Спосіб оцінки тяжкості перебігу хронічної ниркової недостатності

Спосіб оцінки тяжкості перебігу хронічної ниркової недостатності відноситься до галузі медицини, зокрема внутрішніх хвороб та нефрології. Він може використовуватися для клініко-лабораторної експрес-оцінки тяжкості перебігу хронічної ниркової недостатності та у процесі клінічного моніторингу за хворими на хронічний гломерулонефрит (ХГН), а також для вирішення питання про адекватність комплексного лікування таких пацієнтів. В теперішній час загальноприйнято, що у хворих хронічним гломерулонефритом (ХГН) винятково важливе значення мають порушення ліпідного обміну, на тлі яких в остаточному підсумку розвивається гломерулосклероз. Крім цього, порушення ліпідного метаболізму сприяють прискореному розвитку атеросклеротичних процесів в організмі хворих з хронічною нирковою недостатністю. Таким чином, дисбаланс в обміні ліпідів прогресує в міру погіршення функції нирок, а з іншого боку, зниження функції нирок збільшує вже наявні порушення метаболізму ліпідів. При ретельному дослідженні дисліпопротеїдемія (ДЛП) виявляється практично в 100% випадків. При аналізі ліпопротеїдного спектра плазми крові у 35-70% хворих виявляється підвищена концентрація ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛДНЩ) і ліпопротеїдів проміжної щільності (ЛПЩ), нормальний рівень ліпопротеїдів низької щільності (ЛНЩ) і низький вміст ліпопротеїдів високої щільності (ЛВЩ). При фенотипуванні уремічної плазми крові з найбільшою частотою виявляється IV тип гіперліпопротеїдемії (ГЛП) (за класифікацією Fredrickson'a), що не залежить від методів лікування ниркової недостатності. Дисліпопротеїдемія починає реєструватися при зниженні швидкості клубочкової фільтрації до 30-40мл/хв., в міру погіршення функції нирок відзначається прогресування ДЛП, причому гемодіаліз не ліквідує порушень ліпідного обміну. (Смирнов А.В. Уремическая дислипропротеидемия //Нефрология. -1998. -Т2, №1. -С.15-24). Разом з тим, до кінця не з'ясованим залишається питання про вплив ДЛП на темпи прогресування хронічної ниркової недостатності (ХНН). Крім цього, дотепер серед дослідників немає єдиної думки про те, які саме фракції ліпідів чинять найбільш ушкоджуючі дії на структури нирок та ендотелій, і які з них можуть бути використані як критерії оцінки тяжкості перебігу ХНН. Для диференціальної діагностики стадії хронічної ниркової недостатності використовують рівні креатинину, сечовини та швидкість клубочкової фільтрації. Але й досі відсутні критерії, які вірогідно можуть бути використані для оцінки тяжкості перебігу кожної стадії ХНН. Дотепер, для цього використовуються показники рівня гемоглобіну та ендотеліну - 1 крові, та показники, що характеризують стан ліпідного обміну. Рівень гемоглобіну крові хворих з ХНН свідчить про ураження інтерстиціальних стр уктур нирок, тому що в ци х структурах синтезується еритропоетін. Зниження рівня гемоглобіну крові нижче 90г/л вказує на значне ураження нирок у хворих із ХНН, та свідчить про несприятливий прогноз для життя (Нефрология: Руководство для врачей. Под редакцией И.Е. Тареевой. - М.: Медицина. -2000. -687). Рівень ендотеліну - 1 (ЕТ-1) в плазмі крові є значно підвищений у хворих із ХНН І та II стадії, що свідчить про адекватну відповідь ендотелію на агресивну ушкоджуючу дію атерогено модифікованих ліпопротеїдів та циркулюючих імунних комплексів. У пацієнтів з термінальною уремією відзначається достовірно низький вміст ЕТ1, що є свідоцтвом значного зменшення кількості ендотеліальних клітин, як в нирках, так і в цілому в організмі хворих (Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы. - Х.:Торсинг, 2000. -432с.). Важливість значення показників ліпідного обміну в оцінці тяжкості перебігу ХНН вперше доказав на початку 90-х років А.