Процес лікування внутрішньопечінкової портальної гіпертензії

Корисна модель стосується хірургії і може бути використана для лікування хворих на дифузні захворювання печінки, які перебігають з синдромом портальної гіпертензії. Синдром портальної гіпертензії характеризується порушенням кровотоку в системі ворітної вени з підвищенням тиску, дисфункцією органів портальної системи і розвитком ускладнень. Гіпертензія в системі ворітної вени розвивається по ряду причин, які можуть виникати на різних фізіологічних рівнях. Виділяють підпечінковий, внутрішньопечінковий і надпечінковий блоки. До внутрішньопечінкової портальної гіпертензії призводить блок на рівні печінки, який розвивається при порушенні відтоку на рівні синусоїдів і є найчастішою (90% випадків) причиною портальної гіпертензії [див., наприклад. Бойко В.В., Григоров Ю.Б. // Международный медицинский журнал. - 2002. - №2. - с.61]. При різних дифузних захворюваннях печінки, які призводять до цирозу або фіброзу печінки, виникають структурні порушення, які зумовлюють зміни умов кровопостачання печінки, внаслідок чого формується синдром портальної гіпертензії. Він є формою порушення кровообігу в системі ворітної вени і характеризується підвищенням градієнта тиску між басейнами ворітної і нижньої порожнистої вен [див., наприклад, Котенко О.Г. // Клінічна хірургія.-1996. - №11-12. - с.17]. Портальна гіпертензія призводить до значного зменшення відтоку портальної крові по системі печінкових вен, що веде до формування портосистемних колатералей і скиданню крові у систему нижньої і верхньої порожнистих вен. Це зумовлює розвиток портосистемної енцефалопатії при цій патології. Велике клінічне значення мають портосистемні анастомози у ділянці гастроезофагеального переходу через частий розвиток кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунка, які розвиваються у 80% пацієнтів [див., наприклад. Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. // Хир ургия. -1998.- №2. - с.51]. Існуючі методи хір ургічного лікування кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка можна умовно розділити на шунтуючі операції, які спрямовані на декомпресію портальної системи шляхом портосистемного шунтування, і операції на роз'єднання, які спрямовані на переривання зв'язку вен страво ходу і шлунка з венами портальної системи. Останній тип операцій патогенетично обґрунтований з тієї точки зору, що наявність варикозно-розширених вен при портальній гіпертензії залежить від анатомічних особливостей і зв'язків портальних вен з венами стравоходу і шлунка. Перевагою цих операцій є збереження постійним притоку крові до печінки, тому такий тип операцій може бути застосований у хворих з декомпенсованою функцією печінки. У теперішній час багато дослідників вважають операції на роз'єднання операціями вибору на висоті кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу [див., наприклад, Кузин Н.М., Ар тюхина Е.Г. // Хирургия.-1998.- № 2. с.53]. При неефективності консервативного лікування кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу при цирозі печінки виконують оперативне втручання - прошивання варикозно-розширених вен страво ходу і шлунка через гастротомію, або пересічення і зшивання абдомінального відділу стравоходу циркулярним механічним швом, що роз'єднує кровотік по колатералям, що розвилися. Які-небудь інші операції, зокрема, парціальні судинні портокавальні анастомози, в екстреній ситуації недоцільні через їх технічну складність і надто високу летальність [див., наприклад, Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией Савельева B.C. - М.: Издательство «Триада-Х».- 2004. - с.545]. Відомий процес лікування внутрішньопечінкової портальної гіпертензії та її ускладнень шляхом транс'югулярного інтрапечінкового портосистемного стент-шунтування (ТІПС) [див. Прокубовский В.И., Бобров Б.Ю. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001, - Т.7.