Спосіб доклінічної діагностики та профілактики регіонарного метастазування раку гортані

Корисна модель відноситься до медицини, зокрема до онкооториноларингології, і може бути використана в клінічній практиці для визначення і обґрунтування лікування конкретного хворого на рак гортані. Найбільш відомим і близьким до способу, що заявляється, є спосіб, запропонований Вережбицьким Г.У [О некоторых морфологических критериях злокачественности рака гортани, их определении и клиническом значении // Методические рекомендации для врачей-курсантов. - 1981: г.Новокузнецк. - 26с.], який полягає у комплексному використанні клініко-морфологічних критеріїв, основними з яких є ступінь розповсюдження пухлини, стадія захворювання, вихідна локалізація пухлини, анатомічна форма росту, ступінь диференціації пухлини, ступінь лімфоплазмоцитарної інфільтрації, мікроскопічна форма пухлини, глікозаміноглікани строми пухлини, і проведенні математичної обробки та визначенні вірогідності метастазування раку гортані. Проте недоліком цього способу є недостатнє враховування морфологічних критеріїв, що істотно зменшує повноту та точність доклінічної діагностики. Завданням корисної моделі є оцінка прогностичної цінності клінічних і морфологічних критеріїв злоякісності для прогнозування ранніх метастазів у шийні лімфатичні вузли у хворих на рак гортані. Представлене завдання досягається тим, що у способі доклінічної діагностики та профілактики регіонарного метастазування раку гортані, який полягає у комплексному клініко-морфологічному обстеженні пацієнтів з наступним розрахуванням прогностичного коефіцієнту (ПК), згідно з корисною моделлю, додатково аналізується та оцінюється ступінь інвазії та малюнок інвазії пухлини в навколишні тканини, ступінь лейкоцитарної інфільтрації, мікроваскулярна інвазія, ступінь зроговіння, ядерний поліморфізм, кількість мітозів та виразкування епітелію і при значенні ПК від -0,295 до 0,190 діагностують відсутність регіонарних метастазів, при значенні ПК від 0,212 до 0,394 діагностують регіонарні метастази в 13,6 % випадків, при значенні ПК від 0,424 до 0,593 діагностують регіонарні метастази в 50,0% випадків, при значенні ПК від 0,604 до 0,792 діагностують регіонарні метастази в 76,9% випадків, при значенні ПК від 0,806 і вище діагностують регіонарні метастази в 96,8% випадків. Кожен із цих критеріїв окремо має суттєве прогностичне значення, а їх використання удосконалює методику прогнозування метастазів раку гортані. Це комплексне обстеження, доповнене морфологічними критеріями, індивідуалізує підхід до кожного пацієнта, що в свою чергу дозволяє значно ефективніше діагностувати на ранніх стадіях та проводити профілактику регіонарного метастазування раку гортані. Морфологічні критерії поділяються на дві групи. До першої групи критеріїв злоякісності, які додатково використовуються в способі, що заявляється, належать критерії, що вказують на взаємовідношення пухлини і навколишніх тканин: ступінь інвазії, малюнок інвазії, ступінь лейкоцитарної інфільтрації, мікроваскулярна інвазія. Ступінь інвазії та малюнок інвазії свідчать про глибину та характер росту пухлини в навколишні тканини. Ступінь інвазії поділяється на три групи: із слабо вираженою (пухлина в межах поверхневого епітелію, не переходить через базальну мембрану), помірно вираженою (інвазія пухлини за межі базальної мембрани, проростає строму, м'язи та залози) та вираженою інвазією (пухлина проростає хрящі). Малюнок інвазії поділяється на три групи: чіткий, місцями нечіткий, та нечіткий. Лейкоцитарна інфільтрація розвивається як реакція на некроз, який посилюється із зростанням стадії захворювання, і за ступенем вираження поділяється на чотири групи: високий, помірний, низький та відсутність інфільтрації. Мікроваскулярна інвазія, як один з етапів розвитку метастазів злоякісних новоутворів, поділяється на позитивну (наявність пухлинних тромбів в судинах) і негативну. До другої групи критеріїв злоякісності, які додатково використовуються у способі, який заявляється, належать критерії, що вказують на властивості самої пухлини: ступінь зроговіння, ядерний поліморфізм, кількість мітозів, виразкування епітелію. Ступінь зроговіння та ядерний поліморфізм свідчать про ступінь зрілості пухлини. Ступінь