Спосіб визначення швидкості клубочкової фільтрації

Спосіб, що пропонується, відноситься до галузі медицини, а точніше до терапії і таких її розділів, як нефрологія, кардіологія, ендокринологія, загальна практика - сімейна медицина. Клубочкова фільтрація - ультрафільтрація води і низькомолекулярних компонентів плазми через клубочковий фільтр, а швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) - об'єм клубочкової фільтрації за одиницю часу. Клубочкова фільтрація - показник, що характеризує парціальні функції нирок і знижується внаслідок патології сечовидільної (гломерулонефрит, пієлонефрит, амілоїдоз), серцево-судинної (артеріальна гіпертензія), ендокринної (діабетична нефропатія) та інших систем і органів (ревматичні захворювання, подагра, мієломна хвороба, синдром Гудпасчера, гепаторенальний синдром тощо). Тому визначення ШКФ є актуальним щодо встановлення ураження нирок як основного захворювання, так і як органу-мішені внаслідок інших захворювань і, насамперед, за артеріальної гіпертензії (АГ). Парціальні проби основані на розрахунку так званого кліренсу, або коефіцієнту очищення. Ці проби беруть свій початок від досліджень Рейнберга (1926) і Ван Слайка, котрі ще в 1929 році запропонували метод розрахунку коефіцієнта очищення сечовини - аналог [1]. До головних недоліків цього методу відноситься те, що сечовина виводиться з організму не лише нирками, тому зміни її кліренсу можуть відбува тися при нормальній функції нирок. В клінічній практиці найбільш розповсюдженим методом визначення ШКФ є методика за кліренсом ендогенного креатиніну - проба Реберга-Тарєєва - аналог [1-4]. За цим методом визначають концентрацію креатиніну в крові, в сечі і розраховують величину ШКФ за формулою: U ·V (1) ШКФ = c , мл / хвил., Uk де Uc - концентрація креатиніну в сечі, Uk - концентрація креатиніну в крові, V - швидкість сечовиділення (об'єм сечі, виділеної за проміжок часу, наприклад, за 1 чи 2 години після помірного водного навантаження 500мл). Недоліками цього методу є те, що креатинін не лише фільтрується через ниркові клубочки, а й секретується проксимальними канальцями з використанням механізмів, що приймають участь в секреції органічних катіонів. Тому навіть при значному зниженні ШКФ (до 40-50мл/хвил.) рівень креатиніну в крові може залишатися в нормальних межах, що значно зменшує ін формаційну цінність цієї методики. Також до недоліків цього методу відноситься і те, що необхідно одночасно визначати концентрацію креатиніну в сечі і крові. "Золотим стандартом" визначення ШКФ сьогодні вважається методика за кліренсом інуліну. Інулін - полімер фр уктози рослинного походження, котрий володіє низкою властивостей: легко фільтрується нирковими клубочками; має низьку молекулярну масу; не зв'язується з білками плазми; має стабільні показники концентрації в плазмі; не реабсорбується, не секретується, не метаболізується нирками; фізіологічне нейтральний; не впливає на функції нирок - аналог [1, 2, 5, 6]. Методика визначення ШКФ за кліренсом інуліну потребує внутрішньовенного введення інуліну, спочатку швидко, а потім у вигляді повільної інфузії з постійною швидкістю (наприклад, 25мл 10% розчину, потім 500мл 1,5% розчину зі швидкістю 4мл/хвил.). Через 30 хвилин після введення першої дози пацієнт повинен спорожнити сечовий міхур. Приблизно через 1 годину концентрації інуліну в плазмі досягають стабільного стану. Потім за допомогою сечового катетера з інтервалом 10-20 хвилин збирають декілька порцій сечі. По концентрації інуліну в плазмі (чи сироватці), концентрації інуліну в сечі і швидкості сечовиділення розраховують ШКФ за формулою: U ·V (2) ШКФ = ic , мл / хвил., Uik де Uic - концентрація інуліну в сечі, Uik - концентрація інуліну в крові, V - швидкість сечовиділення. Недоліками цієї методики є необхідність постійної тривалої (понад 2 години) інвазивної інфузії інуліну, тривалої (понад 2 години) катетеризації сечового міхура, одночасного