Спосіб лікування жінок, хворих на зовнішній генітальний ендометріоз

Спосіб лікування жінок, хворих на зовнішній генітальний ендометріоз, що включає комбіновану 3 - С. 8-12; Суханова А.А. Лечение патологии шейки матки у женщин с генитальным эндометриозом. // Здоровье женщины. - 2008. - №4 (36). - С. 1-4; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Возможности использования комбинированных оральних контрацептивов в пролонгированном режиме. // Гинекология. 2007. - Т. 9, №3. - С. 28-30]. Одним з провідних методів лікування є гормональна терапія. Вона полягає в пригніченні активності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи або в розвитку атрофічних (децидуоподібних) змін в гетеротопічних вогнищах. Реалізується ця мета через різні механізми залежно від вибору препарату: стан псевдовагітності (комбіновані естрогенгестагенні препарати - однофазні комбіновані оральні контрацептиви (КОК)), розвиток атрофії ендометрія за типом зворотного зв'язку (прогестини, похідні норстероїдів), стан псевдоменопаузи (антигонадотропіни, похідні андрогенів) і ефект медикаментозної кастрації або медикаментозної гіпофізектомії (агоністи рилізинг-гормонів). Тобто, при гормональній терапії штучно імітують стани, які у фізіологічних умовах приводять до регресу ендометріоїдних гетеротопій: вагітність, менопаузу, а також гіперандрогенію. Гормональну терапію проводять в передопераційному періоді для обмеження патологічного процесу і полегшення оперативного втручання, а також в післяопераційному терміні як профілактичний захід. У хворих з "малими формами" і зовнішнім ендометріозом призначення гормональної терапії до операції недоцільне, оскільки може ускладнити повне видалення ендометріоїдних вогнищ через атрофічні зміни і частковий регрес. Лікування хворих на ендометріоз шийки матки залежить від ступеня розповсюдження процесу. Як правило, лікування у пацієнток із збереженим менструальним циклом комбіноване - гормональне і оперативне (найбільш ефективна коагуляція вогнищ ендометріозу з використанням СО2-лазера) [Запорожан В.М., Беспоясна В.В., Тумасян К.П. Декапептіл - депо у комплексному лікуванні внутрішнього ендометріозу// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №1. - С. 13-115, Эндоскопическое хирургическое лечение различных форм эндометриоза / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина, И.П. Бабурина и др. // Акушерство и гинекология. - 1996. №6. - С. 5-8.]. Видалення вогнища виконують в ранню фолікулінову фазу менструального циклу (6-7-й день, до 10-го дня циклу). При ендометріозі шийки матки за один місяць до і після третього місяця коагуляції гетеротопій призначають КОК або гестагени. Використання гестагенів доцільніше, але внаслідок більш частого розвитку побічних ефектів при "малих формах" ендометріозу із незначними клінічними проявами призначають КОК. Схема терапії залежить від розповсюдження процесу і вираженості клінічних симптомів. Агоністи гонадотропін-рилізинг гормонів (ГнРГ) або препарати з антигонадотропною дією використовують при поширеному ендометріозі шийки матки або при його поєднанні з внутрішнім ендометріозом [Кулаков В.И. Применение препарата а-ГнРГ Диферелина в клинике бесплодия / В.И. Кулаков, Б.В. Леонов, И.Е. Корнеева, В.Ю. Смольникова// 67553 4 Журнал Акушерство и гинекология. - 2002. - №4. С. 1-8; Buttram V.C. Rationale for combined medical and surgical treatment of endometriosis / The current status of endometriosis. Researth and management // Ed. I. Brosens, J. Donnez. - N.-Y.: Parthenon Publishing Group Ltd, 1993. - P. 397-406]. Підбір гормональних препаратів і методика їх застосування залежать від локалізації процесу, тривалості перебігу і ступеня розповсюдження ендометріозу, супутньої гінекологічної і соматичної патології, віку хворих, переносимості медикаментів, їх побічної дії. На теперішній час у лікуванні ендометріоїдної хвороби переважає тенденція до комбінованої терапії ендометріозу за принципами індивідуального підходу та інформованої згоди пацієнтки [Сметник В.П. Фармакотерапия генитального эндометриоза. // Consilium-medicum. - 2000. - №4 (10). - С. 8-12; Маргиани Ф.Г. Значение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в лечение бесплодия, обусловленного наружным генитальным эндометриозом. / Маргиани Ф.Г., Назаренко Т.Α., Чечурова Т.Н. и др.// Гинекология. - 2002. - Том 4, №4. -С. 176-177]. Даний спосіб лікування жінок, хворих на зовнішній генітальний ендометріоз, є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю та результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. Слід зауважити, що існуючий на сьогодні алгоритм лікування ендометріоїдної хвороби майже не враховує ступінь та тяжкість імунологічних зрушень, що є однією з провідних ланок патогенезу даного захворювання. Потребує ретельного доопрацювання підбір імунокорегуючих препаратів в залежності від ступеня розповсюдженості, клінічної маніфестації ендометріоїдної хвороби з урахуванням індивідуального підходу. