Спосіб оцінки ефективності реабілітації дітей з перинатальним ураженням центральної нервової системи

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до педіатрії, і може бути використаний для оцінки в динаміці ефективності реабілітаційних заходів щодо дітей раннього віку з перинатальним ураженням центральної нервової системи (ЦНС). За останнє десятиріччя серед новонароджених в Україні зареєстрована значна кількість дітей з відхиленнями у здоров'ї (225 на кожну 1000, що народилися живими). В стр уктурі захворюваності переважають стани, які проявляються у перинатальному періоді (88,1%) [Моісеєнко P.O. Реалізація національних і міжнародних задач в галузі охорони здоров'я дітей в Україні з 1990 по 2000 роки // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - №2. - С.3-7; Лук'янова О.М. Актуальні проблеми перинатології на сучасному етапі охорони здоров'я // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - №3, - С.3-6]. Реєструється збільшення на 20% психічних розладів, що пов'язують із збільшенням у ранньому дитинстві гіпоксично-ішемічних, метаболічних та мозкових порушень. За 5 років удвічі збільшилась чисельність психосоматичних порушень у стані здоров'я дітей України. Причиною цього, з одного боку, є перинатальне ураження мозку у 40-60% дітей перших місяців життя, з іншого - збільшення соматичних хвороб з тривалим перебігом [Лук'янова О.М. Актуальні проблеми перинатології на сучасному етапі охорони здоров'я // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - №3. - С.3-6]. Велику частку в об'ємі сучасної реабілітації дітей з перинатальним ураженням ЦНС складають медикаментозні засоби: ноотропні препарати (пірацетам, пікамелон та інші), антиоксиданти, препарати, що покращують кровоплин (кавінтон), діуретики (діакарб) та інше. Реабілітаційні заходи з використанням вищезазначених препаратів і фізіотерапевтичних методів (лікувальний масаж, електрофорез, музикотерапія, тощо) призначаються термінами 1-2 місяці. Особливості перебігу перинатального ураження ЦНС у дітей раннього віку, а також перспективи прогнозу захворювання, часто вимагають продовження реабілітації на більш тривалі терміни, що необхідно контролювати індивідуально для кожної дитини [Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксическиишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. - СПб: Издательство “Питер”, 2000. 224с.]. З даних літератури відомо, що проблема об'єктивного контролю реабілітації дітей раннього віку з перинатальним ураженням ЦНС залишається актуальною та однією з першочергових протягом останніх років у вітчизняній літературі [Майданник В.Г. Перспективи розвитку клінічної педіатрії в 21 столітті // ПАГ. - 2002. - №1. С.8-12]. Разом з цим, прогноз перебігу перинатального ураження ЦНС у дітей часто пояснюється не тільки локалізацією і тяжкістю патологічного процесу, але і індивідуальними особливостями нервової системи дитини. З цих позицій, можливо, існує і строго індивідуальний потенціал компенсацій. Тобто, врахування індивідуальних особливостей кожної хворої дитини відіграє важливу роль у процесах реабілітації ЦНС. Так, для оцінки ефективності реабілітаційних заходів дітей раннього віку з перинатальним ураженням ЦНС досить розповсюдженим методом є додаткове до загальноклінічного обстеження повторне використання нейросонографії [Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М.: Триада-Х, 2001. - 640с.]