визначення концентрації інуліну в сечі і крові, можливість алергічних і піроґенних реакцій, оскільки в теперішній час не існує імунологічно нейтрального і апірогенного інуліну. Відповідно до рекомендацій Національного ниркового фонду ШКФ визначають по кліренсу ендогенного креатиніну за формулою D. Cockcroft та М. Gault (1976), в якій враховуються рівні креатиніну в плазмі (сироватці), вік, стать і масу тіла пацієнта - аналог [3, 7]: ШКФ = [140 - в ік(роки)][маса тіла (кг )], мл / хв ил., · 72·креатинін плазми ( мг / дл ) (4)* * - ця формула застосовується у чоловіків. У жінок отриманий результат необхідно помножити на 0,85, оскільки екскреція креатиніну в них нижча на 15% в порівнянні з чоловіками. Недоліками цього методу є наступне. Виходячи з формули 4, можна зробити висновок, що в похилих пацієнтів зі зниженою м'язовою масою тіла (креатинін утворюється в результаті обміну креатинфосфату м'язів) будуть реєструва тися знижені рівні ШКФ і, навпаки, в молодих пацієнтів з надлишковою масою тіла будуть відмічатися більш високі цифри ШКФ. Таким чином, в пацієнтів різного віку, статі і маси тіла при однаковому "нормальному" рівні креатиніну сироватки крові, ШКФ може суттєво розрізнятися, що говорить про те, що рівень креатиніну сироватки крові в межах "нормальних величин" не завжди адекватно відображає функціональний стан нирок. Крім того, при збільшенні м'язової маси рівень креатиніну може підвищуватися, і, навпаки, в пацієнтів зі зниженою масою тіла може не спостерігатися підвищення рівня креатиніну, більш того, він навіть може бути зниженим, не дивлячись на прогресивне погіршення функції нирок і суттєве зниження ШКФ. Дослідження, проведені у 80-90-ті роки минулого століття, показали, що кліренс ендогенного креатиніну не може вважатися надійним методом визначення ШКФ і без певних змін в методиці не повинен використовуватися в клінічній практиці в окремого пацієнта. Так, результати дослідження Shigematsu та співавторів (1999), здійсненого за участю похилих пацієнтів для оцінки діагностичної значущості визначення рівня креатиніну сироватки крові як маркеру ниркової дисфункції, продемонстрували, що рівень креатиніну не в повному обсязі відображає стан функції нирок в похилих осіб з АГ [8]. Похилі пацієнти при значному зниженні м'язової маси можуть мати дуже низький рівень креатиніну при наявній нирковій недостатності. Застосування в цієї групи формули Cockcroft-Gault призводило б до переоцінки функціонального стану нирок. Тому для таких пацієнтів і всіх пацієнтів зокрема рекомендується застосовувати формулу, запропоновану М. Sanaka та співавт. (1996) прототип [9], при розрахунку котрої необхідно враховувати рівень альбуміну крові: ШКФ ( чолов іки) = маса т іла ( кг)·(19·альбумін г / дл + 32) , = , 100·креат инін мг / дл , (5) ШКФ ( жінки) = маса т іла ( кг)·(13·альбумін, г / дл + 29) = , 100·креат инін, мг / дл (6) Недоліками цієї методики є те, що для розрахунку ШКФ враховуються концентрації в крові альбуміну і креатиніну, визначені в позасистемних одиницях, що характерно для практичної медицини США та Японії. В нашій же державі концентрації в крові альбуміну і креатиніну визначаються в одиницях СІ - г/л та мкмоль/л відповідно [1, 2, 4, 10]. В основу корисної моделі поставлено завдання шляхом усунення недоліків прототипу забезпечити просте достовірне визначення ШКФ з метою своєчасної діагностики порушень парціальної функції нирок внаслідок патології сечовидільної (гломерулонефрит, пієлонефрит, амілоїдоз), серцево-судинної (артеріальна гіпертензія), ендокринної (діабетична нефропатія) та інших систем і органів (ревматичні захворювання, подагра, мієломна хвороба, синдром Гудпасчера, гепаторенальний синдром тощо). Визначення ШКФ є актуальним щодо встановлення ураження нирок як основного захворювання, так і як органу-мішені внаслідок інших захворювань і, насамперед, за АГ. Суть корисної моделі в способі визначення швидкості клубочкової