- №3. - с.106-111]. Він включає катетеризацію правої внутрішньої яремної вени по Сельдінгеру, ендоваскулярне введення катетера у праву печінкову вену, потім через провідний катетер голкою Росса або Колапінто пункцію із печінкової вени через паренхіму печінки гілки ворітної вени, з подальшим розширенням тракту шунта, який створено, низько профільним балонним катетером для ангіопластики. Потім тракт повністю стентують від місця упадання у ворітну систему до печінкової вени. Ефективність ТІПС обумовлюється практично повною ліквідацією портальної гіпертензії, що виявляється зникненням варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка та набряково-асцитичного синдрому. Однак недоліками цього процесу є достатньо висока частота ускладнень, які виникають у результаті виконаних маніпуляцій, і поганий віддалений результат. Серед ускладнень найчастішими є кровотеча у черевн у порожнину, гострий тромбоз шунта, ушкодження жовчних шляхів з утворенням жовчної фістули, міграція стенту, сепсис, гостра серцева недостатність, гостра ниркова недостатність, емболія легеневої артерії, печінкова енцефалопатія, гіпербілірубінемія [див., наприклад, Прокубовский В.И., Бобров Б.Ю. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7.- №3. - с.110]. Крім цього, недоліками ТІПС є стеноз і оклюзія шунта у віддаленому періоді, розвиток повторних кровотеч, погіршення функцій печінки [див., наприклад, Черкасов В.А. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 998. - №6. - с.18]. Середня тривалість нормального функціонування ТІПС становить 8 місяців, після чого необхідно повторне втручання - балонна ангіопластика або стентування для реканалізації шунта [див. Hansmann J., Richter G.M., Brado M. et al. TIPSS: long term patency. Supplement to Radiology. 1997; 205: 207-208]. Це створює додаткові труднощі лікування пацієнтів з портальною гіпертензією. Відомий процес лікування внутрішньопечінкової портальної гіпертензії, яка ускладнює гепатитоциротичні процеси печінки [див. Ишенин Ю.М., Валеев Р.А., Фарутдинов Р.Н. и соавт. // Анналы хирургической гепатологии.-1998. - Т.3. - №3. - с.146-147]. Він включає лапаротомний доступ, внутрішньопечінкове тунелювання за допомогою спеціального тубусного скальпеля. Тим самим виконують внутрішньопечінкове шунтування портокавальних судинних утворень, що в результаті приводить до зниження тиску в системі ворітної вени та забезпеченню, за рахунок змішаної артеріалізованої крові, процесів реперфузії ішемічно змінених гепатоцитів. Недоліками цього процесу є небезпека розвитку печінкової енцефалопатії, тромбозу тунелів, які створені, ушкодження жовчних шляхів, гострої ниркової недостатності, тромбоемболії легеневої артерії, а також необхідність лапаротомного доступу. Найбільш близьким до корисної моделі по суті і результату, який досягається, є процес лікування внутрішньопечінкової портальної гіпертензії у відповідності до патенту Російської Федерації №2186545 СІ [М. кл.: 7 А61В18/20, пр.14.05.2001, опубл.10.08.2002]. Він включає стимуляцію внутрішньопечінкового неоангіогенезу. Остання виконується посегментарною мікродеструкцією печінки шляхом дії високоінтенсивного лазерного випромінювання. Процес включає також доступ шляхом верхньосерединної лапаротомії і мобілізацію печінки з пересіченням круглої та серпоподібної зв'язок. Після цього послідовно вводять джерело високоінтенсивного лазерного випромінювання у тканину печінки, з боку її діа фрагмальної поверхні, у точках, які розташовані з кроком 1,5-2,0см, на глибину не менш 1,0см. Ушкоджуючу дію виконують випромінюванням неодимового або діодного лазерів потужністю не менш 1,0Вт, при цьому час ушкоджуючої дії у кожній точці становить не менш 1,0с. Вказаний процес дозволяє покращити кровообіг у мікроциркуляторному руслі печінки з цирозоподібними змінами у ділянках, які прилягають до зон дії, з подальшим формуванням більш великих колатеральних судин і шунтуванням крові. Лазерна дія є універсальним пусковим механізмом неоангіогенезу в ішемізованих тканинах за рахунок розвитку місцевого запального процесу і реакції на лазерне ушкодження ряду клітинних елементів. Високоінтенсивний лазерний вплив реалізує вихід факторів росту із клітин та із депо у позаклітинному матриксі, а також посилює локальну ферментну активність у ході загоєння лазерної рани [див. Головнева Е.