. Вказаний спосіб автори застосовують таким чином. При надходженні дитини першого року життя до стаціонару вивчають дані анамнезу, зокрема акушерського, та аналізують результати загальноприйнятого клініко-лабораторного обстеження. Додатково призначають проведення нейросонографії. У випадку встановлення діагнозу перинатального ураження ЦНС проводяться реабілітаційні заходи (ноотропні препарати, кавінтон, полівітаміни, лікувальний масаж) термінами 1-2 місяці. Після закінчення лікувального курсу проводять повторне обстеження, що включає і нейросонографію, по результатам якої приймають рішення про необхідність продовження реабілітації. Позитивною стороною вказаного способу оцінки ефективності реабілітації є те, що обстеження включає додатково неінвазивний інструментальний метод, який має досить чіткі діагностичні критерії ураження головного мозку внаслідок несприятливих чинників в анте- та інтранатальному періоді (збільшені діаметри шлуночків мозку, ознаки лейкомаляції чи асиметрії півкуль мозку, то що). Простота у проведенні дослідження дозволяє використовува ти нейросонографію повторно за необхідністю при проведенні тривалої реабілітації. Недоліком даного методу є те, що результати нейросонографії не завжди об'єктивно можуть корелювати з клінічними проявами захворювання у дітей раннього віку, особливо при неважкому ступені перебігу перинатального ураження ЦНС. Досить обмежена кількість патологічних змін, що виявляються при проведенні нейросонографії, не може повністю пояснити різноманіття емоційно-поведінкових зрушень з боку нервової системи та організму дитини першого року життя взагалі, яка переживає період інтенсивного росту та розвитку. Останнє часто на практиці призводить до труднощів у клінічній трактовці результатів нейросонографії, що відображається на ефективності реабілітаційних заходів. Відомий також спосіб оцінки ефективності реабілітаційних заходів, який був запропонований Рогаткіним С.О. та співавторами. [Рогаткин С.О., Володин Η.Η., Гурина О.И. Перспективы иммунохимического определения нейроспецифических белков для диагностики перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных // Педиатрия. - 2001. - №4. - С.35-43]. Вказаний спосіб автори застосовують таким чином. При надходженні дитини до стаціонару та встановленні відповідних несприятливих даних з анамнезу додатково при обстеженні визначають у сироватці крові дитини активність нейроспецифічної енолази та антитіл до неї методом імуноферментного аналізу. При підвищених значеннях вмісту нейроспецифічної енолази та антитіл до неї призначають курс реабілітації (ноотропні препарати, кавінтон, полівітаміни, лікувальний масаж) термінами 1-2 місяці. По закінченні лікувального курсу по результатам загального обстеження дитини, що включає і повторне визначення показників нейроспецифічної енолази та антитіл до неї, приймають рішення про необхідність продовження термінів реабілітації. До переваг цього способу треба віднести об'єктивність оцінки порушень в нервовій системі у дітей, що визначає ефективність проведення реабілітаційних заходів. Позитивною стороною способу є також швидкість отримання результатів обстеження, що може впливати на терміни проведення терапії. Головним недоліком даного способу є те, що для оцінки порушень в нервовій системі у дітей першого року життя застосовують декілька разів інвазивний метод з використанням досить коштовних і дефіцитних наборів реактивів. Останнє обмежує застосування даного способу у широкій практиці. Найбільш близьким та обраним за прототип є спосіб оцінки ефективності реабілітації дітей з перинатальним ураженням ЦНС, при якому проводять разом із загальноклінічним оглядом нейросонографію, оцінку ступеня психомоторного розвитку до та після застосованого курсу терапії здійснюють за допомогою центильних графіків [В.В. Юрьев, А.С. Симаходский, Н.Н. Воронович, М.М. Хомич Рост и развитие ребенка. 2-е изд. - СПб: Питер, 2003. - 272с.]