В. Смірнов (Смирнов А.В., Сазонец Г.И., Ракитянская И.А., Травлина Е.С. Гиперлипопротеидемия как фактор прогрессирования гломерулонефрита с нефротическим синдромом // Тер. арх. - 1992. -Т.64, №11 -С.4548.). Рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛНЩ) сироватки крові є важливим свідченням активності атеросклеротичних процесів в організмі хворих на ХНН. Рівень ХС ЛНЩ вище 3,37ммоль/л є доказом високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих з хронічними діфузними захворюваннями нирок (Лабораторное измерение липидов, липопротеидов и алолипопротеинов. Перевод с англ. / Под ред. А.Б. Сигалова. «Фармарус Принт» 1997. -440с.). Концентрація антиатерогенної фракції холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛВЩ) у хворих на ХНН достовірно нижче ніж у здорових осіб. Причому це зниження відмічається практично у 100% хворих на ХНН. Тому цей показник може бути використаним для оцінки тяжкості перебігу ХНН (Смирнов А.В. Лечение нефротической и уремической дислипопротеидемии // Нефрология. -1998. Т.2, №3. -с.22-30). Важкість перебігу хронічної ниркової недостатності визначається, насамперед, раннім розвитком серцевосудинних ускладнень. Особливо важливе значення в оцінці ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих із ХНН має вміст загального холестерину (ЗХС) сироватки крові. Спосіб оцінки тяжкості перебігу ХНН, який включає визначення концентрації ЗХС, був вибраний нами в якості прототипу, як найбільш близький по технічній суті та результату, що може бути досягнутим. Рівень ЗХС значно підвищений у хворих із нефротичною формою хронічного гломерулонефрита. Вважається, що концентрація ЗХС вище ніж 7,1ммоль/л потребує негайної медикаментозної корекції. У хворих із змішаною, гіпертонічною та латентною формами ХГН вміст ЗХС, як правило, не перевищує нормальних значень, а у пацієнтів з термінальною уремією може відзначатися низький вміст ЗХС (Смирнов А.В. Факторы, определяющие уровень показателей липидного обмена у больных гломерулонефритом без нарушения функции почек и при хронической почечной недостаточности на фоне консервативной терапии. Сообщение 1. Клинические факторы, определяющие уровень липидов и апопротеина-В в плазме крови и в составе низкоплотных липопротеидов у больных гломерулонефритом // Нефрология. -2000. -Т4, №1. -С.34-43). Тому рівень ЗХС не може бути в повній мірі використаним в оцінці тяжкості перебігу ХНН. Потрібні більш точні критерії. У зв'язку з вищевикладеним в основу винаходу покладено задачу підвищення точності оцінки тяжкості перебігу ХНН на підставі визначення показників, що з найбільшою частотою присутні у хворих на хронічний гломерулонефрит із ХНН І-III стадій. Задача, яку покладено в основу винаходу вирішується тим, що у відомому способі оцінки тяжкості функціональних порушень нирок, який включає визначення показників, що характеризують стан ліпідного обміну, згідно з винаходом, попередньо вимірюють рівень апопротеїну В (АПО В) сироватки крові та загальну ліпазну активність сироватки крові (ЗЛАСК), після чого виконують якісну та кількісну оцінку складових за допомогою узагальненого показника тяжкості перебігу хронічної ниркової недостатності, який визначають по формулі: ВПХНН=1-Км /Ко, де: ВП - ХНН - індексний показник тяжкості перебігу ХНН, Ко - максимально-можлива сума індексів, а Км - сума показників конкретного пацієнта; і коли значення ВП - ХНН становить +13 та більше - перебіг визначають як важкий; від -13 до +13 - як середньо-тяжкий, а при значеннях -13 чи менше - легкий перебіг. Так, якщо в групі пацієнтів із ХНН І стадії