Застосування соматотропного гормону для лікування множинної системної атрофії

1. Спосіб лікування синдрому "паркінсонізмплюс", зокрема множинної системної атрофії, який включає введення хворому, який цього потребує, ефективної кількості людського соматотропного гормону (hGH). 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що хворому вводять природний людський соматотропний гормон. C2 2 (11) 1 3 89757 4 між Cys-53 та Cys-165 і утворює велику петлю в (Singh) та інші, 1974). Багато похідних людського молекулі, а другий знаходиться між Cys-182 та соматотропного гормону одержали штучним шляCys-189 і утворює невелику петлю біля С-кінця. хом за допомогою ферментів. Ферменти трипсин і Послідовність ДНК, яка підтвердила амінокислотну субтилізин, а також інші, застосовуються для мопослідовність, була повідомлена Мартіал (Martial) дифікації hGH у різних точках вздовж молекули та іншими (1979). Очищений hGH у ліофілізовано(Льюїс (Lewis) та інші, 1977; Графф (Graff) та інші, му вигляді являє собою аморфний порошок білого 1982). Одну з таких похідних, яку назвали дволанкольору. Він легко розчиняється (концентрації біцюговим анаболічним білком (2-САР), одержали льше за 10мг/л) у водних буферах при рН у діапашляхом контрольованого протеолізу hGH за дозоні від 6,5 до 8,5. помогою трипсину (Бекер (Becker) та інші, 1989). У розчині hGH існує, головним чином, у вигляБуло встановлено, що біологічні властивості 2ді мономеру з невеликою часткою димерів та оліСАР суттєво відрізняються від біологічних властигомерів більшої молекулярної маси. За певних востей інтактної молекули hGH у тому відношенні, умов hGH може утворювати незначні кількості дищо рістстимулювальна активність hGH була значмерів, тримерів та олігомерів більш високого рівня. ною мірою збережена, а зникла більшість видів Існує декілька похідних hGH, у тому числі прийого впливу на метаболізм вуглеводів. родні похідні, варіанти і продукти метаболізму, Залишки аспарагіну і глутаміну у білках є продукти розкладу, головним чином, біосинтетичсприйнятливими до реакцій дезамідування за відного hGH, та похідні hGH, одержані методами генповідних умов. Було показано, що гіпофізарний ної інженерії. Одним із прикладів природної похідhGH піддається реакції подібного типу, наслідком ної hGH є GH-V, варіант соматотропного гормону, чого є перетворення Asn-152 на аспарагінову кисякий знаходять у плаценті. Інші члени генного лолоту і, меншою мірою, перетворення Gin-137 на кусу описані у Чен (Chen) та інших (1989). глутамінову кислоту (Льюїс (Lewis) та інші, 1981). Метіоніл-hGH являв собою першу форму hGH, Було показано, що дезамідований hGH має змінеяку одержали методом рекомбінантних ДНК. Ця ну сприйнятливість до протеолізу ферментом субсполука фактично є похідною hGH, N-кінець якої тилізином, що дозволяє зробити припущення про має один додатковий залишок метіоніну (Геддел те, що дезамідування може мати фізіологічне зна(Goeddel) та інші, 1979). чення при спрямуванні протеолітичного розщепПовідомляли, що природний варіант hGH, лення hGH. Відомо, що біосинтетичний hGH розкякий було названо 20-K-hGH, зустрічається у гіполадається за певних умов зберігання, наслідком фізі, а також у кровотоці (Льюїс (Lewis) та інші, чого є дезамідування на іншому залишку аспарагі1978; Льюїс (Lewis) та інші, 1980). Цю сполуку без ну (Asn-149). Це є головна ділянка дезамідування, 15 амінокислотних залишків з Glu-32 no Gln-46 однак спостерігається також дезамідування на одержують як наслідок альтернативного сплайсинAsn-152 (Бекер (Becker) та інші, 1988). Про дезагу матричної рибонуклеїнової кислоти (Деното мідування біосинтетичного hGH на Gin-137 не по(DeNoto) та інші, 1981). Ця сполука має багато відомлялось. (але не всі) біологічних властивостей hGH. Залишки метіоніну у білках є сприйнятливими 20-K-hGH продукується гіпофізом і секретуєтьдо окиснення, головним чином, до сульфоксиду. ся до кровотоку. Ця сполука становить приблизно Як гіпофізарний, так і біосинтетичний hGH підда5% виділення соматотропного гормону у дорослих ється сульфоокисненню на Met-14 і Met-125 (Бекер і приблизно 20% виділення соматотропного гор(Becker) та інші, 1988). Про окиснення на Met-170 мону у дітей. Вона має таку саму рістстимулюваповідомлялось також у гіпофізарного, але не у льну активність, що і соматотропний гормон із мобіосинтетичного hGH. Було встановлено, що як лекулярною масою 22кД і, за повідомленнями, дезамідований hGH, так і hGH, підданий сульфоотакий самий або більший рівень ліполітичної актикисненню на Met-14, демонструють повну біологічвності, порівняно зі згаданою формою у 22кД. Ця ну активність (Бекер (Becker) та інші, 1988). сполука зв'язується з рецепторами соматотропноУкорочені форми hGH одержали за допомогою го гормону з такою самою спорідненістю, що і соферментів або генетичними методами. У 2-CAP, матотропний гормон масою 22кД і має, порівняно який одержали завдяки контрольованій дії трипсиіз останнім, одну десяту його лактогенної (пролакну, перші вісім залишків на N-кінці hGH видалені. тиноподібної) біологічної активності. На відміну від Інші укорочені версії hGH одержали шляхом могормону масою 22кД, 20-K-hGH має слабку антиіндифікування гена перед експресією у придатному сулінову активність. хазяїні. Видаляли перші 13 залишків з одержанням Ряд похідних hGH виникає унаслідок протеоліпохідної, що має специфічні біологічні властивості тичних модифікацій молекули. Головний шлях ме(Гертлер (Gertler) та інші, 1986), поліпептидний таболізму hGH залучає протеоліз. Ділянка hGH ланцюг якої не розщеплюється. довкола залишків 130-150 є надзвичайно сприйняНезважаючи на те, що людський соматотроптливою до протеолізу і описано декілька похідних ний гормон первісно одержали з гіпофізів трупів, ці hGH, що мають одноланцюгові розриви або делепрепарати не мали електрофоретичної однорідноції на цій ділянці (Торлаціус-Уссінг (Thorlaciusсті і у сироватці хворих, які одержували препарати Ussing), 1987). Ця ділянка знаходиться у великій чистотою порядку 50%, з'являлись антитіла, припетлі hGH і наслідком розщеплення пептидного чому імуногенність відносили на рахунок неактивзв'язку є утворення двох ланцюгів, які з'єднуються них компонентів. Метод рекомбінантних ДНК начерез