. Автори пропонують до початку курсу реабілітації та після його закінчення за допомогою запропонованих графіків, де визначені вікові терміни по засвоєнню рухо вих, моторних та мовних навичок для здорових дітей відповідного віку, визначити відповідність рівня психомоторних навичок дитини, що обстежується, до вікових норм. Відставання індивідуальних психомоторних навичок від вікових нормативів після проведеного курсу реабілітації через 1-2 місяці обґрунтовує необхідність у продовженні терапевтичних заходів. До переваг цього способу треба віднести простоту у проведенні та об'єктивність оцінки неврологічного статуту немовлят з перинатальним ураженням ЦНС, що визначає ефективність проведення реабілітаційних заходів. Позитивною стороною способу є також те, що при обстеженні автори звертають увагу на індивідуальні особливості психоневрологічного розвитку дітей, що визначає індивідуальний підхід до призначення різних термінів терапії. Недоліком даного методу є те, що результати оцінки набутих психомоторних навичок можуть коливатися у досить широких межах. Так, про вірогідні відхилення у відставанні, чи, навпаки, у випередженні психомоторного розвитку дитини вказує різниця в два вікових інтервали від відповідних норм. Тобто, для вірогідної оцінки ефективності застосованої реабілітації дітей з перинатальним ураженням ЦНС з середнім ступенем важкості захворювання необхідні тривалі терміни (більше 3-х місяців) спостереження за дитиною та відповідні довгострокові терміни медикаментозного лікування, що не завжди може бути безпечним для дитини перших років життя (загроза виникнення атопічного дерматиту, надмірне навантаження лікарськими засобами, тощо). Крім того, результати обстеження за вищезгаданим способом вказують на вже засвоєні дитиною психомоторні навички, не пояснюючи завдяки якому потенціалу це було зроблено. Останнє може вказувати на індивідуальні функціональні резерві у психомоторному розвитку дитини та прогноз перебігу захворювання, що б дозволило своєчасно змінювати об'єм терапії та підвищити її ефективність. Складність побудови самих центильних графіків обмежує застосування цього способу в широкій практиці. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу оцінки ефективності реабілітації дітей з перинатальним ураженням ЦНС, в якому шляхом тестування індивідуальних емоційно-поведінкових можливостей дитини, досягається об'єктивність оцінки порушень в нервовій системі у дітей. Поставлена задача вирішується у способі оцінки ефективності реабілітації дітей з перинатальним ураженням ЦНС, який включає застосування разом із загальноклінічним обстеженням проведення нейросонографії, оцінку ступеня психомоторного розвитку до початку проведення реабілітації та після неї, згідно з корисною моделлю, досліджують індивідуальні емоційно-поведінкові характеристики дітей за шкалами ITQ (EITQ), результати порівнюють з нормою і при підвищенні значень хоча б одного з поведінкових показників, а саме ритмічності, прийняття, адаптивності, інтенсивності, настрою вище 4,0 балів, вважають проведений курс реабілітації недостатнім та призначають повторний курс реабілітації термінами до нормалізації відповідних поведінкових характеристик. З метою оцінки поведінки дітей першого року життя широке розповсюдження отримали анкети, які були розроблені Carey W.B., Medoff-Cooper В., McDevitt S.C., 1978, 1993. Існують два варіанти цих анкет: Early Infancy Temperament Questionnaire (EITQ, 1993), яка призначена для оцінки поведінки у дітей 1-4 місяців життя і включає 76 питань; другий варіант, Infant temperament questionnaire (ITQ, 1978), застосовується для вивчення особливостей поведінки дітей 4-12 місяців життя і включає 96 питань. Питання анкет EITQ (ITQ) торкаються різноманітних сторін повсякденної поведінки дитини. Батькам пропонується визначити, з якою частотою вказаний варіант поведінки за звичай спостерігається у даної дитини. Для кожного питання допускається 6 можливих варіантів відповідей, яким відповідають бали від 1 до 6. Після заповнення анкети проводять підрахунок балів, що характеризують окремі сторони поведінки дитини. Поведінка дитини оцінюється за 9 емоційно-поведінковими характеристиками, які визначаються в межах від 1 до 6: активність, ритмічність, прийняття, адаптивність, інтенсивність, настрій, наполегливість, відволікаємість, поріг. Відхилення визначених емоційно-поведінкових показників від норми (4,0 бали) та в негативному для кожного показника напрямку (більше, чи нижче 4,0 балів) пояснюються як негативні зрушення у поведінці дитини, що потребує своєї корекції. Результати проведених досліджень показують, що у дітей з перинатальним ураженням ЦНС негативні емоційно-поведінкові показники, що були отримані за шкалами ITQ (EITQ), досить вірогідно можуть характеризувати неврологічний статут дитини раннього віку, тим самим за їх допомогою можливо об'єктивно контролювати проведення реабілітаційних заходів [А.