Спосіб диференційної діагностики гломерулонефриту та пієлонефриту в стадії хронічної ниркової недостатності iv ступеня

Спосіб диференційної діагностики гломерулонефриту та пієлонефриту в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня, що включає визна 38591 статності IV ступеня, який включає визначення в сечі активності лізосомного ферменту бета-галактозидази та співставлення активності N-ацетилбета-D-глкжозамінідази до активності бета-галактозидази і при коефіцієнті співвідношення К більше 4,5 діагностують гломерулонефрит в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня, а при значенні К менше 4,5 - пієлонефрит в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня. Спосіб диференційної діагностики гломерулонефриту та пієлонефриту в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня виконують таким чином: при визначенні активності ферменту Nацетил-бета-D-глюкозамінідази в пробірку беруть 0,2 мл профільтрованої сечі і додають до них 0,3 мл 0,1 М цитратного буферу рН 4,15 та 0,2 мл субстрату, який включає 10 мМ розчин 4-нітрофеніл-2-ацетамідо-2-дезоксі-бета-D-глюкопіранозиду в 0,1 М цитратному буфері рН 4,15. Проби інкубують 30 хвилин при 37°С. Потім реакцію зупиняють додаванням 0,8 мл 0,1 М розчину вуглекислого натрію. Оптичну щільність п-нітро-фенолу, що утворився, вимірюють на фотоелектроколориметрі при 400 нм порівняно з контрольною пробою, у яку розчин субстрату вносять після припинення ферментативної реакції. Ферментативну активність Nацетил-бета-D-глюкозамінідази сечі розраховують у мкмолях п-нітрофенолу, що утворився протягом 1 години, із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі, вміст якого визначають за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою. При визначенні активності бета-галактозидази у пробірку беруть 0,2 мл профільтрованої сечі, додають 0,3 мл 0,1 М цитратного буфер у рН 4,0 та 0,2 мл субстрату, який включає 5 мМ розчин 2нітрофеніл-бета-D-галакто-піранозиду у 0,1 М цитратному буфері рН 4,0. Проби інкубують 30 хвилин при 37°С. Реакцію зупиняють додаванням 0,8 мл 0,1 М розчину вуглекислого натрію; оптичну щільність п-нітрофенолу, що утворився, вимірюють на фотоелектроколориметрі при 400 нм проти контрольної проби, у яку розчин субстрату вносять після припинення ферментативної реакції. Ферментативну активність розраховують у мкмолях пнітрофенолу, що утворився протягом 1 години, із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі, вміст якого визначають за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою. Обчислюють коефіцієнт співвідношення величини активності N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази сечі до величини активності бета-галактозидази сечі - К. Якщо К більше 4,5 - діагностують гломерулонефрит у стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня, якщо К нижче 4,5 -діагностують пієлонефрит у стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня. Коефіцієнт варіації дорівнює 3,1%. Практичне застосування способу, наводимо на прикладах обстеження хворих, що лікувалися в інституті урології та нефрології АМН України протягом багатьох років. Приклад 1. Хв-й Л., і.х. № 1502, 33 роки, потрапив до відділення трансплантації нирки 16. 04.99 р. зі скаргами на загальну слабкість, свербіння по всій поверхні тіла, безсоння, болі в м'язах гомілки, головні болі, задишку. Хворіє 12 років після перенесеного гострого гломерулонефриту, хро нічна ниркова недостатність спостерігається на протязі одного року. У березні 1999 р. сформована a/v фістула та розпочаті сеанси програмного гемодіалізу. При обстеженні: АД-170/100 - 130/90 мм рт. ст., ЕКГ - гіпертрофія лівого шлуночка з його перевантаженням, гіпертрофія лівого передсердя, значущі дистрострофічні зміни міокарду, ознаки порушень коронарного кровообігу в передньобоковій стінці лівого шлуночка. Загальний аналіз крові: Нb - 88 г/л; Ер.- 2,75x1012/л; К.п.