дисульфідний зв'язок на Cys-53 і Cys-165. дав можливість необмеженого продукування hGH Повідомляють, що багато з цих дволанцюгових у цілому ряді різних систем. Очищення hGH з куформ мають підвищену біологічну активність (Сінг льтурального живильного середовища полегшу 5 89757 6 ється присутністю лише незначної кількості забрурівнів соматотропіну (GH), GH-залежних факторів і днюючих білків. Фактично було показано, що hGH нейромедіаторів у цереброспінальній рідині (CSF). можна очищати у лабораторному масштабі односЦе може вказувати на те, що до поліпшення як тадійним способом на колонці оберненофазової фізичного, так і психологічного благополуччя, що високоефективної рідинної хроматографічної сисспостерігається під час лікування соматотропним теми (Хсюнг (Hsiung) та інші, 1989). гормоном дорослих із дефіцитом соматотропного Рекомбінантний людський соматотропний гогормону, є залученими нейроендокринні механізрмон, rhGH, виробляється фірмою Serono ми. Початкові експериментальні дані показали, що International S.A. під назвою SEROSTIM . Цей GH підвищує пластичність головного мозку. Напродукт одержав прискорену апробацію з боку приклад, результати дослідження із застосуванFDA (Управління із санітарного нагляду за харчоням GH із радіоактивною міткою дозволили припувими продуктами і медикаментами (США)) для стити існування специфічних ділянок зв'язування у лікування втрати ваги і виснаження у хворих на ЦНС, які, однак, були нечисленними і які фактично СНІД. SAIZEN являє собою рекомбінантний людвдалось ідентифікувати у гіпоталамічних ділянках ський соматотропний гормон, показаний для лікута хоріоідальному сплетенні, хоча припускається вання дефіциту соматотропіну (GH) у дітей, синднабагато ширше розповсюдження (Гарвей рому (Терешевського)-Тернера у жінок, а також (Harvey), 1993). Фізіологічний ефект GH у ЦНС хронічної ниркової недостатності у дітей. полягає у пригніченні його власного виділення, як PROTROPIN , який виробляється фірмою частини ланцюга автоматичного зворотного зв'язку Genentech, Inc. (South San Francisco, штат Калі(Танненбаум (Tannenbaum), 1980). форнія), за своєю структурою дещо відрізняється Хворі з дефіцитом соматотропіну (GHD) мають від hGH з природною послідовністю, оскільки на Nпідвищений рівень ймовірних проблем зі здорокінці має додатковий залишок метіоніну. Рекомбів'ям. Ці хворі, як група, є менш енергійними, менш нантний hGH постачається на ринок, як правило, у фізично рухливими і більш соціально ізольованивигляді ампул, що містять hGH плюс додаткові ми (Йоханссон (Johannsson) та інші, 2000). На донаповнювачі, наприклад, гліцин і маніт, у ліофілідаток до цього, вони гірше сплять і мають ослабзованій формі. До набору входить ампула з розрілену функцію пам'яті. Ці хворі скаржаться, джувачем, завдяки чому хворий має змогу відноголовним чином, на втому, низьку енергійність, вити продукт до бажаної концентрації перед відсутність ініціативи, неможливість зосередження введенням дози. Рекомбінантний hGH може посуваги, труднощі з пам'яттю та дратівливість. тачатись на ринок іншими добре відомими спосоПід час лікування GH енергійність підвищувабами, наприклад, у вигляді попередньо заповнелась, настрій і функція пам'яті поліпшувались. Зміних шприців тощо. ни, що спостерігались, свідчили про нормалізацію, Взагалі, суттєвих різниць фармакокінетики або оскільки подібні рівні енергійності, настрою та пабіологічної активності рекомбінантного hGH із прим'яті спостерігаються у здорових людей. родною послідовністю, рекомбінантного NДефіцит GH і, зокрема, лікування GH пов'язуметіоніл-hGH або матеріалу гіпофізарного похоються з різноманітними змінами головних нейродження у людей не спостерігалось (Мур (Moore) та медіаторів центральної нервової системи, їх біоінші, 1988; Йоргенссон (Jorgensson) та інші, 1988). синтетичних ферментів або їх рецепторів У процесі розвитку ендогенний соматотропний (Андерссон (Andersson), 1983), однак фізіологічна гормон стимулює численні ключові явища і функції роль ендогенного GH, який безпосередньо справі безпосередньо або опосередковано діє фактично ляє дію на ці системи, все ще не встановлена. на кожну тканину тіла. Таким чином, надлишкові Незважаючи на значну невиявленість і нерозпірецептори соматотропного гормону у зрілій знаність, GH здійснює ряд нейротропних дій (стицентральній нервовій системі (ЦНС) можуть замуляція проліферації нейронів та глії, посилення безпечити можливість розробки нових терапевтимієлінізації та підвищення розміру головного мозчних стратегій. Окрім того, соматотропін відіграє ку), у той час, як дефіцит GH пов'язується з дефіважливу роль у процесі обміну речовин багатьох цитом розвитку головного мозку (Еліас Ерікссон видів задовго до основного завершення росту тіла. (Elias Eriksson, 1985). Незважаючи на те, що довго вважалось, що дії Раніше проведене одномісячне подвійне сліпе соматотропіну повістю опосередковувались шляплацебо-контрольоване дослідження показало, що хом продукування печінкового інсуліноподібного наслідком лікування GH дорослих із дефіцитом GH фактора росту-1 (IGF-1), зараз вже зрозуміло, що є приблизно десятикратне підвищення вмісту GH у GH безпосередньо викликає ефекти у багатьох цереброспінальній рідині. Окрім того, під час лікутканинах, оскільки діє спільно з локально продуковання GH, середнє підвищення концентрації IGF-1 ваним IGF-1 (а можливо і з багатьма іншими факу цереброспінальній рідині становили приблизно торами росту), окрім IGF-1 із системи кровообігу. 