Спосіб диференційної діагностики жовчокам’яної хвороби

Способ дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни, включающий исследование желчи в инфракрасной области, отличающийся тем, что желчь разбавляют водой, высушивают под вакуумом, измеряют ИК спектр и при наличии максимума поглощения в области 32503312 см -1 в диапазоне 3000-3700 см-1 и максимальной интенсивности полосы при 16351660 см -1 в диапазоне 1500-1900 см -1 определяют вариант желчнокаменной болезни с образованием конкрементов белкового типа. (19) (21) 95020490 (22) 03.02.1995 (24) 15.11.2000 (33) UA (46) 15.11.2000, Бюл. № 6, 2000 р. (72) Феденко Володимир Савелійович, Шелекетіна Інна Іванівна, Ширяєв Сергій Едуардович, Аверянова Людмила Павлівна, Стружко Віктор Степанович (73) УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ, ДНІПРОПЕТРОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ 29580 тов белкового типа при наличии максимума поглощения в области 3250-3312 см -1 в диапазоне 3000-3700 см -1 и максимальной интенсивности полосы при 1635-1660 см -1 в диапазоне 15001900 см -1. Предлагаемый способ иллюстрируется конкретными примерами выполнения. Пример 1 Порцию пузырной желчи, полученной из желчного пузыря при операции, центрифугир уют, отбирают для исследования по 0,1 мл желчи, добавляют по 0,4 мл воды, размешивают, наносят на оптическое стекло из флюорита и высушивают под вакуумом до сухой прозрачной пленки в течение 2-3 часов. Измеряют ИК спектр образца желчи в диапазонах 3000-3700 и 1500-1900 см-1 на спектрофотометре. Для больных, у которых были выявлены конкременты белковой природы при операции по поводу калькулезного холецистита, установлены относительные признаки ИК спектров желчи: в диапазоне 3000-3900 см -1 положение максимума поглощения наблюдается при 3192-3312 см -1 (полоса амид А пептидной группы), а в диапазоне 15001900 см-1 отмечена максимальная интенсивность полосы в области 1635-1660 см-1 (полоса амид I пептидной группы). Белковый характер ИК поглощения желчи в низкочастотной области проявляется также в наличии разрешенной полосы (амид П) при 1535-1560 cм -1. Кроме этого, в области 1900-1500 см -1 наблюдаются полосы поглощения при 1750-1740 и 1600-1620 см-1, которые в ряде случаев могут не проявляться. Биохимический состав желчи, полученной из желчного пузыря больных этой группы, характеризуется повышенным содержанием веществ белковой природы (белок – 36,6+7,1 ммоль/л, гексозамины - 14,0+7,0 ммоль/л, холемукоид – 0,76+ +0,30 г/л, желчные кислоты (в расчете на холевую кислоту) - 41,6+6,8 ммоль/л, холестерин - 17,5+ +3,4 ммоль/л, билирубин - 2048_333 мкмоль/л, кальций – 14,3+5,0 ммоль/л). Для больных с выявленным типом литогенной желчи характерно, как правило, образование крупных конкрементов диаметром более 10 мм, которые могут быть отнесены, согласно принятой классификации [3], к конкрементам белкового типа, так как основными максимумами в их ИК спектрах являются белковые полосы амид I (16351660 см -1) и амид П (1540-1560 см-1). Таким образом, маркерные признаки ИК спектров нативной желчи наблюдаемых больных соответствуют особенностям биохимического состава желчи и типу конкрементов в желчном пузыре, что подтверждает возможность использования указанных спектральных параметров в качестве диагностических критериев для дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни. Пример 2 Больной С., 31 год (история болезни № 3186) поступил в клинику Украинского НИИ гастроэнтерологии 29.11.1991 с жалобами на периодические боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту, неустойчивый стул, уменьшение массы тела на 5-6 кг в течение последнего года. Результаты клинического исследования: общий анализ крови и мочи 02.12.1991 - в пределах нормы. Биохимическое исследование крови 30.11.1991: холестерин – 6,6 ммоль/л, билирубин 10,2 мкмоль/л, желчные кислоты – 0,07 ммоль/л, b-липопротеиды – 40,5 ед, белок – 90 г/л, кальций – 2,62 ммоль/л, АЛТ – 