В. Яловчук Вплив комплексної реабілітації на психомоторний та фізичний розвиток немовлят з перинатальним ураженням центральної нервової системи // Буковинський медичний ВІСНИК. - 2003. - №4. - c.130-132; B.C. Приходько, А.В. Яловчук Вплив поведінкових особливостей дітей з перинатальним ураженням ЦНС на характер формування у них порушень серцевої діяльності // ПАГ. - 2004. - №2. - С.5-7]. Заявлений спосіб реалізують таким чином. При надходженні дитини першого року життя до стаціонару разом із загальноклінічним обстеженням, що включає і нейросонографію, оцінюють особливості поведінки дитини за шкалами ITQ (EITQ). У випадку встановлення діагнозу перинатального ураження ЦНС дитині призначають реабілітаційний курс термінами 1-2 місяці: ноотропні препарати, діакарб, кавінтон, полівітаміни, лікувальний масаж. Після закінчення терапії проводять повторне обстеження, при якому разом із результатами клінічного огляду та нейросонографії визначають і динаміку змін в емоційно-поведінкових характеристиках за шкалами ITQ (EITQ). Відхилення значень поведінкових показників (ритмічність, прийняття, адаптивність, інтенсивність, настрій) вище 4,0 балів дає підставу вважати проведений курс реабілітації недостатнім, що потребує призначення дитині повторного курсу реабілітації. Так слідують до нормалізації результатів тестування. Приклад 1. Наташа К., 3 місяці. Діагноз: лікворно-гіпертензійний синдром внаслідок перинатального ураження ЦНС. Дівчинка поступила до стаціонаруіз скаргами матері на часту вередливість дитини та короткий і поверхневий сон, знижений апетит, блідість шкіряних покривів, цианоз носогубного трикутника та тремтіння підборіддя під час плачу чи неспокою дитини. Вищевказані прояви спостерігаються з часу народження. З анамнезу відомо, що вагітність була ускладнена токсикозом та анемією матері. Об'єктивно: дитина активна, пропорційної статури. У фізичному розвитку відстає від вікових норм у масі тіла на 400гр. Голова округлої форми, великий струмочок 2,5+2,5см. Визначається ціаноз носогубного трикутника при неспокої дитини. Тонус м'язів на нижніх кінцівках підвищений, рефлекси високі. Носове дихання вільне, слизова оболонка зіву - рожева. При аускультації легень пуерильне дихання. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, печінка не збільшена. Фізіологічні відправлення без патологічних проявів. При обстеженні: - клінічні аналізи крові та сечі, копрограма: без патологічних змін; - нейросонографія: помірна гідрофільність тканин мозку, симетрія збережена, діаметр бокових шлуночків збільшений до 7мм; - оцінка поведінки за шкалою EITQ: активність - 2,8, ритмічність - 4,3, прийняття - 4,0, адаптивність - 3,8, інтенсивність - 4,0, настрій - 4,1, відволікаємість - 2,4, поріг - 3,0. Була призначена терапія: пірацетам по 0,2 двічі на день - 1міс, кавінтон по ¼ табл. двічі на день - 1міс, діакарб ⅓ табл. одноразово на день за схемою ++++---- три повтори, аспаркам по ¼ табл. двічі на день - 1міс, "біовіталь-гель" по ½ ч.л. двічі на день - 1міс, лікувальний масаж - 14 днів. Через місяць після отриманої терапії дитина повторно поступила до стаціонару для контрольного обстеження. При обстеженні було відзначено, що загальний стан дівчинки покращився і визначався, як задовільний: тривалість сну нормалізувалася, апетит покращився і дитина добре стала збільшува ти вагу відповідно до вікових норм. Ціаноз та тремтіння підборіддя не спостерігалися. При загальноклінічному огляді, дослідженні неврологічного статуту та за результатами нейросонографії патологічних проявів визначено не було. Оцінка поведінки за шкалою EITQ: активність - 3,0, ритмічність - 4,1, прийняття - 4,1, адаптивність - 3,8, інтенсивність - 4,0, настрій - 3,6, відволікаємість - 2,4, поріг - 3,2. Збереження негативних тенденцій в значеннях поведінкових показників (ритмічність, прийняття, інтенсивність) дало підставу визначити проведений курс реабілітації недостатнім и призначити новий: пірацетам по 0,2 двічі на день - 1міс, кавінтон - по ¼ табл. двічі на день - 1 місяць, "біовіталь-гель" по ½ ч.