50%, концентрація гомованілінової кислоти (HVA) Незважаючи на те, що соматотропний гормон (метаболіту допаміну) (Гарвей (Harvey) та інші, синтезується головним чином у гіпофізі, відбува1993) у цереброспінальній рідині зменшилась, а ється також широко розгалужене ектопічне продуімунореактивність -ендорфіну у цереброспіналькування на різних ділянках головного мозку (Йоханій рідині зросла. Зниження концентрації HVA у нссон (Johansson), 2000). Окрім того, існує цереброспінальній рідини вказує на те, що GH надзвичайно велика кількість рецепторів соматотвпливає на метаболізм у ЦНС, що співпадає з даропного гормону, а також IGF-1 та рецепторів IGFними, які одержали під час раніше проведених 1. Під час застосування соматотропного гормону досліджень на тваринах та з результатами дослідля лікування ЦНС, спостерігаються також зміни 7 89757 8 дження, проведеного Барман та іншими (Барман площинах. Хворому стає важко зосереджувати (Burman) та інші, 1995). Видається ймовірним те, увагу і дивитися у очі лікарю. Хворий має широко що ці нейроендокринні зміни можуть бути залучевідкриті очі унаслідок мимовільної стійкості іммобіними до поліпшення психологічного благополуччя лізації очей. На пізніших стадіях PSP, як правило, під час лікування GH дорослих, що страждають на спостерігають супрануклеарний офтальмопарез з дефіцит GH. паралічем нижніх очних м'язів і прямокутними конГрупа синдромів, що додаються до хвороби вульсивними сіпаннями очного яблука. Хода стає Паркінсона (Parkinsonism-Plus syndromes, незграбною з відведенням рук, хитанням під час Parkinsonian-Plus syndromes, Parkinson-Plus повороту і випрямленим положенням тіла. Описуsyndromes), являє собою групу захворювань, що ють типовий вираз "подиву" на обличчі. Хворий відрізняються від класичної хвороби Паркінсона. часто відкидає наявність тяжких проблем унасліГрупа синдромів, що додаються до хвороби Паркідок порушення функції лобної частки головного нсона, включає такі захворювання: прогресуючий мозку. Тяжка постуральна нестабільність стає супрануклеарний параліч (відомий спеціалістам як найбільш вираженою у середині перебігу хвороби і PSP), множинна системна атрофія (відома спеціаможе являти головну проблему. Унаслідок падіння лістам як MSA), бічний аміотрофічний склероз Паможуть траплятись численні травми з переломами ркінсона-деменція Гуама (Guam), генералізована рук і ніг, навіть летальні травми. хвороба тіла Леві (Lewy), кортикобазальна гангліКортикобазальна дегенерація (CBD) вперше онарна дегенерація (CGD), синдром перекривання була описана у 1968 році і багатьма вважається хвороби Альцгеймера і хвороби Паркінсона, хорея хворобою з найважчою постановкою діагнозу на Гентингтона (ригідний варіант), хвороба Галлерранніх стадіях розвитку. CBD є рідким захворювордена-Шпатца (Hallervorden-Spatz) і синдром ванням і надійних даних щодо її поширення немає. Герстманна-Штросслера (Gerstmann-Strausler). Середній вік появи клінічних ознак становить 60-65 Щодо PSP, поява симптомів, як правило, відроків. Клінічна картина, порівняно з хворобою Парбувається у віці між 55 роками і 70 роками, у той кінсона, з часом починає відрізнятись. Головною час як їх поява у віці до 50 років є рідким явищем. відмінністю цієї патолога від хвороби Паркінсона є З моменту першого опису цього захворювання присутність великих набухлих ахроматичних нейбули запропоновані різні набори клінічних критеріронів. Виявляють атрофію як кортикальних, так і їв. Двома найспецифічнішими симптомами, що базальних структур, тобто базальних гангліїв, становлять основу клінічного діагнозу, є супранукsubstantia nigra і стовбура головного мозку. Симплеарний параліч очних м'язів, у тому числі нездаттоми захворювання, як правило, з'являються в ність переміщення погляду у відповідь на тактильодній з верхніх кінцівок. Нижня кінцівка на цьому ні подразники, і постуральна нестабільність з самому боці уражається до того, як буде залучевипадками раннього падіння. До критеріїв, запроним протилежний бік. Прояви можуть підрозділяпонованих Літван (Litvan) та іншими у 1996 році, тись на три категорії: симптоми, що вказують на були додатково включені важливі критерії за меураження 1) кори головного мозку, 2) базальних тодом виключення, а саме добрий та тривалий гангліїв або 3) залучення інших структур. Часто ефект лікування препаратом леводопа, синдром спостерігається дистонія. У разі присутності тре"чужої руки", галюцинаторний синдром, кортикальмору під час діяльності, картину можна сплутати з на деменція, мозочкові симптоми та ранні симптокартиною ессенціального (ідіопатичного) тремору. ми родинної вегетативної дисфункції (симптоми З часом тремор стає міоклональним. На ранніх синдрому Райлі-Дея). Повідомлялось про характестадіях подеколи може з'являтись апраксія, що рні патологічні зміни на мікроскопічному рівні, а може підказати діагноз, але подібну картину може саме сплетіння (клубки) нейрофібрил, нейропілів дати і ураження судин. Через декілька років з'явта загибель нейронів у globus pallidus, substancia ляється характерне явище "чужої кінцівки". Втрата nigra, верхньому горбику, сірій речовини довкола чутливості корою головного мозку є пізнім симптоканалів, передпокровних ділянках, стовбурі головмом, який може виявитись корисним для відрізного мозку і довгастому мозочку. нення цього синдрому від хвороби Паркінсона. Патогенез PSP може пов'язуватись з аномаІнші симптоми, наприклад, супрануклеарний офльним метаболізмом цитоскелетних компонентів тальмопарез, дизартрія, дисфагія, пірамідальні (нейрофіламентів) із накопиченням тау-білка у симптоми, є пізніми ознаками цього захворювання. нейронах та нейрогліальних клітинах. PSP вважаАсиметрія симптомів є, однак, постійною, завдяки ється спорадичним розладом, але зі спадковою чому ризик сплутання цього синдрому з PSP є непричиною, наприклад, із генетичною варіацією, значним. пов'язаною з тау-геном. Ранніми симптомами є Після хвороби Альцгеймера (AD) другою найдвостороння брадикінезія з ригідністю аксіального поширенішою причиною дегенеративної деменції у типу, яка може навіть бути відсутньою у кінцівках. літніх людей є розсіяна хвороба тіла Леві (DLBD). Це захворювання завжди має прогресуючий хараОднак клінічна диференціація цих двох розладів є ктер і видається менш варіабельним, аніж паркінважкою справою. У разі DLBD повідомлялось про сонізм і MSA. Це захворювання частіше уражає порушення ходи, ригідність, тремор у стані покою чоловіків, які мають гірший прогноз, у той час як на ранніх стадіях захворювання, а також психоз та жінки та хворі з більш ранньою появою захворюдеменцію. Особливо характерними для DLBD є вання можуть мати дещо кращий прогноз. Через складні зорові галюцинації на ранній стадії захводекілька років клінічна картина захворювання стає рювання. Для діагностування ймовірної DLBD, на більш зрозумілою. Рухи очей уповільнюються, додаток до прогресуючого погіршення пізнавальспочатку у горизонтальній, потім у вертикальній ної здатності, необхідними є два з наведених ниж 9 89757 10 че критеріїв, а для діагностування можливої DLBD системи і олівомостомозочкова атрофія. Як згадунеобхідним є один з цих критеріїв (MSA): 1) Невалось вище, множинна системна атрофія (MSA) стійкість пізнавальної здатності з явно виражениявляє собою нейродегенеративний розлад, насми змінами зосередження уваги і настороженості. лідком дегенерації ділянок головного мозку при 2) Повторювані, як правило, добре сформовані якому є порушення контролювання рухів, рівновазорові галюцинації. 