зроговіння поділяється на високий, помірний, низький та нероговіючий. Ядерний поліморфізм поділяється на високий, помірний та низький. Кількість мітозів, або мітотична активність - це одна з ознак злоякісності, поділяється на високу і малу. Ступінь виразкування епітелію вказує на величину некротичних змін в пухлині та поділяється на високий, помірний, низький та виразкування відсутнє. До інших показників, що використовуються для розрахунку ПК, належать загально відомі критерії: ступінь диференціації (високий, помірний та низький), ступінь лімфоплазмоцитарної інфільтрації (високий, помірний та низький), Т-стадія (згідно з міжнародною TNM класифікацією), локалізація росту пухлини в гортані (голосова та вестибулярна), тип росту пухлини (екзофітний, ендофітний та змішаний). Для розрахунку та оцінки прогностичного значення суми критеріїв взято правило множинної регресії, за допомогою якого розраховується прогностичний коефіцієнт. Загальна формула для довільної кількості невідомих подана нижче: Y=B+M1 X1+M2 X2+...+MnXn , де: Y - залежна перемінна; В - додатковий коефіцієнт; X1, X2...Xn - незалежні перемінні; М1, М2...Мn - регресійні коефіцієнти, представляють незалежні вклади кожної незалежної перемінної в передбаченні залежної перемінної. У способі, який заявляється, вищенаведена формула має такий вигляд: ПК= -1,113+Т·0,045+Л·0,218+Р·0,056+Диф·0,080+Зрог· 0,021+Інв·0,127+ЛПІ·0,132+Міт·0,025+ЯП·0,056+MI·0,027+Вир·0,088+Лейк· -0,017+МВІ·0,105, де: Т - Тстадія; Л - локалізація росту пухлини в гортані; Р - тип росту пухлини; Диф - ступінь диференціації; Зрог - ступінь зроговіння; Інв - ступінь інвазії; ЛПІ - ступінь лімфоплазмоцитарної інфільтрації; Міт - кількість мітозів; ЯП - ядерний поліморфізм; Ml - малюнок інвазії; Вир - ступінь виразкування епітелію; Лейк - ступінь лейкоцитарної інфільтрації; МВІ - мікроваскулярна інвазія. Числові значення якісних виражень критеріїв, що використовуються у формулі для розрахунку ПК, подано у таблиці. Таблиця Критерії Т Л Р Диф Зрог Інв ЛПІ Міт ЯП МІ Вир Лейк МВІ 1 Т1 Голосова Екзофітний Високий Високий Низький Високий Низька Низький Чіткий Відсутнє Відсутня Негативна Числові значення критеріїв 2 3 Т2 T3 Вестибулярна Ендофітний Змішаний Помірний Низький Помірний Низький Помірний Високий Помірний Низький Висока Помірний Високий Місцями нечіткий Нечіткий Низький Помірний Низький Помірний Позитивна 4 Т4 Нероговіючий Високий Високий Відповідно до зростання значення ПК зростає частота появи регіонарних метастазів, що відображено на графіку. Для спрощення і пришвидшення роботи з формулою створено комп'ютерну програму, яка містить цю формулу й автоматично її обраховує. Крім обрахунків, ця програма одночасно є і базою даних, що містить всю інформацію про пацієнтів. Клінічні приклади використання запропонованого способу. Приклад 1. Хворий С., 1930р.н., знаходився на стаціонарному лікуванні в оториноларингологічному (ЛОР) відділі Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) з 05.06.2001р. по 03.07.2001р. У хворого рак гортані, згідно з міжнародною класифікацією T3N0M0, локалізація голосова, екзофітний ріст пухлини. 12.06.2001р. переніс операцію "резекція гортані". Гістологічна відповідь: рак, ступінь диференціації високий, ступінь зроговіння високий, ступінь інвазії помірний, ступінь лімфоплазмоцитарної інфільтрації високий, кількість мітозів низька, ядерний поліморфізм низький, малюнок інвазії чіткий, ступінь виразкування епітелію низький, ступінь лейкоцитарної інфільтрації низький, мікроваскулярна інвазія негативна. ПК= -1,201+3·0,045+1·0,218+1·0,056+1·0,080+1· -0,021+2·0,127+1·0,132+1·0,025+1·0,056+1·0,027+2·0,088+2· 0,017+1·0,105= -0,008. Хворий знаходиться на диспансерному обліку 3 роки і 4 місяці, ознак метастазів немає. Приклад 2. Хворий П., 1947р.н., знаходився на стаціонарному лікуванні в ЛОР відділі ЛОКЛ з 26.02.2003р. по 17.03.2003р. У хворого рак гортані, згідно з міжнародною класифікацією T2N0M0, локалізація голосова, екзофітний ріст пухлини. 