Спосіб диференційної діагностики патологічного гастроезофагеального рефлюксу та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Винахід, що заявляється, стосується медицини, точніше гастроентерології, призначений для диференційної діагностики патологічного гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) і може бути використаний у практичній діяльності лікарів. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба є найбільш розповсюдженим гастроентерологічним захворюванням [1, 2]. Це підтверджується тим, що клінічні ознаки ГЕРХ мають від 20 до 40% дорослого населення, і тільки 13% періодично отримують медикаментозне лікування. Проте, при здійсненні фіброезофагогастродуоденоскопії ознаки рефлюкс-езофагіту виявляються у 10%-22% обстежених. Це свідчить про відсутність в клінічній практиці чітких діагностичних критеріїв патологічного ГЕР та ГЕРХ і про можливість гіпердіагностики. Між тим, тактика лікування пацієнтів із патологічним гастроезофагеальним рефлюксом та гастроезофагеальною рефлюксною хворобою із врахуванням того, що перший, не викликаючи клінічно значимих змін в гастроезофагеальній зоні, може мати так звані позастравохідні прояви і призводити до порушень в інши х органах та системах, є різною. Так, патологічний гастроезофагеальний рефлюкс може бути причиною випадків болей в грудях в 20%-60%, симулювати стенокардію та, викликаючи спазм коронарних артерій, обумовлювати напад рефлекторної стенокардії [3], бути причиною порушення серцевого ритму. При його прогресуванні та поєднанні дистального із проксимальним стравохідним рефлюксом виникає закид агресивного вмісту в дихальні шляхи. Це проявляється ларингеальною симптоматикою (захриплістю голосу, стійким надсадним, іноді приступоподібним кашлем, звичним покашлюванням), розвиваються хронічний рефлюксний ларингіт, фарингіт, синуїти, отити. Легенева патологія, що пов'язана з патологічним гастроезофагеальним рефлюксом проявляється задишкою, становленням рефлекторного та іррітативного бронхоспазму з можливою трансформацією в бронхіальну астму, повторними аспіраційними пневмоніями [4, 5]. У хворих із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою частіше виявляються ураження зубів. Рефлюкс в нічні години обумовлює фрагментацію сну. З іншого боку, при різких перепадах градієнтів внутрішньочеревного та внутрішньогрудного тисків, наявності кил стравохідного отвору діафрагми, патологічний гастроезофагеальний рефлюкс являється одним із ускладнень. Так, у 82% хворих на бронхіальну астму [5, 6] виявляється гастроезофагеальний рефлюкс. Патологічний гастроезофагеальний рефлюкс часто зустрічається у хворих із неврастенією, астено-депресивним, фобічним синдромами. Вище наведене здійснення диференційної діагностики патологічного гастроезофагеального рефлюксу та гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Найближчим до пропонуємого є спосіб діагностики [1], який включає вивчення анамнестичних даних, клінічне обстеження, фіброезофагогастродуоденоскопію з біопсією, 24-годинний моніторинг внутрішньостравохідного рН, стандартизовану стравохідну манометрію, вивчення шлункового спорожнення, рентгенологічне дослідження моторної функції стравоходу, що не дає можливості здійснити достовірну диференційну діагностику патологічного гастроезофагеального рефлюксу та гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Суттєвим недоліком прототипу є відсутність математичної градації клінічних ознак (в інтервалах) та неврахування ступеня порушень міжсистемних взаємовідносин, що визначають становлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в результаті довготривалого патологічного ГЕР. Ознаками, якими відрізняється запропонований спосіб діагностики є те, що у обстежених пацієнтів додатково визначають інтервали сумарних балів клінічних ознак патологічного гастроезофагеального рефлюксу та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, градацію інтервалів вираженості адаптивно-компенсаторної реакції імунної системи на ураження верхніх відділів травного тракту шляхом визначення титру аутоантитіл до стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки із вирахуванням коефіцієнту К співвідношення титру а утоантитіл до стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки і в залежності від його значення проводять диференційну діагностику патологічного ГЕР та ГЕРХ. Перевагою заявленого способу є підвищення ефективності та достовірності диференційної діагностики патологічного ГЕР та ГЕРХ, відсутність додаткових обтяжливих для пацієнта маніпуляцій, економічність метода. Задачею винаходу є підвищення достовірності диференційної діагностики патологічного ГЕР та ГЕРХ. Технічний результат, який отримують в результаті вирішення задачі полягає у можливості призначення адекватної терапії та підвищенні ефективності комплексного лікування пацієнтів із патологічним ГЕР та хворих на ГЕРХ. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, що включає ви вчення анамнестичних даних, клінічне обстеження, фіброезофагогастродуоденоскопію, гістологічне дослідження біоптатів слизової стравоходу та внутрішньостравохідний рН-моніторинг згідно винаходу додатково визначають інтервали сумарного балу клінічних ознак патологічного гастроезофагеального рефлюксу за анкетою-опитувачем та інтервали значень коефіцієнту К ти трів аутоантитіл і при знаходженні значення коефіцієнту К в інтервалі від 0 до 2,3 та сумарного анкетного балу в інтервалі 30-60 у поєднанні хоча б із одним представленим критерієм ураження стравоходу діагностують патологічний гастроезофагеальний рефлюкс; при знаходженні значення коефіцієнту К в інтервалі 2,3-5,3 та більше і сумарного анкетного балу в інтервалі 40-60 у поєднанні хоча б із одним будь-яким представленим критерієм ураження стравоходу діагностують гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Спосіб діагностики здійснюють наступним чином. При обстеженні пацієнту проводять анкетування, після чого визначають інтервал, в якому знаходиться сумарний бал клінічних ознак за наступною бальною шкалою: зв'язок професійної діяльності з психоемоційною перенапругою, фізичним перевантаженням або сидячий характер роботи (1 бал); виявлення хронічного гастриту (1 бал), езофагіту (2 бали), хронічного дуоденіту (1 бал), хронічного холециститу (1 бал), хронічного панкреатиту (1 бал), хронічних обструктивних захворювань легень (1 бал). Тривалість захворювання, що складає 0-5 років (2 бали), більше 5 років (3 бали), діагностування в минулому вегетосудинної дистонії, неврастенії, астенічного синдрому, депресивного, фобічного синдрому, тривожного стану (1 бал); проведення в минулому оперативних втручань на черевній порожнині (1 бал), діагностування кили стравохідного отвору діафрагми (4 бали), виявлення в минулому шлунково-стравохідного закиду (гастроезофагеальний рефлюкс) (2 бали); наявність наступних симптомів: печія (5 балів), підсилення печії при вживанні кави, чаю, шоколаду або при палінні (5 балів), наявність больових відчуттів в нижній частині грудини і/або в епігастрії (5 балів), чи віддає описаний біль в нижню щелепу, в шию, в спину, в ліве плече, в лі ву рук у (2 бали), зв'язок описаного болю з прийомом їжі та купування його застосуваням антацидів (3 бали); наявність болю в інших відділах живота (1 бал); наявність відрижки (5 балів), відчуття переповнення, розпирання після їжі, відчуття швидкого насичення, відчуття проходження їжі по стравоходу, відчуття "клубка" у горлі, надсадного кашлю після їжі, гіркоти в роті, підвищеного слиновиділення (2 бали), посилення наявних клінічних симптомів в положенні лежачи, при нахилі вперед, після прийому їжі, при статевому акті (5 балів); наявність здуття живота і/або закрепів (1 бал), застосування в минулому препаратів з прокінетичною дією (1 бал), наявність позитивного ефекту від прийому прокінетиків (1 бал); виникнення ознак (печія, її посилення при вживанні шоколаду, при статевому акті, відрижка, біль в нижній частині грудини і/або епігастрії, що купується прийомом їжі і/або застосуванням антацидів) вперше в житті і тривалість цих симптомів протягом 2 останніх місяців (1 бал), сумарно до 3 місяців на рік (2 бали), сумарно від 3 до 6 місяців на рік (4 бали), сумарно більше 6 місяців на рік (5 балів). Потім хворому проводять фіброезофагогастродуоденоскопію з наступним гістологічним дослідженням біоптатів слизової стравоходу, внутрішньошлункову експрес рН-метрію по протягу шлунка та багатогодинний внутрішньостравохідний рН-моніторинг за методикою проф. В.М.Чернобрового. Пацієнту проводять забір венозної крові із ліктьової вени, здійснюють центрифугування, визначають в сироватці крові титри аутоантитіл до стравоходу, шлунку та дванадцятипалої кишки за методом пасивної гемаглютинації за Бойденом (в умовних одиницях) і вираховують коефіцієнт К співвідношення титру аутоантитіл до стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки за відомою формулою. Ознаки ураження стравоходу при проведенні клініко-інструментальних досліджень є: - за даними анкети-опитувача сумарний бал клінічних критеріїв становить 30-60, - за даними фіброезофагогастродуоденоскопії ендоскопічні ознаки ураження слизової стравоходу (ерозивний, неерозивний езофагіт, стриктури стравоходуі т.п.), - за результатами гістологічного дослідження біоптатів стравоходу (набряк, лейкоцитарна інфільтрація, метаплазія епітелію і т.