С. // Вестник новых медицинских технологий. - 2003. - Т.Х. - №1-2. - с.15]. У порівнянні з аналогами даний процес дозволяє зменшити імовірність післяопераційних ускладнень, таких як тромбоемболія легеневої артерії, шунтова портокавальна енцефалопатія за рахунок відсутності прямого та різкого шунтування крові із портальної системи в систему нижньої порожнистої вени. Коагуляційний ефект високоінтенсивного лазерного випромінювання дозволяє знизити частоту розвитку кровотечі і утворення жовчних фістул. Стимулююча дія високоінтенсивного лазерного випромінювання на регенерацію паренхіми печінки приводить до подальшого поліпшення її функцій. Однак недоліками цього процесу є достатньо висока травматичність втручання внаслідок необхідності лапаротомного доступу, мобілізації печінки і деструкції її паренхіми, а також можливість розвитку кровотечі у вільну черевну порожнину. До того ж необхідно використання обладнання, яке дорого коштує. В основу корисної моделі поставлено завдання створення удосконаленого процесу лікування внутрішньопечінкової портальної гіпертензії, у якому підвищення ефективності лікування і зменшення кількості післяопераційних ускладнень досягається завдяки зменшенню обсягу і травматичністі оперативного втручання, а також аутотрансплантації аутологічних кістковомозкових клітин. Поставлене завдання виконується тим, що у процесі лікування внутрішньопечінкової портальної гіпертензії, який включає стимуляцію внутрішньопечінкового неоангіогенезу, згідно корисної моделі стимуляцію внутрішньопечінкового неоангіогенезу виконують ін'єкційним введенням у паренхіму печінки зависі аутологічних кістковомозкових клітин. Доцільно вводити завись фракції аутологічних мононуклеарних клітин кісткового мозку після попереднього фракціонування кістковомозкової зависі. Також доцільно виконання процесу, що пропонується, лапароскопічним доступом. Також доцільно виконання процесу, що пропонується, шляхом екстраперитонеальної черезшкірної пункції печінки під контролем ультразвукового дослідження. Крім того, доцільно виконувати процес, що пропонується, як заключний етап операції на роз'єднання при кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка. Ін'єкційне введення у паренхіму печінки зависі аутологічних кістковомозкових клітин, на відміну від прототипу, виключає необхідність деструкції паренхіми печінки і дозволяє підвищити ефективність лікування і знизити кількість післяопераційних ускладнень. Аутотрансплантація в ішемізовані тканини фракції аутологічних мононуклеарних клітин кісткового мозку, за рахунок їх ангіогенного потенціалу, дозволяє сформувати додаткову систему новоутворених колатеральних судин, в результаті чого поліпшується перфузія та об'ємна швидкість кровотоку в ішемізованих тканинах [див., наприклад, S. Shintani, Т. Murohara, Н. Ikeda, Т. Ueno, К. Sasaki, J. Duan, Т. Imaizumi // Circulation. - 2001. - Vol.103. - P.897-903]. Новоутворене судинне русло у печінці в подальшому формує більш великі колатеральні судини, що приводить до шун тування крові і знижує рівень внутрішньопечінкової портальної гіпертензії. Можливість лапароскопічного доступ у для виконання вищезгаданого процесу дозволяє звести до мінімуму травматичність операції і кількість післяопераційних ускладнень. Виконання запропонованого процесу шляхом екстраперитонеальної черезшкірної пункції печінки під контролем ультразвукового дослідження дозволяє більш точно доставити аутотрансплантат кістковомозкових клітин і звести до мінімуму кількість післяопераційних