фільтрації полягає в тому, що при розрахунку ШКФ необхідно враховувати рівень не лише креатиніну, а й альбуміну крові, визначені в одиницях СІ мкмоль/л та г/л відповідно. Це зумовлено тим, що кліренс ендогенного креатиніну не може вважатися надійним методом визначення ШКФ, оскільки рівень креатиніну не в повному обсязі відображає стан функції нирок в осіб зі зниженням м'язової маси (маси тіла). Порівняння технічного рішення, яке заявляється, із прототипом дозволяє зробити висновок, що спосіб визначення ШКФ, який заявляється, відрізняється тим, що для визначення ШКФ враховується рівень не лише креатиніну, а й альбуміну крові, визначені в одиницях СІ - мкмоль/л та г/л відповідно. Таким чином, спосіб діагностики IP, який заявляється, відповідає вимогам критерію винаходу "новизна". Спосіб визначення швидкості клубочкової фільтрації, який заявляється, реалізується таким чином. Визначають концентрації в крові альбуміну (г/л) і креатиніну (мкмоль/л). Для переведення позасистемних одиниць альбуміну (з г/дл у г/л) і креатиніну (з мг/дл у мкмоль/л) застосовуються коефіцієнти 10 і 88,4 відповідно [3, 10]. Отже, підставляючи ці коефіцієнти у формули 5 та 6, о тримуємо: ШКФ (чолов іки) = маса т іла ( кг)·(190·альбумін, г / дл + 32) = , 8840·креат инін мкмоль / л , (7) ШКФ ( жінки) = маса т іла ( кг)·(130·альбумін, г / дл + 29) = , 8840·креат инін мкмоль / л , (8) Даний спосіб досить точний для оцінки ШКФ та зручний і дешевий в користуванні. Підвищення ефективності застосування способу визначення швидкості клубочкової фільтрації, який заявляється, у порівнянні з прототипом, полягає в тому, що розраховують ШКФ за простою дешевою та зручною методикою з урахуванням концентрацій в крові альбуміну і креатиніну, визначених в одиницях СІ. Ця дешева й зручна методика може бути виконана в будь-якій лікувально-профілактичній установі України, що дозволить ефективно і своєчасно діагностувати порушення парціальної функції нирок внаслідок патології сечовидільної (гломерулонефрит, пієлонефрит, амілоїдоз), серцево-судинної (артеріальна гіпертензія), ендокринної (діабетична нефропатія) та інших систем і органів (ревматичні захворювання, подагра, мієломна хвороба, синдром Гудпасчера, гепаторенальний синдром тощо). Джерела інформації 1. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. - СПб.: Издательство Санкт-Петербургского санитарногигиенического мединститута, 1993. - 480с. (аналог). 2. Нефрология в терапевтической практике / Л.С.Гиткина, А.С.Корзун, Е.А.Луговец и др.; Под ред. проф. А.С.Чижа. - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк., 1994. - 479с. (аналог). 3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под ред. М. Вудли, А. Уэлан. М.: Практика, 1995. - 832 с. (аналог). 4. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. - М., 2000. - 623 с. (аналог). 5. Schlueter W.A., Batlle D.C. Renal effects ofantihypertensive drugs // Drugs. - 1989. - Vol. 37. - P. 900-925. (аналог). 6. De Leeuw P., Gaillarci C.A., Birkenhiiger W.H. Assessing target organ damage in hypertension: the kidney. High Blood Press // Cardiovasc. Prev. -1993. - Vol. 2 (1). - P. 50-54. (аналог). 7. Cockcroft D., Gault M. Prediction ofcreatinine clearance from serum creatinine // Nephron. - 1976. - Vol. 16. - P. 31-41. (аналог). 8. Shigematsu Y., Hamada M., Hiasa G. et al. Serum creatinine level underestimates hypertensive renal involvement in elderly patients with essential hypertension // Hypertens. Res. - Vol. 22 (4). - P. 297-301. 9. Sanaka M., Takano K., Koike et al. Serum albumin for estimating creatinine clearance in the elderly with muscle atrophy // Nephron. - 1996. - Vol. 73 (2). -P. 137-144. (прототип). 10. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Под общ. ред. Ф.И.Комарова. Т.2. Болезни органов дыхания, почек, эндокринной системы // М.И.Балаболкин, Е.В.Гембицкий, Е.Е.Гогин и др.; под ред. Е.В.Гембицкого. -M.: Медицина, 1991. -512с.