ми відзначали підвищені (вище М±2m) концентрації АПО В у 56% хворих, то в групі з термінальною уремією лише в 3,7% пацієнтів. Навпроти, зниження концентрації АПО В в групі із ХНН III стадії ми відзначили в 59% хворих. Таким чином, концентрація АПО В є дуже високим ступенем вірогідності (р=0,0001) може свідчити про тяжкість перебігу ХНН. Активність сироваткових ліпаз у групі пацієнтів із ХНН І стадії була вище М±2m лише в 28% хворих, а в гр упі хворих з термінальною уремією вже у 78% хворих. Таким чином, ЗЛАСК, також як і концентрація АПО В, з високою часткою вірогідності (р=0,0001) свідчить про тяжкість перебігу ХНН у хворих хронічним гломерулонефритом. Підвищення точності оцінки тяжкості перебігу ХНН, з одного боку досягають за рахунок збільшення кількості показників ліпідного обміну, а з другого боку за рахунок більшій специфічності АПО В та ЗЛАСК. Спосіб виконують наступним чином: всі пацієнти, що беруть участь у дослідженні, були піддані стандартному клініко-лабораторному обстеженню, що включало: клінічні аналізи крові і сечі, аналізи сечі по Зимницькому і Нечипоренко, дослідження сечі на добову протеїнурію; визначення рівнів креатинина і сечовини, швидкості клубочкової фільтрації, концентрації електролітів і білка крові, визначення титру антитіл до базальної мембрани клубочків; ультразвукове дослідження (УЗД) нирок, електрокардіограма (ЭКГ), внутрішньовенна урографія, рентгенограма органів грудної клітки. Для вивчення параметрів ліпідного метаболізму напередодні дослідження в 19 годин хворий одержував легку вечерю без вмісту жирів. Наступного дня в 8 годин 30хв. робили забір крові в пробірку, яка містить етілендіоксідинтетраацетат ЕДТА. Плазму відокремлювали від формених елементів за допомогою центрифуги при 3000об/хв протягом 3 хвилин і використовували для аналізу негайно. Концентрацію АПО-В визначали в сироватці крові імунотурбідіметричним методом за допомогою стандартних наборів реактивів фірми HUMAN (Німеччина). Набори для визначення АПО-В складаються з монореагента (поліклональні антитіла до АПО-В людини) і АПО-А1/АПО-В стандарту (рідка, стабілізована, людська плазма). АПО-В антигени в пробах і стандарті викликають імунологічну аглютинацію з антитілами до АПО-В в реагенті. Ступінь аглютинації пропорційна концентрації АПО-В в пробі і може бути обмірювана турбідіметричним методом. Активність ліполітичних ферментів, чи загальну ліпазну активність сироватки крові (ЗЛАСК) визначали за допомогою стандартного набору реактивів фірми Diasys International (Німеччина). Ліпазна активність сироватки складається з активності цілого ряду ліполітичних ферментів. Для того, щоб інгібірувати панкреатичну ліпазу, досліджуваний зразок сироватки оброблявся хлористим натрієм. Для подальшого визначення ЗЛАСК використовували турбідіметричний метод, який заснований на тім, що під дією ліпаз змінюється величина оптичної щільності стабільної емульсії триолина. Кількісна оцінка концентрації ліполітичних ферментів проводиться за допомогою нефелометра, після чого, використовуючи метод інтрапійного аналізу, експериментальним шляхом були визначені діагностична значимість та загальна інформативність цих ознак (таблиця 1). Таблиця 1 Діагностична цінність клініко-лабораторних ознак хронічної ниркової недостатності ХПН-І Логічне значення аналізованої ознаки і його загальна інформативність 1 Концентрація апопротеїна В (мг/%) Градації ознаки 2 >68,8 ХПН-III ІнформативністьДіагностичний Ступінь ознаки коефіцієнт вірогідності розходжень абс. P±m, % абс. P±m, % 3 4 6 7 8 1 3,7±3,6 3,117 8 20,5±6,5 10 37,0±9,3 0,212 +2,5 102,9 11 28,2±7,2 21 77,8±8,0 активність 81,9-10,9 10 25,6±7,0 3 11,1±6,0 сироватки крові (Од.) I=2,439