0,78 ммоль/Л, щелочная фосфатаза 0,6 ммоль/л, ЛХАТ 0,77 ммоль/л×час; МДА - 0,75 ммоль/мг белка, сахар крови – 4,3 ммоль/л. При дуоденальном зондировании 09.12.1991 получено 40,0 мл желчи порции "А", 20,0 мл - порция "В" и 40,0 мл желчи - порция "С". Результаты биохимического и спектроскопического исследования дуоденальной желчи приведены в табл. 1. На основании результатов ИК-спектроскопии сделано заключение о наличии у больного в желчном пузыре конкрементов белкового типа. При последующи х холецистографии и ультразвуковом исследовании выявлены камни в желчном пузыре. Окончательный диагноз: хронический калькулезный холецистит. При операции - холецистэктомии 10.12.1991 в полости желчного пузыря обнаружена замазковидная желчь и два камня светло- коричневого цвета, овальной формы диаметром 0,9-1,0 см. Поверхность камней - шероховатая с включениями в оболочку по типу "тутовой ягоды". В ИК спектре конкрементов наблюдаются максимумы при 1660 и 1540 cм -1, что свидетельствует о преобладании белкового поглощения. Результаты биохимического и спектроскопического исследования желчи, взятой из желчного пузыря после его удаления, представлены в табл. 1. Анализ результатов исследования свидетельствует о преобладании белкового компонента в ИК поглощении конкрементов и желчи, полученной при зондировании двенадцатиперстной кишки и после операции. Так как тенденция патохимических изменений желчи совпадает с особенностями состава образующи хся конкрементов по результатам ИК спектроскопии желчи, полученной при дуоденальном зондировании, можно прогнозировать белковый тип камней желчного пузыря. Пример 3 Больная Л., 41 год (история болезни № 123) поступила в клинику Украинского НИИ гастроэнтерологии 16.01.1992 с жалобами на боль в эпигастральной области, в левом подреберье, периодическую тошноту и рвоту, по худение. Данные клинического обследования: общий анализ крови и мочи 17.01.1992 - без отклонений от нормы. Биохимические показатели крови: холестерин - 5,3 ммоль/л, билирубин - 11,9 мкмоль/л, желчные кислоты - 0,11 ммоль/л, b -липопротеиды - 28,0 ед, белок – 54 г/л, АЛТ - 0,5 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 0,91 ммоль/л, МДА 0,57 ммоль/мг белка, сахар крови - 4,5 ммоль/л. Результаты биохимического исследования желчи, полученной при дуоденальном зондировании и ИК-спектроскопии препаратов этой желчи, приготовленных аналогично примеру 1, представлены в табл. 2. В анализе представленных данных ИК спектроскопии препаратов желчи установлено, что максимум поглощения в диапазоне 3000-3700 cм -1 проявляется при 3276 и 3250 см-1 (порции "А" и "С", соответственно), а в диапазоне 1500-1900 cм -1 2 29580 интенсивность полосы амид I (1636 и 1644 см -1) является максимальной. Результаты спектрального исследования позволяют прогнозировать наличие в желчном пузыре конкрементов белкового типа. По данным холецистографии диагностирован калькулезный холецистит. При эхосонографии установлено: желчный пузырь деформирован, стенки утолщены, в просвете - конкременты, наибольшим диаметром 24 мм, умеренно выраженные признаки хронического панкреатита. Произведена 20.01.1992 холецистэктомия, обнаружено, что желчный пузырь размерами 10´3´ ´2 см с утолщенной до 4-5 мм стенкой содержал густую, вязкую желчь и 4 конкремента в диаметре до 20 мм, овальной формы, зелено-коричневого цвета, плотной консистенции. Исследования ИК спектра конкрементов подтвердили белковый характер полос поглощения - 1660 (амид I) и 1560 см -1 (амид П). Выполнено биохимическое и спектроскопическое исследование желчи, полученной непосредственно из желчного пузыря во время операции. Результаты исследования представлены в табл. 2, параметры ИК спектров желчи соответствуют белковому типу обнаруженных конкрементов. Пример 4 Больная С., 53 года (история болезни № 824) поступила в клинику Украинского НИИ гастроэнтерологии 28.03.1994 с жалобами на постоянную боль в правом подреберье с иррадиацией в правую