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності лікування жінок, хворих на зовнішній генітальний ендометріоз. Задачу, яку поставлено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі лікування жінок, хворих на зовнішній генітальний ендометріоз, що включає комбіновану терапію за принципами індивідуального підходу та інформованої згоди пацієнтки, згідно з корисною моделлю, видаляють ендометріоїдні вогнища, зразу ж після проведення оперативного втручання призначають внутрішньом'язово 5-аміно-1,2,3,4тетрагідрофталазин-1,4-діону натрієву сіль в дозі 0,1 г на день, курсом 10 днів та агоністи ГнРГ за стандартною схемою з наступним призначенням монофазних низькодозованих КОК теж за стандартною схемою. Технічний ефект корисної моделі обумовлений тим, що для лікування хворих на зовнішній генітальний ендометріоз на етапі післяопераційної реабілітаційної терапії поряд з використанням агоністів ГнРГ та монофазних низькодозованих КОК застосовано препарат 5-аміно-1,2,3,4тетрагідрофталазин-1,4-діона натрієву сіль. Препарат за рахунок низькомолекулярної будови не має алергогенних властивостей, має дозозалеж 5 67553 ний ефект, характеризується антиоксидантною та дезінтоксикаційною діями. Клітинами-мішенями для нього є макрофаги, нейтрофіли та Тлімфоцити. 5-аміно-1,2,3,4-тетрагідрофталазин1,4-діонунатрієва сіль регулює активність макрофагів, цитотоксичну активність лімфоцитів та НКклітин, синтез IFN- ,  , підвищує синтез фібронектину, стимулює бактерицидну активність нейтрофілів. Патогенетично обґрунтованим є використання препарату у пацієнток з ендометріоїдною хворобою за рахунок його впливу на гуморальну ланку імунітету шляхом регуляції цитотоксичної активності лімфоцитів, регуляції синтезу антитіл, нормалізації кількості В-лімфоцитів. Вплив на систему кровообігу відбувається за рахунок зниження агрегації тромбоцитів та тромбоутворення. Препарат відновлює баланс цитокінів Th1 та Th2 за рахунок пригнічення синтезу прозапальних цитокінів Th1 (IL-1, IL-2, TNF-  ), підвищення синтезу протизапальних цитокінів Th2 (IL-3, IL-10), стримування синтезу простогландинів та підвищення активності Th2. Підвищення ефективності лікування хворих на зовнішній генітальний ендометріоз досягають за рахунок синергізму дії терапевтичного комплексу, що заявляється. Спосіб виконують наступним чином: Видаляють ендометріоїдні вогнища. Зразу ж після проведення оперативного втручання призначають 5аміно-1,2,3,4-тетрагідрофталазин-1,4-діону натрієву сіль в дозі 0,1 г на день, курсом 10 днів, внутрішньом'язово. Призначають агоністи ГнРГ за стандартною схемою з наступним призначенням монофазних низькодозованих КОК теж за стандартною схемою. Ефективність способу ілюструє наступний приклад. Приклад 92 пацієнтки з зовнішнім генітальним ендометріозом були розподілені на наступні клінічні групи: І клінічна група - 45 жінок, що страждали на зовнішній геніальній ендометріоз, віком 25-40 років. Цим жінкам проводилось лікування згідно з клінічним протоколам МОЗ України (Наказ № 582 від 15 грудня 2003 p.), що включало оперативне втручання з видаленням ендометріоїдних вогнищ, застосування агоністів ГнРГ протягом 3-6 місяців з наступним використанням низькодозованих монофазних КОК у термін 6 місяців. Діагноз було встановлено під час лапароскопічного дослідження згідно з класифікацією Американського товариства фертильності (2004 р.); II клінічна група - 47 жінок того ж віку, які у комплексі з рекомендованими засобами отримували 5-аміно-1,2,3,4тетрагідрофталазин-1,4-діону натрієву сіль. Препарат призначали в дозі 0,1 г на день протягом 10 6 днів внутрішньом'язово зразу ж після проведення оперативного втручання з видаленням ендометріоїдних вогнищ перед призначенням агоністів ГнРГ та монофазних низькодозованих КОК в залежності від клінічної ситуації. Моніторинг клінічного стану пацієнток проводився протягом року після закінчення лікування. В перші шість місяців після закінчення курсу терапії у всіх пацієнток обох груп було відмічено зменшення клінічних виявлень зовнішнього генітального ендометріозу. Через місяць після закінчення курсу гормональної терапії, тобто після відновлення менструальної функції вагітність спланували 20 пацієнток І групи та 22 пацієнтки II групи, що страждали на неплідність В результаті вагітність настала у 8 пацієнток І групи та у 18 - II. До кінця першого року на відсутність вагітності скаржились 12 пацієнток першої групи і лише 4 - другої. Таким чином, реалізували своє бажання завагітніти 81,8 % пацієнток другої групи і лише 60 % - першої. До початку лікування порушення менструальної функції спостерігались у всіх жінок з обох груп. В перші 6 місяців після закінчення лікування в І групі нормальний перебіг менструацій було відновлено у 12 (26,7 %) жінок, а в II - у 23 (48,9 %) пацієнток. До початку терапії больовий синдром був наявний у більшості хворих з обох груп (95,6 % та 93,6 % відповідно). Після закінчення курсу базової терапії було констатовано позитивну динаміку щодо больового синдрому. Так, через 6 місяців після лікування симптом диспареунії був відсутній в обох групах і лише через рік було виявлено його рецидив у двох жінок першої групи. Кількість жінок, що страждали від больового синдрому, в обох групах достовірно знизилась (р