3) Рухові ознаки паркінсонізму. ги, кров'яного тиску, функції статевого апарату та До числа підтримувальних ознак, що не є необхідсечових шляхів. ними для постановки діагнозу, належать повторні Початок захворювання є змінним. Найраніші падіння, непритомність, періодична втрата свідовипадки зареєстровані у четвертому десятиріччі мості, чутливість до нейролептичних препаратів, життя, у той час як за результатами вивчення висистематизовані марення та галюцинації в інших падків, підтверджених даними автопсії, середній модальностях. час початку становить п'ятдесятирічний вік (ВенМножинна системна атрофія (MSA) являє сонінг (Wenning), 1996). Спостерігається деяка перебою нейродегенеративний розлад, наслідком девага чоловіків. генерації ділянок головного мозку при якому є поТермін MSA означає хронічний дегенеративрушення контролювання рухів, рівноваги, ний розлад, що викликає різні комбінації симптомів кров'яного тиску, функції статевого апарату та сеіз боку базальних гангліїв, пірамідних шляхів, мочових шляхів. зочка, стовбура головного мозку і вегетативної MSA являє собою окрему клініко-патологічну нервової системи. Номенклатура різних проявів одиницю (Гілман (Gilman) та інші, 1998). Хворих MSA була змінною, що, ймовірно, уповільнило позначають як MSA-P, якщо переважають ознаки обізнаність з цим захворюванням. Для хворих із паркінсонізму або MSA-C, якщо переважають переважними симптомами паркінсонізму було заознаки з боку мозочка. MSA-M являє собою змішапропоновано термін MSA-SND, у той час як термін ний підтип, що включає хворих із пірамідальними MSA-OPCA може вживатись у разі встановлення або мозочковими симптомами. переваги мозочкових симптомів (Куін (Quinn), MSA, як правило, з'являється на п'ятому1989). Впродовж дев'яностих років минулого стосьомому десятиріччі життя з дещо більшою поширіччя цю номенклатуру піддавали додатковому реністю серед чоловіків. У хворих, як правило, обговоренню. MSA-P і MSA-C також є термінами, спочатку порушується функція вегетативної нерякі буди запропоновані як опис різних проявів завової системи. Найчастішою початковою скаргою з хворювання з перевагою симптомів паркінсонізму боку жінок є порушення функції сечостатевого та симптомів із боку мозочка, відповідно. Були апарату, у той час як найчастішою початковою запропоновані різні набори діагностичних критеріїв скаргою з боку чоловіків є імпотенція. Поширеною (Куін (Quinn), 1989). Систематичного аналізу цих є ортостатична гіпотензія, яка може спричинювати критеріїв досі не проводили, хоча у середовищі запаморочення, погіршення зору, біль у голові або невропатологів ретроспективно оцінювали точшиї, позіхання, тимчасову сплутаність свідомості, ність клінічного діагностування MSA (Літван нерозбірливу мову, а у разі, якщо гіпотензія є ви(Litvan), 1997). Уже під час першого клінічного анасокою, хворий може втрачати свідомість, підіймалізу була встановлена вища за 90% специфічність ючись із лежачого положення. ідентифікування MSA, у той час як рівень чутливоMSA відрізняється від класичної хвороби Парсті, незважаючи на повторні оцінки, залишався кінсона за деякими важливими аспектами: ранній низьким. початок (на 5-10 років раніше, аніж у разі паркінсоНейропатологічні знахідки включають специнізму), мінімальна реакція на лікування препарафічні гліоцитоплазматичні тільця включень, гліоз і том L-ДОФА, швидке прогресування і виживаність, загибель нервових клітин у зовнішній (латеральяка рідко перевищує 7 років після постановки діагній) частині сочевицеподібного ядра, substantia нозу. У той час як при хворобі Паркінсона основне nigra, basis pontis, нижніх олівах, листках мозочка, ураження припадає, головним чином, на одну сиспроміжно-медіальній стовпчастій структурі спиннотему (екстрапірамідні шляхи), у разі MSA пошкого мозку і ядрі Онуфа (Даніел (Daniel), 1999). Заджуються численні нейронні системи. Поширення хворювання, на додаток до цього, уражає такі діMSA становить 5-15:100000, і на її рахунок можна лянки, як locus ceruleus, дорсальне ядро віднести 10% хворих із клінічно ідіопатичним парблукаючого нерва, пірамідний шлях і клітини пекінсонізмом. Причина є невідомою, унаслідок чого реднього рога спинного мозку (Веннінг (Wenning), невідомим є і лікування. 1996; Веннінг (Wenning), 1997; ван дер Екен (Van Висувають гіпотезу, що симптоми MSA є поder Ecken) та інші, 1960). в'язаними з прогресивною дегенерацією нейронів MSA, як правило, є спорадичним захворюван(Холмберг (Holmberg) та інші, 1998). Було показаням (Бандмен (Bandmann) та інші, 1997). Перебіг но, що хворі на MSA мають підвищені рівні маркезахворювання є гетерогенним, що додатково відорів нейродегенерації у цереброспінальній рідині. бражається різними позначення його зовнішнього Можливо, що множинна системна атрофія прояву. (MSA) є захворюванням, що найчастіше піддаєтьПоширеною особливістю MSA є порушення ся диференціальній діагностиці порівняно з хворофункції вегетативної нервової системи, що може бою Паркінсона, як нозологічна одиниця розладу проявляти себе передсинкопальними нападами, рухової діяльності, і може охоплювати до 10% усіх нетриманням сечі або розладом статевої функції хворих із діагностованим паркінсонізмом (Куін (Веннінг (Wenning), 1994). Іншими менш специфіч(Quinn), 1989). MSA складається з 3 частин: синдними ознаками недостатності вегетативної нервором Шай-Дрегера, дегенерація екстрапірамідної вої системи є запаморочення, біль у м'язах, запор і 11 89757 12 втомлюваність. Холодні смагляві руки також моних критеріїв для розладів, що нагадують паркінжуть викликати підозру на MSA (Клейн (Klein) та сонізм. Декілька авторів пропонували однодозову інші, 1997). Прогноз стає несприятливим у разі пробу