ускладнень і поганих результатів. Виконання запропонованого процесу, як заключного етапу операції на роз'єднання при кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка, дозволяє покращити безпосередні і віддалені результати операції за рахунок подальшого зниження рівня внутрішньопечінкової портальної гіпертензії і зменшення ризику рецидиву кровотечі. Це можливо виконувати за умови відносно стабільного інтраопераційного стану пацієнта. Трансплантація у печінку кістковомозкових клітин дозволяє також знизити рівень печінкової недостатності за рахунок набуття клітинами, які трансплантовані, морфологічних і фенотипічних властивостей гепатоцитів, що, урешті решт, приводить до відновлення функцій печінки завдяки клональної експансії клітин в ушкоджених ділянках паренхіми [див. Петренко А.Ю., Грищенко В.И., Оченашко О.В., Петренко Ю.А. // Международный медицинский журнал. - 2003. - №3. - с.121-126]. Заявнику невідомі приклади лікування внутрішньопечінкової портальної гіпертензії, шляхом стимуляції внутрішньопечінкового неоангіогенезу, яку виконують ін'єкційним введенням у паренхіму печінки зависі аутологічних кістковомозкових клітин. Процес виконують наступним чином. Після попереднього узяття кісткового мозку із гребеня клубової кістки в об'ємі 50 мл, виконують оперативний доступ до печінки з подальшим ін'єкційним введенням зависі кістковомозкових клітин у паренхіму печінки в декількох зонах печінки. Ефективність процесу ілюструє наступний приклад: Приклад. Хворий М., 34 роки, госпіталізований 18.12.2003р. з клінікою гострої шлунково-кишкової кровотечі III ступеню [за Шалімовим O.O., Саєнко В.Ф., 1987]. В анамнезі 12 років тому переніс гострий вірусний гепатит В. Обстежений: при фіброезофагогастродуоденоскопії виявлені варикозно-розширені вени нижньої третини стравоходу і кардіального відділу шлунка, кровотеча, що зупинилась. При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини виявлений дрібновузловий цироз печінки, спленомегалія, ознаки портальної гіпертензії. Ступень тяжкості цирозу печінки - клас В (по Child-Pugh). На фоні терапії, що проводилася, (відшкодування крововтрати, гемостатична і гепатотропна терапія) на другу добу у пацієнта виник рецидив кровотечі. Консервативні заходи, включаючи введення сандостатину і тампонаду варикозно-розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунка зондом Сенгстейкена-Блекмора, тривалого ефекту не мали. У зв'язку з чим після передопераційної підготовки хворий був взятий в операційну. Йому виконано гастротомію, прошивання варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка (операція Таннера-Паціори). На заключному етапі операції перед зашиванням лапаротомної рани у пацієнта проведено взяття кісткового мозку із гребня клубової кістки в об'ємі 50мл. Тонкою голкою виконано посегментарне ін'єкційне введення зависі аутологічних кістковомозкових клітин у паренхіму печінки по 1,5-2мл. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Пацієнт виписаний з покращанням. При контрольних оглядах через 3, 6 місяців і через 1 рік повторних кровотеч не спостерігалось, клініко-лабораторно відмічається поліпшення функцій печінки. Таким чином, використання запропонованого процесу дозволяє підвищити ефективність лікування дифузних захворювань печінки, які перебігають з синдромом портальної гіпертензії. Перевагами цього рішення є менші травматичність втручання і імовірність розвитку ускладнень за рахунок використання малоінвазивного доступу і аутотрансплантації кістковомозкових клітин. Слід також відзначити, що у порівнянні з аналогами і прототипом запропонований процес дозволяє знизити рівень печінкової недостатності за рахунок набуття клітинами, які трансплантовані, морфологічних і фенотипічних властивостей гепатоцитів, що, урешті решт, приводить до відновлення функцій печінки. Усім цим досягається зменшення кількості ускладнень і підвищується ефективність лікування.