п.), - за даними багатогодинного (добового) внутрішньостравохідного рН-моніторингу (наявність більше 50 рефлюксів за добу, внутрішньостравохідний рН нижче 4,0 протягом часу, що перевищує 4,5% від часу моніторингу із вирахуванням за необхідності показника De Meester), - визначення коефіцієнту К співвідношення титру аутоантитіл до стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки (для патологічного гастроезофагеального рефлюксу К знаходиться в інтервалі від 0 до 2,3; для гастроезофагеальної рефлюксної хвороби К знаходиться в інтервалі від 2,3 до 5,3 та більше). Патологічний гастроезофагеальний рефлюкс діагностують при знаходженні значення коефіцієнту К в інтервалі від 0 до 2,3 та сумарного анкетного балу в інтервалі 30-60 у поєднанні хоча б із одним будь-яким представленим критерієм ураження стравоходу. Діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є достовірним при знаходженні значення коефіцієнту К в інтервалі 2,3-5,3 та більше і сумарного анкетного балу в інтервалі 40-60 у поєднанні хоча із одним виявленим критерієм ураження стравоходу. Конкретні приклади застосування. Приклад №1 Хворий Б., 59 років, діагноз: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, Helicobacter pylori-асоційована, із підвищеною кислотопродукуючою функцією шлункових залоз в фазі нестійкої ремісії, хронічний гастрит, дуоденіт. Бронхіальна астма, епізодичний перебіг, І ст. важкості в фазі загострення. ВН І. Діагноз бронхіальної астми виставлено після останнього загострення виразкової хвороби ДПК 3 місяці тому. На виразкову хворобу дванадцятипалої кишки хворіє протягом 15 років, її рецидиви спостерігались 1 раз на 2-3 роки, з приводу яких лікувався стаціонарно та амбулаторне. При обстеженні виявлено: сумарний бал за анкетою-опитувачем склав 54 бали. Коефіцієнт К дорівнював 2,67. При фіброгастродуоденоскопії - ерозивний езофагіт. При гістологічному дослідженні виявлено набряк слизової, лейкоцитарна інфільтрація. Внутрішньошлункова експрес рН-метрія: гіперацидність виражена абсолютна. При багатогодинному внутрішньостравохідному моніторингу виявлено рН нижче 4,0 протягом 14,67% загального часу моніторингу. На підставі отриманих даних хворому виставлено діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Приклад №2 Хворий В., 26 років, діагноз: хронічний антральний ерозивний гастрит, Helicobacter pylori-асоційований, із збереженою кислотопродукуючою функцією шлункових залоз, хронічний дуоденіт. Хворіє протягом 3 років, рецидиви спостерігаються 2 раз на рік, з приводу яких лікувався амбулаторне та стаціонарно, проводилась антигелікобактерна терапія. При обстеженні виявлено: сумарний бал за анкетою-опитувачем склав 36 балів. Коефіцієнт К дорівнював 1,67. При фіброезофагогастродуоденоскопії та гістологічному дослідженні не виявлено ознак ураження стравоходу. Внутрішньошлункова експрес рН-метрія: нормацидність мінімальна. При багатогодинному внутрішньостравохідному моніторингу виявлено рН нижче 4,0 протягом 23,2% загального часу моніторингу. На підставі отриманих даних у хворого діагностовано патологічний ГЕР. Приклад №3 Хворий Р., 42 років, діагноз: хронічний некалькульозний холецистит в фазі нестійкої ремісії, вторинна дискінезія жовчного міхура за змішаним типом. Хворіє протягом 9 років, загострення спостерігаються 1 раз на 1-2 роки, лікувався в амбулаторних умовах і в стаціонарі. При обстеженні виявлено: сумарний бал за анкетою-опитувачем склав 21 бал. Коефіцієнт К дорівнював 2,0. При ФЕГДС не виявлено ознак ураження стравоходу. Внутрішньошлункова експрес рН-метрія: нормацидність абсолютна. При багатогодинном внутрішньостравохідному моніторингу виявлено рН нижче 4,0 протягом 3,55% загального часу моніторингу. На підставі отриманих даних у хворого заперечено наявність патологічного ГЕР та ГЕРХ. Запропонований спосіб диференційної діагностики патологічного ГЕРу та ГЕРХ нами був апробований в період з 1998 по 2003 рік у клініці кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця на 102 хворих із діагнозами виразкової хвороби ДПК, хронічний некалькульозний холецистит, хронічний ерозивний гастрит, хронічний дуоденіт. Вік пацієнтів складав від з 19 до 58 років, середній вік-37±4,6 роки. Література: 1. Бабак О.Я., Федеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - К: Интерфарма, 2000. - 175с. 2. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни//Consilium Medicum. - 2002. - Том 4. №1. - с.5-10. 3. Кубышкин В.А., Чернова Т.Г., Корняк Б.С., Азимов Р.Х. Роль функциональных исследований пищевода в выборе метода лечения гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Тезисы съезда научного общества гастроэнтерологов России (10-12 февраля 1999 г.) // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998. - №4. с.208-209. 4. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение//Русский Медицинский Журнал. - 2001. - №3. - с.14-19. 5. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические и фармакологические аспекты//Русский Медицинский Журнал. - №4. - 2002 - с.20-24. 6. Доценко Н.Я. Современные технологии в лечении заболеваний пищевода и желудка. Запорожье, 1998 31c.