- 0,96; Л 9,5x109/л; паличкоядерні - 2%, сегментоядерні 56%, еозинофіли - 2%, лімфоцити - 40%, моноцити - 1%; ШОЕ - 18 мм/год. Загальний аналіз сечі: кисла, 1005, білок - 2,52‰, Л - 3-4 в полі зору, Ер - 0-1 в полі зору; бактерії - мало. Засів сечі: виявлено ріст Streptococus faec. Anhaem. 3x103/мл. Біохімічні показники крові: вміст креатиніну - І, II - 0,905 ммоль/л; вміст сечовини - 47,9 - 32,0 ммоль/л; загальний білок - 88 г/л; А - 37,6%, Г - 62,4%, альфа1 - 7,9%, альфа2 - 11,9%, бета - 11,9%, гама - 30,7%, А/Г - 0,6. АЛТ - 0,14 ммоль/(год.л); ACT-0,29 ммол/(год.л); тимолова проба - 3,5 од. Клінічний діагноз: хронічний гломерулонефрит, хронічна ниркова недостатність IV ступеня, пролонгована програмним гемодіалізом. Уремічна кардіопатія. Застосування способу диференційної діагностики гломерулонефриту та пієлонефриту в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня показало, що активність N-ацетил-бета-D-глюкоза-мінідази сечі - 213,52 мкмоль/год/ммоль креатиніну, активність бета-галактозидази сечі - 13,59 мкмоль/год/ммоль креатиніну. Їх коефіцієнт співвідношення К= 15,71, тобто більше 4,5, що підтверджує діагноз хронічного гломерулонефриту. 03.06.99 р. хворому була зроблена трансплантація трупної донорської нирки. Стан хворого задовільний. Приклад 2. Хвора К., і.х. № 20, 53 роки, потрапила до відділення трансплантації нирки 04.01.99 р. зі скаргами на загальну слабкість, швидку втомлюваність, головокружіння, періодичне шкіряне свербіння, болі в області серця, головний біль. Вважає себе хворою 15 років (в анамнезі гострий пієлонефрит), погіршення стану нирок - 1 рік. 3 11.06.98 р. розпочато лікування гемодіалізом по 3 сеанси на тиждень протягом 4 годин кожний. При обстеженні: АД - 130/90 - 120/80 мм рт.ст., ЕКГ гіпертрофія лівого шлуночка, значущі дистрофічні зміни міокарду. Загальний аналіз крові: Нb -92 г/л; Ер. - 2,9x1012/л; К.п. - 0,95; Л - 6,3x10 9/л; паличкоядерні - 3%, сегментоядерні - 47%, еозинофіли 6%, лімфоцити - 43%, моноцити - 1%; ШОЕ - 42 мм/год. Загальний аналіз сечі: кисла, 1002, білок 0,59‰; Л - 3-5 в полі зору, Ер - малозмінені 2-4 в полі зору, бактерії - незначна кількість. Засів сечі: виявлено ріст Е. coli anhaem. 3х104/мл. Біохімічні показники крові: вміст креатиніну - 1,17-0,75 ммоль/л; вміст сечовини - 54,0-35,0 ммоль/л; загальний білок - 62,7 г/л, А - 38,0%, Г - 62,0%, альфа1 - 7,1%, альфа2- 14,2%, бета - 22,8%, гама - 17,9%, А/Г - 0,61. АЛТ -0,50 ммоль/(год.л); ACT - 0,36 ммоль/(год.л); тимолова проба - 2,5 од., білірубін загальний - 11,4 ммоль/л. Клінічний діагноз: хронічний пієлонефрит з розвитком зморщування нирок. Хронічна ниркова недостатність IV ступеня, пролонгована програмним гемодіалізом. Уремічні енцефало-вестибулопатія, кардіопатія. 2 38591 Застосування способу диференційної діагностики гломерулонефриту та пієлонефриту в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня показало, що активність N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази сечі дорівнює 63,49 мкмоль/год/ммоль креатиніну, активність бета-галактозидази сечі - 23,48 мкмоль/год/ммоль креатиніну, коефіцієнт їх співвідношення К=2,7, тобто менше 4,5, що підтверджує наявність хронічного пієлонефриту у хворої з хронічною нирковою недостатністю IV ступеня. Хвора продовжує перебувати на лікуванні гемодіалізом, у подальшому можлива пересадка трупної донорської нирки. З наведених прикладів видно, що провідними симптомами та лабораторними показниками обох хворих не є симптоми та показники основного захворювання, а є симптоми та показники наявності хронічної ниркової недостатності IV ступеня: це майже однакові скарги, величини азотемії, анемії, гіпо- та діспротеінемії, зміни в аналізах сечі та на електрокардіограмах. Застосування способу диференційної діагностики гломерулонефриту та пієлонефриту в стадії хронічної ниркової недостатністї IV ступеня дозволяє своєчасно діагностувати хронічний гломерулонефрит чи хронічний пієлонефрит та своєчасно проводити адекватне корегуюче лікування у до- та післятрансплантаційному періодах. Спосіб, стосується тих хворих, у яких ураження нирок вперше діагностується в стадії хронічної ниркової недостатності. В процесі