторами прогнозу хворих з хронічною серцевою недостатністю, ефект лікування оцінюють через 12 тижнів за клініко-функціональними показниками (у т. ч. позитивним вважають при 10%-ому прирості від початкової фракції викиду лівого шлуночка). Внаслідок сукупності ознак, які використовуються та включають максимально можливе нівелювання ознак затримки рідини в організмі та корекцію потенційно загрозливих порушень серцевого ритму (з використанням діуретиків, препаратів калію і магнію, дигоксина, кордарона, аспірина, антитромботичних препаратів, вазодилататорів, інгібіторів АПФ) досягається максимальна точність прогнозування ефективності бета-блокатора. В конкретних варіантах реєстрації серцевого ритму, її проводять за допомогою комп'ютерної системи добового моніторування з автоматичним розрахунком показників варіабельності серцевого ритму у тому числі триангулярного індексу. В конкретних варіантах, призначення карведілолу проводять з початкової дози 3,125мг 2р. на добу після проби на переносимість, дозу препарату збільшують поступово в 2 рази через кожні 2 тижні до індивідуальної адекватної, яка визначається за зниженням частоти серцевих скорочень і артеріального тиску до доцільної дози 50мг на добу. У конкретних варіантах оцінку ефективності карведілолу проводять за клініко-функціональними показниками: поліпшенням самопочуття, зменшенням ознак серцевої недостатності, збільшенням фізичної працездатності при виконанні тесту з ходою протягом 6 хвилин, та, обов'язково за приростом фракції викиду лівого шлуночка на 10% від початкової. За вищевказаним способом проводили прогнозування ефективності прийому карведілолу у 20 хворих II-IV функціонального класу (ФК) ХСН з синусним ритмом та систолічною серцевою недостатністю (ФВ ЛШ £ 40%). Добове моніторування варіабельності серцевого ритму проводили за допомогою системи добового моніторингу і аналізу варіабельності серцевого ритму «HRV» виробництва AT «Сольвейг» (Україна, Київ). У хворих з недостатньою ефективністю карведілолу (без приросту фракції викиду лівого шлуночка) триангулярний індекс був 8,5±0,9ум.од. в порівнянні з 14,1±1,1ум.од. у хворих із значним приростом ФВ ЛШ (р