апоморфіном (Хьюз (Hughes), 1990) або розвитку зниження кров'яного тиску з повторною препаратом леводопа (Хьюз (Hughes) та інші, непритомністю. Більше 40% пацієнтів у межах п'я1991; Россі (Rossi) та інші, 2000), як інструмент ти років стають прикутими до крісла-каталки унасдиференціювального діагнозу та прогнозування лідок порушення рухової функції. довгострокових ефектів лікування. Індивідуальні прогнози можуть значно різнитиПроба за допомогою препарату леводопа з ся. Повідомляли про хворих на MSA з тривалістю реєстрацією постурально-локомоторнозахворювання більше за 20 років (Веннінг мануальних показників може надати додаткову (Wenning), 1997), у той час як середня виживаність діагностичну інформацію. Ця проба являє собою у випадках, підтверджених даними автопсії, де складне випробування рухових функцій усього тіла була схильність до більш агресивного перебігу, за і потребує того, щоб хворий був здатним до переповідомленнями становить від шести до дев'яти сування без сторонньої допомоги. років із моменту початку (Веннінг (Wenning), 1997; Маркери дегенерації нейронів та гліозу з'явиВеннінг (Wenning), 1994). лись нещодавно як потенційні методи діагностуДепресія і розлади, що супроводжуються тривання, прогнозування і оцінки лікування (Розенгвогою, є поширеними як на початкових, так і на рен (Rosengren) та інші, 1994; Розенгрен пізніших стадіях перебігу усіх синдромів, що дода(Rosengren) та інші, 1996). Дегенерація нейронів ються до хвороби Паркінсона, часто з доброю реата реактивність глії за різних умов із гострим або кцією на антидепресанти. хронічним пошкодженням центральної нервової Діагностична допомога у формі лабораторних системи може бути ідентифікована високими конметодів досі оцінювалась лише на відносно невецентраціями різноманітних специфічних для гололикій кількості експериментальних, клінічно діагновного мозку білків у цереброспінальній рідині стованих або посмертно підтверджених випадків. (CSF) (Розенгрен (Rosengren) та інші, 1999). БільМетоди з високою чутливістю (кількість дійснопоше того, вони надають дані, які по суті не пов'язузитивно передбачених тестом діагнозів/загальна ють із клінічними діагностичними критеріями різних кількість хворих із цим захворюванням) і специфірозладів, що нагадують паркінсонізм. чністю (кількість дійснонегативно передбачених Нейрофіламент являє собою головний структестом діагнозів/загальна кількість хворих без цьотурний елемент нейронів, де він підтримує точний го захворювання), а також методи, що забезпечурозмір аксона, розмір і форму нейронів. Високі ють кількісний аналіз даних, є перспективними і рівні нейрофіламента були виявлені у цереброспіможуть надати допомогу у разі постановки клінічнальній рідині хворих із бічним аміотрофічним ного діагнозу. склерозом і хворобою Альцгеймера, а також при Для хворих на MSA, як правило, надають реінших нейродегенеративних розладах. Висунули зультати ЯМР-томографії, причому ця методика припущення про те, що нейрофіламент у цереброподеколи виявляється корисною для відрізнення спінальній рідині може застосовуватись як маркер MSA-P від хвороби Паркінсона і прогресуючого дегенерації аксонів (Розенгрен (Rosengren), 1996). супрануклеарного параліча (PSP). Зокрема, комбіГліальний фібрилярний кислий (GFA) білок є нація змін гіпо- та гіперінтенсивних сигналів зовніголовним білком астрогліальних клітин, що ексшньої (латеральної) частини сочевицеподібного пресується, головним чином, у фібрилярних астроядра на Т2-зважених ЯМР-томографічних послідогліальних клітинах. На концентрацію гліального вностях вважається високоспецифічною для діагфібрилярного кислого білка у цереброспінальній нозу, незважаючи на те, що чутливість є низькою рідині впливають різні патологічні стани головного (Шрег (Schrag), 1998; Крафт (Kraft), 1999). Ці дані мозку. Високі рівні гліального фібрилярного кисломожуть бути корисними при відрізненні деяких го білка спостерігались як наслідок гострого пошMSA-P хворих із позитивною реакцією на препарат кодження центральної нервової системи і розклалеводопа від хворих із хворобою Паркінсона. ду астрогліальних клітин (Розенгрен (Rosengren) Окремі гіпоінтенсивні зміни в зовнішній (латеральта інші, 1994). У разі хронічних розладів головного ній) частині сочевицеподібного ядра також є помозку з гліозом, наприклад, деменції, розсіяного ширеними при MSA, однак вони є менш специфічсклерозу та хронічних енцефалопатій, рівні гліальними, оскільки про них повідомляють також у разі ного фібрилярного кислого білка були підвищенихвороби Паркінсона і PSP (Шрег (Schrag) та інші, ми (Розенгрен (Rosengren) та інші, 1994; Розенг1998). Повідомлялось також про інфратенторіальні рен (Rosengren) та інші, 1995). Унаслідок цього аномалії; спостерігаються поперечні волокна мосбуло висунуто припущення, що гліальний фібриту, які, завдяки підвищеній напруженості мосту, лярний кислий білок може застосовуватись як ценагадують хрест, і дифузна підвищена напружереброспінальнорідинний маркер як розкладу тканість середніх ніжок мозочка з одночасною атронини центральної нервової системи, так і фією (Шрег (Schrag), 1998). Ці інфратенторіальні астрогліозу (Розенгрен (Rosengren) та інші, 1994). зміни можуть лише бути підтримкою клінічного Кімбер (Kimber) та інші (1997) повідомив про діагнозу, оскільки їм передує типова комбінація придатність клонідинової дагностичної проби для симптомів із боку мозочка та стовбура головного ідентифікації хворих на MSA. Після внутрішньомозку, вже за якими MSA відрізняють від хвороби венної ін'єкції клонідину здійснювали повторні виПаркінсона і PSP. значення рівня соматотропіну (GH). Було встановКлінічна реакція на препарат леводопа є важлено, що група хворих на MSA має значно знижену ливою особливістю у кожному наборі діагностичреакцію на клонідин, порівняно з хворими на хво 13 89757 14 робу Паркінсона. Згадану пробу було запропоноТаким чином, цей винахід має відношення до вано як індикатор недостатності вегетативної нерзастосування речовини, що зв'язується з та ініціює вової системи, що вказує на втрату катехоламінерпередачу сигналу рецептором людського соматотгічних нейронів довгастого мозочка, які іннервують ропного гормону (hGH), або речовини, що стимугіпоталамус. При