апробації даного способу, нами проведені дослідження у 25 хворих на гломерулонефрит в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня (креатинін крові 0,72-1,14 ммоль/л) та у 10 хворих на пієлонефрит в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня (креатинін крові 0,70-1,10 ммоль/л), також у 20 практично здорових осіб та у 70 хворих на гломерулонефрит та хронічний пієлонефрит із збереженою функцією нирки - контрольні групи (креатинін крові 0,049-0,081 ммоль/л), що перебували на лікуванні в інституті урології та нефрології АМН України, з них у 40 хворих на хро нічний гломерулонефрит (25 хворих з сечовим та 15 - з нефротичним синдромом) та у 30 хворих на хронічний пієлонефрит. Результати дослідження активності ферментів N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази і бета-галактозидази сечі та коефіцієнт їх співвідношення К наведені в таблиці. Із таблиці видно, що незважаючи на статистично вірогідну різницю поміж групами майже всіх показників, тільки крайні межі коливань чисельного показника відношення активності N-ацетил-бетаD-глюкозамінідази сечі до активності бета-галактозидази сечі у хворих на гломерулонефрит у стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня та пієлонефрит у стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня не перехрещуються. Встановлена нами точка розподілу, що дорівнює 4,5, повністю відповідає мінімуму діагностичних помилок, коли діагностична чутливість дорівнює діагностичній специфічності. Перевагою способу, є також те, що при обчисленні співвідношення активностей двох лізосомих ферментів усун уто залежність кінцевого результату від методів їх визначення, одиниць розрахунків, то що. Таким чином, спосіб диференційної діагно-стики гломерулонефриту та пієлонефриту в стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня є точним, короткочасним (50 хв.), не трудомістким, надійним та безпечним для хворого. Діагностична ефективність способу становить 98%. Джерела інформації. 1. Диагностическое значение определения экскреции неорганического фосфора у больных гломерулонефритом и пиелонефритом в стадии хронической почечной недостаточности / А.М. Есаян, Л.В. Могильнер, И.Г. Каюков, Ю.А. Ермаков // Нефрология. - 1997. - Том 1. - №2. - С. 53-55. 2. Диагностическое значение определения активности нейтральной a-глюкозидазы и N-ацетилb-D-гексозаминидазы в моче при патологии почек / И.С. Лукомская, Т.П. Лавренова, Н.А. Томилина и др. // Вопр. мед. химии. - 1986. - №5. - С. 113-119. 3 38591 Таблиця Активність N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази (НАГ) сечі, бета-галактозидази (бета-Гал) сечі (мкмоль/год/ммоль креатиніну ) та співвідношення активності НАГ сечі до активності бета-Гал сечі (К) у хворих на хронічний гломерулонефрит (ХГН) та хронічний пієлонефрит (ХрПН) із збереженою функцією нирок (контроль) та у стадії хронічної ниркової недостатності IV ступеня (XHH-IV) № Групи обстежеза/ п них 1 2 3 Здорові ХГН, сечовий синдром (контроль) ХГН, нефротичний синдром (контроль) 4 ХрПН (контроль) 5 ХГН, XHH-IV 6 ХрПН XHH-IV Статистичний показник Активність НАГ сечі Активність бета-Гал сечі n М±m Межі коливань n М±m Межі коливань n М+m Межі коливань n М±m Межі коливань n М±m Межі коливань n М±m Межі коливань Р2-1< Р3-1< Р3-2< Р4-1< Р4-2< Р4-3< Р5-1< Р5-2< Р5-3< Р5-4< рб-1< Р6-2< Р6-3< Р6-4< Р6-5< 20 11,47±1,0 7,08-21,81 25 30,01±1,51 14,4-39,8 15 96,25+6,38 50,85-138,0 30 41,51±2,86 17,83-79,98 25 290,37±19,98 139,56-531,18 10 92,83±9,80 55,13-122,23 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 20 10,17±1,35 3,29-18,37 25 21,38±1,22 11,37-46,54 15 66,38±5,74 37,29-92,46 30 24,73±1,06 11,63-35,44 25 24,17±1,63 13,51-45,52 10 30,47±3,70 17,75-53,39 0,001 0,001 0,001 0,001 0,05 0,001 0,001 0,001 0,001 0,02 0,001 Активність НАГ/Активність бета-Гал сечі (К) 20 1,06±0,11 0,56-1,67 25 1,30±0,06 0,66-1,77 15 1,40±0,08 0,98-1,92 30 1,42±0,07 0,07-2,02 25 13,71±1,15 4,70-27,50 10 3,16±0,20 2,29-4,28 0,02 0,01 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4