28.02.2003р. переніс операцію "резекція гортані". Гістологічна відповідь: рак, ступінь диференціації високий, ступінь зроговіння низький, ступінь інвазії низький, ступінь лімфоплазмопитарної інфільтрації високий, кількість мітозів низька, ядерний поліморфізм низький, малюнок інвазії чіткий, виразкування епітелію відсутнє, лейкоцитарна інфільтрація відсутня, мікроваскулярна інвазія негативна. ПК= -1,113+2·0,045+1·0,218+1·0,056+1·0,080+3· -0,021+2·0,127+1·0,132+1·0,025+1·0,056+1·0,027+1·0,088+1· 0,017+1·0,105= -0,293. Хворий знаходиться на диспансерному обліку 1 рік і 9 місяців, ознак метастазів немає. Приклад 3. Хвора Ш., 1926р.н., знаходилась на стаціонарному лікуванні в ЛОР відділі ЛОКЛ з 11.11.2002р. по 09.12.2002р. У хворої рак гортані, згідно з міжнародною класифікацією T4N0M0, локалізація голосова, змішаний ріст пухлини. 19.11.2002р. перенесла операцію "ларингектомія". Гістологічна відповідь: рак, ступінь диференціації високий, ступінь зроговіння помірний, ступінь інвазії помірний, ступінь лімфоплазмоцитарної інфільтрації помірний, кількість мітозів низька, ядерний поліморфізм помірний, малюнок інвазії чіткий, ступінь виразкування епітелію низький, ступінь лейкоцитарної інфільтрації низький, мікроваскулярна інвазія негативна. ПК= -1,113+4·0,045+1·0,218+3·0,056+1·0,080+2· -0,021+2·0,127+2·0,132+1·0,025+2·0,056+1·0,027+2·0,088+2· 0,017+1·0,105=0,316. Хвора знаходиться на диспансерному обліку 2 роки, ознак метастазів немає, Приклад 4. Хворий Г., 1937р.н., знаходився на стаціонарному лікуванні в ЛОР відділі ЛОКЛ з 22.11,2002р. по 18.12.2002р. У хворого рак гортані, згідно з міжнародною класифікацією T3N0M0, локалізація голосова, екзофітний ріст пухлини. 29.11.2002р. переніс операцію "ларингектомія". Гістологічна відповідь: рак, ступінь диференціації помірний, ступінь зроговіння помірний, ступінь інвазії високий, ступінь лімфоплазмоцитарної інфільтрації помірний, кількість мітозів висока, ядерний поліморфізм високий, малюнок інвазії місцями нечіткий, ступінь виразкування епітелію помірний, ступінь лейкоцитарної інфільтрації помірний, мікроваскулярна інвазія позитивна. ПК= -1,113+3·0,045+1·0,218+1·0,056+2·0,080+2· -0,021+3·0,127+2·0,132+2·0,025+3·0,056+2·0,027+3·0,088+3· 0,017+2·0,105=0,651. 23.09.04 переніс операцію "Крайля" справа з приводу метастазів у шийні лімфовузли. Приклад 5. Хворий Т., 1946р.н., знаходився на стаціонарному лікуванні в ЛОР відділі ЛОКЛ з 11.12.2000р. по 12.01.2001р. У хворого рак гортані, згідно з міжнародною класифікацією T4N0M0, локалізація голосова, ендофітний ріст пухлини. 15.12.2000р. переніс операцію "ларингектомія". Гістологічна відповідь: рак, ступінь диференціації помірний, ступінь зроговіння помірний, ступінь інвазії високий, ступінь лімфоплазмоцитарної інфільтрації низький, кількість мітозів висока, ядерний поліморфізм високий, малюнок інвазії нечіткий, ступінь виразкування епітелію помірний, ступінь лейкоцитарної інфільтрації помірний, мікроваскулярна інвазія позитивна. ПК= -1,113+4·0,045+1·0,218+2·0,056+2·0,080+2· -0,021+3·0,127+1·0,132+2·0,025+3·0,056+3·0,027+3·0,088+3· 0,017+2·0,105=0,910. 29.03.02 переніс операцію "Крайля" справа з приводу метастазів у шийні лімфовузли. Приклад 6. Хворий М., 1957р.н., знаходився на стаціонарному лікуванні в ЛОР відділі ЛОКЛ з 12.12.2003р. по 19.01.2004р. У хворого рак гортані, згідно з міжнародною класифікацією T3N0M0, локалізація вестибулярна, ендофітний ріст пухлини. 23.12.2003р. переніс операцію "ларингектомія". Гістологічна відповідь: рак, ступінь диференціації низький, нероговіючий, ступінь інвазії помірний, ступінь лімфоплазмоцитарної інфільтрації низький, кількість мітозів низька, ядерний поліморфізм високий, малюнок інвазії місцями нечіткий, ступінь виразкування епітелію високий, ступінь лейкоцитарної інфільтрації низький, мікроваскулярна інвазія негативна. ПК= -1,113+3·0,045+2·0,218+2·0,056+3·0,080+4· -0,021+2·0,127+3·0,132+1·0,025+3·0,056+2·0,027+4·0,088+4· 0,017+1·0,105=0,942. 15.04.04 переніс операцію "Крайля" зліва з приводу метастазів у шийні лімфовузли, 01.07.04. переніс операцію "Крапля" справа з приводу метастазів у шийні лімфовузли, при останньому спостереженні у хворого масивний рецидив метастазів на шиї справа. Спосіб доклінічної діагностики та профілактики регіонарного метастазування раку гортані дозволяє зменшити кількість задавнених випадків метастазування, при яких неможливе радикальне лікування, а також кількість післяопераційних ускладнень та підвищує рівень виживання пацієнтів на рак гортані.