проведенні додаткового дослілює виділення або потенціює активність ендогендження (Кімбер (Kimber) та інші, 2000) було встаного hGH, для виготовлення лікарського засобу новлено, що концентрації GH після ін'єкції клонідля лікування та/або запобігання синдрому "паркідину є значно нижчими у групі хворих на MSA, нсонізм-плюс". порівняно як з контрольними групами, так і з груЗа варіантом здійснення цього винаходу, якопою хворих на PSP, завдяки чому одержали діагму віддають перевагу, синдром "паркінсонізмностичну пробу для відрізнення MSA від інших плюс", вибраний із групи, до складу якої входять нейродегенеративних захворювань. прогресуючий супрануклеарний параліч (PSP), Суть винаходу множинна системна атрофія (MSA), бічний аміотОсновою цього винаходу є встановлення того рофічний склероз Паркінсона-деменція Гуама, факту, що людський соматотропний гормон благогенералізована хвороба тіла Леві, кортикобазальтворно діє на хворих, що страждають на захворюна гангліонарна дегенерація, синдром перекривання, яке належить до групи синдромів, що довання хвороби Альцгеймера і хвороби Паркінсона, даються до хвороби Паркінсона, а саме на хорея Гентингтона (ригідний варіант), хвороба множинну системну атрофію. Таким чином, цей Галлервордена-Шпатца і синдром Герстманнавинахід має відношення до застосування речовиШтросслера. ни, що зв'язується з та ініціює передачу сигналу Ці захворювання, а також можливості їх діагрецептором людського соматотропного гормону ностування, взаємного відрізнення, а також відріз(hGH), або речовини, що стимулює виділення або нення від інших неврологічних захворювань, були потенціює активність ендогенного hGH для лікудокладно описані вище у розділі "Передумови вання та/або запобігання синдрому "паркінсонізмстворення винаходу". плюс" (відомого спеціалістам як Parkinsonism-Plus За варіантом здійснення, якому віддають осоSyndrome). Згадана речовина є особливо придатбливу перевагу, синдромом "паркінсонізм-плюс" є ною для лікування та/або запобігання множинної множинна системна атрофія. MSA є окремою клісистемної атрофії (MSA), що являє собою захвоніко-патологічною одиницею (Гілмен (Gilman), рювання, яке все ще не піддається лікуванню і 1998), тобто вона, наприклад, характеризується чітко відрізняється від класичної хвороби Паркінтим, що на відміну від хворих, що страждають на сона. хворобу Паркінсона, хворі, що страждають на Цей винахід додатково має відношення до заMSA, демонструють, як правило, лише мінімальну стосування нуклеїновокислотної молекули, що реакцію на лікування препаратом леводопа (Lмістить кодувальну послідовність речовини, що ДОФА). Проби для оцінки клінічної реакції на презв'язується з та ініціює передачу сигналу рецептопарат леводопа були описані вище у розділі "Пером людського соматотропного гормону (hGH), редумови створення винаходу". Ціллю винаходу або речовини, що стимулює виділення або потенможе бути MSA будь-якого типу, у тому числі MSAціює активність ендогенного hGH для лікування P, MSA-C та MSA-M, MSA-SND або MSA-OPCA, як та/або запобігання синдрому "паркінсонізм-плюс", описані вище у розділі "Передумови створення зокрема MSA. винаходу". Застосування вектора, що індукує та/або поТерміни "лікування" та "запобігання", що засилює ендогенне продукування речовини, що зв'ястосовуються у цьому описі, слід розуміти як частзується з та ініціює передачу сигналу рецептором кове або повне попередження, пригнічення, полелюдського соматотропного гормону (hGH), або гшення, поліпшення або зміни напрямку одного речовини, що стимулює виділення або потенціює або декількох симптомів або причин(-и) синдрому активність ендогенного hGH для лікування та/або "паркінсонізм-плюс", а також симптомів, захворюзапобігання синдрому "паркінсонізм-плюс", зокревань або ускладнень, що супроводжують синдром ма MSA, також знаходиться у рамках цього вина"паркінсонізм-плюс". У разі "лікування" синдрому ходу. "паркінсонізм-плюс", речовини за цим винаходом Цей винахід додатково має відношення до клівводять після початку захворювання; "запобігання" тини, яка була генетично модифікована для проозначає введення згаданих речовин до того, як дукування речовини, що зв'язується з та ініціює ознаки захворювання будуть діагностовані або передачу сигналу рецептором людського соматотпроявляться у хворого. ропного гормону (hGH), або речовини, що стимуЗа варіантом здійснення цього винаходу, яколює виділення або потенціює активність ендогенму віддають перевагу, згадана речовина вибрана з ного hGH для лікування та/або запобігання групи, яку складають: синдрому "паркінсонізм-плюс", зокрема MSA. a) людський соматотропний гормон; Докладний опис винаходу b) фрагмент (а), який виявляє агоністичну акОснову цього винаходу становить той факт, тивність на рецептор hGH; що множинна системна атрофія (MSA), розлад, що c) варіант (а) або (b), який має щонайменше належить до групи синдромів, що додаються до 70% ідентичність послідовності з (а) або (b) і який хвороби Паркінсона, може лікуватись шляхом ввевиявляє агоністичну активність на рецептор hGH; дення ефективної кількості людського соматотроd) варіант (а) або (b), який кодується послідовпного гормону. ністю ДНК, яка гібридизується з комплементом послідовності нативної ДНК, що кодує (а) або (b) 15 89757 16 за умов помірної жорсткості, і який виявляє агонісОсобливе значення має соматотропний гортичну активність на рецептор hGH; або мон, який був дериватизований або об'єднаний з e) сіль або функціональна похідна (а), (b), (с) комплексоутворювачем для забезпечення пролонабо (d), яка виявляє агоністичну активність на регованої дії. Таким чином, варіант здійснення цього цептор hGH. винаходу, якому віддають перевагу, має відноТермін "людський соматотропний гормон" або шення до поліетиленгліколізованих варіантів люд"hGH", що застосовується у цьому винаході, ознаського соматотропного гормону. Соматотропні чає природні і синтетичні похідні, як зазначалось гормони, одержані методами генної інженерії для вище, у тому числі, без обмежень, як 20кД, так і забезпечення пролонгованої активності у тілі, та22кД людський соматотропний гормон, GH-V і інші кож є прикладами похідних hGH, що входять до члени генного локусу соматотропного гормону, як обсягу цього