л. двічі на день - 1 місяць, лікувальний масаж - 14 днів. Через місяць після проведеного курсу терапії дівчинка повторно поступила для обстеження в стаціонар, при якому не було визначено негативних зрушень у її здоров'ї, що дало змогу вважати проведений курс реабілітації ефективним. Приклад 2. Сергій Н., 6 міс. Діагноз: Синдром тонусних порушень внаслідок перинатального ураження ЦНС. Хлопчик поступив у відділення із скаргами матері на знижений апетит и часту вередливість дитини, короткий та неспокійний сон, часті зригування після їжі. З анамнезу відомо, що вищезазначені прояви спостерігалися с 2-х місяців життя дитини. Дитина народилася від 1-ї вагітності, яка була ускладнена фетоплацентарною недостатністю, 1-х стимульованих пологів у терміни 39 тижнів. Об'єктивно: хлопчик активний, пропорційної статури, фізичний розвиток гармонічний. Голова округлої форми, великий струмочок 1,0+1,0см. Тонус м'язів на нижніх кінцівках підвищений, рефлекси високі. Носове дихання вільне, слизова оболонка зіву - рожева. При аускультації легенів - пуерильне дихання. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, печінка не збільшена. Фізіологічні відправлення без патологічних проявів. При обстеженні: - клінічні аналізи крові та сечі, копрограма: без патологічних змін; - нейросонографія: періваскулярний гліоз; - оцінка поведінки за шкалою ITQ: активність - 3,0, ритмічність - 3,8, прийняття - 3,6, адаптивність - 3,8, інтенсивність - 4,1, настрій - 3,4, відволікаємість - 2,6, поріг - 3,1. Дитині була призначена терапія: пірацетам по 0,1 двічі на день - 1 місяць, кавінтон - по ¼ табл. двічі на день, полівітаміни ("біовіталь-гель") - по ½ ч.л. двічі на день - 1 місяць, курс лікувального масажу - 14 днів. Через 2 місяці після отриманої терапії хлопчик повторне поступив до стаціонару для контрольного обстеження. При обстеженні було виявлено, що загальний стан дитини покращився і визначався як задовільний: тривалість сну нормалізувалася, апетит покращився. При загальноклінічному та неврологічному огляді, за результатами нейросонографії патологічних змін зареєстровано не було. Оцінка поведінки за шкалою ITQ: активність - 3,4, ритмічність - 3,6, прийняття - 3,5, адаптивність - 3,4, інтенсивність - 3,8, настрій - 3,6, відволікаємість - 2,5, поріг - 3,0. Позитивні зрушення в загальному стані здоров'я дитини і в результатах інструментального дослідження та в оцінці її поведінки за шкалою ITQ дали можливість вважати проведений курс реабілітації ефективним. Заявлений спосіб відрізняється від вже існуючих тим, що оцінка ефективності реабілітації у дітей раннього віку з перинатальним ураженням ЦНС проводиться разом з аналізом емоційно-поведінкових характеристик дитини, яка включає визначення 9 поведінкових показників. Це дозволяє індивідуалізувати для кожного хворого терміни та об'єм терапії, реєструвати мінімальні негативні зрушення з боку нервової системи, диференційно підходити до можливостей психомоторного розвитку кожної дитини. Заявлений спосіб досить простий у використанні і може бути рекомендований при обстеженні дітей раннього віку в амбулаторних умовах. Останнє, крім більш об'єктивної оцінки стану здоров'я дитини, дозволяє раціонально та обґрунтовано використовувати медикаментозні засоби у терапії. Внаслідок індивідуалізації та оптимізації термінів реабілітації спосіб допомагає покращити прогноз перебігу перинатального ураження ЦНС у дітей раннього віку.