половину гр удной клетки, изжогу, отрыжку воздухом, горечь во рту. Длительность заболевания - 10 лет. Данные клинического обследования: общий анализ крови и мочи 20.03.1994 - без отклонений от нормы. Биохимические показатели крови: билирубин – 5,08 мкмоль/л, b-липопротеиды – 60 ед., АЛТ - 0,18 ммоль/л., щелочная фосфатаза - 0,78 ммоль/л, сахар крови – 4,3 ммоль/л. По данным холецистографии - калькулезный холецистит, функция желчного пузыря сохранена. Данные эхосонографии - желчный пузырь расположен правильно, форма изменена за счет перетяжки в области тела, контуры ровные, четкие, толщина стенок – 4 мм. В просвете желчного пузыря множественные конкременты, наибольший из которых размером до 7 мм в диаметре. Диаг ноз; калькулезный холецистит с хроническим воспалением. В результате проведенной 4.04.1994 холецистэктомии обнаружено: желчный пузырь размерами 8´3´2 см, в его просвете - до 20 мл вязкой темной желчи и 2 конкремента (размеры - 17´15´ ´11 и 14´13´12 мм) неправильной многоугольной формы, черного цвета, плотной консистенции. В ИК спектре пигментного конкремента наблюдаются полосы поглощения при 1664, 1624 и 1570 см-1. Биохимические показатели нативной желчи: гексозамины – 5,64 ммоль/л, холемукоид - 1,1 г/л, желчные кислоты - 116,0 ммоль/л, холестерин 23,5 ммоль/л, билирубин – 6669 мкмоль/л. В полученном ИК спектре маркерные признаки, предложенные для выявления желчных камней белковой природы, не проявляются. Так, полоса поглощения в диапазоне 3000-3700 см -1 наблюдается при 3344 см -1 и не соответствует значениям установленного интервала для нативной желчи (3292– 3312 см -1). В области 1500-1900 см -1 максимальная интенсивность отмечена для полосы 1612 см -1, тогда как максимум 1632см -1 проявляется в виде плеча на основной полосе наряду с другими максимумами при 1740 и 1547 см -1. Таким образом полученные результаты спектроскопического исследования нативной желчи показывают, что при наличии в желчном пузыре конкрементов пигментного типа предложенные маркерные признаки не проявляются. В результате решения поставленной задачи достигнуто сокращение времени анализа и повышена диагностическая значимость результатов исследования. Предложенный способ использован в лаборатории биохимии и отделе хирургии Украинского НИИ гастроэнтерологии и НИИ биологии Днепропетровского госуниверситета при обследовании 65 больных. Способ позволяет путем исследования дуоденальной желчи установить тип желчных камней, что важно для выбора метода лечения желчнокаменной болезни. Источники информации: 1. А. с. СССР № 1714505, кл. G01N33/52, 1992. 2. Крутиков С.Н., Окулов В.И. //Клин. медицина. 1991. - № 2. - С. 78-79. 3. Chihara G., Kobayashi E., Mizushima A., Shirakuma K., Kameda H. Chem. Pharm. Bull. - 1960. V. 8. – N 9. - P. 771-77. Таблица 1 Показатели Порция "А" Порция "В" Порция ”C” Желчные кислоты (ммоль/л Билирубин (мкмоль/л) Холестерин (ммоль/л) Белок (г/л) Гексозамины (ммоль/л) Холемукоиды (г/л) Кальций (ммоль/л) 3,82 61,6 12,11 287,3 4,08 3,3 0,92 0,09 2,6 7,65 92,34 1,2 3,0 0,99 0,034 0,81 3 Пузырная желчь, полученная при операции 33,15 1513,5 31,7 52,1 11,84 0,075 4,2 29580 Продолжение табл. 1 ИК спектр (см -1): 3000-3700 1500-1900 Порция "А" Порция "В" Порция "C" Пузырная желчь, полученная при операции 3284 1650 Показатели 3344 1640 3296 1740 1644 1550 3292 1740 1656 1605 1548 * - Полоса поглощения с максимальной интенсивностью Таблица 2 Показатели Порция "А" Порция "В" Порция ”C” Количество Желчные кислоты (ммоль/л) Билирубин (мкмоль/л) Холестерин (ммоль/л) Белок (г/л) Гексозамины (ммоль/л) Холемукоиды (г/л) ИК спектр (см -1): 12,0 2,42 153,9 10,0 14,54 666,9 2,65 5,8 0,54 0,08 20,0 6,63 229,6 0,96 4,6 1,14 0,05 3000-3700 3276 1500-1900 1636 Желчь из пузыря, при операции 13 51,0 1513,5 17,7 23,0 3,26 0,392 3356 3250 1644 1540 * - Полоса поглощения с максимальной интенсивностью __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4 3292 1740 1656 1611 1545