винаходу. докладно описувалось у розділі "Передумови Виділили та ідентифікували hGH, ацетильовастворення винаходу". ний на N-кінці (Льюїс (Lewis), 1979). Незрозуміло, hGH може бути природним людським соматочи відіграє ацилювання регуляторну роль, чи це є тропним гормоном або, за варіантом здійснення, просто артефактом очищення. Очікують, однак, якому віддають перевагу, це може бути рекомбіщо ця молекула продемонструє анти-MSA активнантний hGH. Рекомбінантний GH може бути ексність подібно іншим похідним hGH. Таким чином, пресованим у будь-якому придатному хазяїні, за варіантом, якому віддають перевагу, цей винабудь-то у прокаріотному, або в еукаріотному хазяхід має відношення до людського соматотропного їні. Хазяїном, особливо придатним для експресії гормону, ацетильованого на N-кінці. hGH є, наприклад, Е. соlі. Клітини дріжджів, комах Додатковими хімічними похідними за цим виабо ссавців також є придатними для експресії ренаходом, яким віддають перевагу, є дезаміновакомбінантного соматотропного гормону. За варіанний hGH або hGH, підданий сульфоокисненню на том, якому віддають перевагу, hGH експресується одному або декількох залишках метіоніну. в людських або тваринних клітинах, наприклад, у За варіантом, якому віддають перевагу, лікарклітинах яєчника китайського хом'ячка (СНО). ський засіб за цим винаходом містить димер людТермін "hGH" або "соматотропний гормон", що ського соматотропного гормону, вибраний з групи, вживається у цьому описі, включає також функціощо включає дисульфідний димер, зв'язаний через нальні похідні, фрагменти, варіанти, аналоги або міжланцюгові дисульфідні зв'язки, ковалентний солі, які зберігають біологічну активність соматотнеоборотний недисульфідний димер, нековалентропного гормону, тобто які діють на рецептор соний димер та їх суміші. матотропного гормону як агоністи. Іншими словаТермін "солі" у цьому описі означає як солі ками, вони є здатними до зв'язування з рецептором рбоксильних груп, так і солі аміногруп молекули соматотропного гормону для ініціювання активносhGH, одержані доданням кислоти, або їхні аналоті рецептора, пов'язаної з передачею сигналу. ги. Солі карбоксильної групи можуть бути одержані Термін "функціональні похідні" або "хімічні позасобами, відомими у цій галузі, і включати неорхідні", що застосовується у цьому описі, означає ганічні солі, наприклад, солі натрію, кальцію, амопохідні, які можна одержати з функціональних нію, заліза або цинку тощо і солі з органічними груп, які знаходяться, як бічні групи, на залишках основами, наприклад, солі, одержані з амінами, N- або С-кінцевих груп, засобами, відомими у цій наприклад, триетаноламіном, аргініном або лізигалузі, і які включають до цього винаходу доти, ном, піперидином, прокатом тощо. Солі, одержані доки вони залишаються фармацевтично прийнятдоданням кислоти, включають, наприклад, солі, ними і не знищують біологічної активності hGH, як одержані за допомогою мінеральних кислот, наописано, тобто здатності зв'язування з рецептором приклад, хлористоводневої кислоти або сірчаної hGH і ініціювання передачі сигналів рецептором, і кислоти, або солі, одержані за допомогою органічне надають токсичних властивостей композиціям, них кислот, наприклад, оцтової кислоти або щавщо їх містять. Похідні можуть містити хімічні склалевої кислоти. Будь-які з таких солей, звичайно, дові, наприклад, залишки вуглеводів або фосфаповинні зберігати біологічну активність hGH за цим тів, за умови, що така похідна зберігає біологічну винаходом, тобто здатність до зв'язування з рецеактивність hGH і залишається фармацевтично птором hGH і ініціювання передачі сигналу рецепприйнятною. тором. Похідні можуть включати, наприклад, складні За додатковим варіантом, якому віддають пеаліфатичні ефіри карбоксильних груп, аміди карревагу, цей винахід має відношення до фрагмента боксильних груп, які одержують шляхом реакції з людського соматотропного гормону. аміаком або первинними чи вторинними амінами, "Фрагмент" соматотропного гормону за цим N-ацильні похідні або вільні аміногрупи залишків винаходом означає будь-який піднабір молекули, амінокислот, одержані з ацильними складовими тобто коротший пептид, що зберігає бажану біоло(наприклад, алканоїльними або карбоциклічними гічну активність. Фрагменти можна легко одержати ароїпьними групами) або О-ацильні похідні вільної шляхом видалення амінокислот із будь-якого кінця гідроксильної групи (наприклад, вільної гідроксимолекули hGH і перевірки одержаного продукту на льної групи залишків серилу або треонілу), одерйого властивості, як агоніста рецептора hGH. Прожані з ацильними складовими. Такі похідні можуть теази для видалення за один раз однієї амінокистакож включати, наприклад, бічні ланцюги поліелоти з N- або С-кінця поліпептиду є відомими, тотиленгліколю, які можуть маскувати ділянки детему визначення фрагментів, що зберігають бажану рмінанти і подовжувати перебування молекули в біологічну активність потребує лише звичайного рідинах у тілі людини. експериментування. 17 89757 18 За варіантом, якому віддають перевагу, фрагцьому, як очікується, анти-MSA активність, подібну менти hGH за цим винаходом можуть мати внутактивності hGH. рішні делеції доти, доки згадана делеція не вплиВаріанти амінокислотних послідовностей людває на біологічну активність hGH, тобто на ського соматотропного гормону можна одержати зв'язування та ініціювання передачі сигналу через шляхом мутацій дезоксирибонуклеїнових кислот, рецептор hGH. Перевагу віддають фрагменту за які кодують синтезовані похідні людського соматоцим винаходом без 15 амінокислот з глутамінової тропного гормону. Такі варіанти включають, накислоти (Glu) 32 по глутамінову кислоту (Glu) 46. приклад, делеції, інсерції або заміни залишків у Фрагменти hGH можуть додатково укорочувамежах амінокислотної послідовності. Для одертись на С- або N-кінці. Перевагу за цим винаходом жання кінцевої генно-інженерної конструкції можна віддають також укороченим hGH без перших вовдаватись до будь-якої комбінації делеції, інсерції і сьми N-кінцевих залишків або перших 13 Nзаміни, за умови, що кінцева генно-інженерна кінцевих залишків людського соматотропного горконструкція має бажану активність. Очевидно, що мону. мутації, яким буде піддаватись ДНК, що кодує ваБуло описано короткий С-кінцевий фрагмент ріант, який являє собою пептид, не повинні змінюhGH, що зберігає біологічну активність hGH (дивати рамки зчитування. вись патент США №5,869,452). Таким чином, пеНа генетичному рівні ці варіанти можна одерревагу за цим винаходом віддають застосуванню жати сайтспрямованим мутагенезом (дивись АдеС-кінцевого фрагмента hGH. Особливу перевагу лмен (Adelman), 1983) нуклеотидів ДНК, що кодує за цим винаходом віддають фрагменту hGH 177молекулу пептиду, з одержанням, таким чином, 191, що містить щонайменше амінокислотні залиДНК, що кодує варіант і з подальшим експресушки 177-191 hGH (LRJVQCRSVEGSCGF). Додатванням ДНК в культурі рекомбінантних клітин. Вакову перевагу віддають похідним цього пептиду, ріанти, як правило, демонструють біологічну актинаприклад, варіантам пептиду, описаним у патенті вність, яка, у якісному відношенні, є принаймні США № 6,335,319 або WO 99/12969, наприклад, такою самою, що і біологічна активність неваріанциклічним пептидам. тного пептиду. На додаток до цього, поліпептид, який має та"Аналог" людського соматотропного гормону ку агоністичну активність відносно рецептора hGH, за цим винаходом означає штучну молекулу, яка якщо це є hGH, аналог або варіант, сіль, функціопо суті є подібною або до цілої молекули, або до її нальна похідна або його фрагмент, може також активного фрагмента. Аналог людського соматотмістити додаткові амінокислотні залишки, що фларопного гормону, придатний за цим винаходом, нкують поліпептид hGH. Доки одержана молекула повинен демонструвати анти-MSA активність. зберігає агоністичну здатність корового поліпептиТипи замін, які можуть здійснюватись у людсьду відносно рецептора hGH, визначення того, чи кому соматотропному гормоні за цим винаходом, впливають такі фланкуючі залишки на основні і можуть базуватись на аналізі частот амінокислотнові характеристики корового пептиду, тобто на них замін між гомологічним білком різних видів. На його агоністичні характеристики щодо рецептора, основі результату такого аналізу, консервативні може здійснюватись шляхом звичайного експеризаміни можуть визначатись, як обміни у межах ментування. однієї з наведених нижче п'яти груп: Прикладом такого варіанта GH, якому віддаI. Невеликі аліфатичні неполярні або слабо ють перевагу за цим винаходом, є метіонілполярні залишки: Ala, Ser, Thr, Pro, Gly. людський соматотропний гормон (Met-hGH), який II. Полярні негативно заряджені залишки та їхмає додатковий залишок метіоніну на N-кінці людні аміди: Asp, Asn, Glu, Gln. ського соматотропного гормону. III. Полярні позитивно заряджені залишки: His, Варіанти hGH, яким віддають перевагу за цим Arg, Lys. винаходом, включають метіоніл-hGH, який являє IV. Великі аліфатичні неполярні залишки: Met, собою людський соматотропний гормон, що має Leu, lle, Val, Cys. додатковий залишок метіоніну на N-кінці. ДодаткоV. Великі ароматичні залишки: Phe, Try, Trp. вим варіантом, якому віддають перевагу, є людсьУ межах наведених вище груп, наведені нижче кий соматотропний гормон без 15 амінокислотних заміщення вважаються "висококонсервативними": залишків з Glu 32 по Glu 46. Asp/Glu "Варіант" людського соматотропного гормону His/Arg/Lys за цим винаходом означає молекулу, яка є по суті Phe/Tуr/Тrр подібною або цілому білку, або його фрагменту. Met/Leu/Ile/Val Варіант може також називатися "мутеїном". ВаріНапівконсервативні заміни визначаються як ант може, наприклад, бути ізоформою hGH, наобміни між двома вищенаведеними групами (I)приклад, варіант, одержаний шляхом альтернати(FV), які обмежуються супергрупою (А), що містить вного розщеплення. Варіант, який являють собою вищенаведені (І), (II) і (III), або супергрупою (В), що (полі)пептиди, може також бути зручно одержаним містить вищенаведені (IV) і (V). Заміни не обмешляхом прямого хімічного синтезу варіанта, який жуються генетично закодованими або навіть приявляє собою пептид, із застосуванням методів, родними амінокислотами. Після одержання антидобре відомих у цій галузі техніки. Звичайно, варігенної детермінанти шляхом пептидного синтезу, ант, який являє собою людський соматотропний бажана амінокислота може застосовуватись безгормон, повинен мати активність щодо зв'язування посередньо. За альтернативним варіантом, генез рецептором hGH та ініціювання передачі сигнатично закодована амінокислота може модифікувалу, принаймні подібну активності hGH і, завдяки тись шляхом реагування її з органічним 19 89757 20 дериватизатором, який є здатним до реагування з яка форма цих залишків входить до обсягу цього вибраними бічними ланцюгами або кінцевими завинаходу. лишками. Приклади здійснення амінокислотних замін у Залишки цистеїнілу найчастіше реагують з білках, які можуть застосовуватись для одержання альфа-галогенацетатами (і відповідними амінами), аналогів hGH для застосування у цьому винаході, наприклад, із хлороцтовою кислотою або хлорацевключають стадії будь-яких відомих методів, натамідом, з одержанням карбоксилметильних або приклад, наведені в патентах США №RE33,653; карбоксіамідометильних похідних. Залишки цисте№4,959,314; №4,588,585 та №4,737,462 на ім'я їнілу дериватизуються також шляхом реакції з Марк (Mark) та інших; №5,116,943 на ім'я Коте бромтрифторацетоном, альфа-бромо-бета-(5(Koths) та інших; №4,965,195 на ім'я Намен імідазоліл)пропіоновою кислотою, хлорацетилфо(Namen) та інших; та №5,017,691 на ім'я Лі (Lee) та сфатом, N-алілмалеїмідами, 3-нітро-2інших, та лізин-заміщені білки, представлені в папіридилдисульфідом, метил-2тенті США №4,904,584 (на ім'я Шоу (Shaw) та інпіридилдисульфідом, p-хлормеркурібензоатом, 2ших). Додаткові варіанти соматотропного гормону хлормеркурі-4-нітрофенолом або хлоро-7були описані, наприклад, у патенті США нітробензо-2-окса-1,3-діазолом. №6,143,523 (на ім'я Канінгхем (Cunningham) та Залишки гістидилу дериватизуються шляхом інші). реакції з діетилпрокарбонатом при рН 5,5-7,0, Серед речовин, які зв'язуються з та ініціюють оскільки цей агент є відносно специфічним для передачу сигналу рецептором людського соматотбічного ланцюга гістидилу. Придатним є також ропного гормону, що можуть застосовуватися за парабромфенацилбромід; реакцію, за варіантом, цим винаходом, знаходяться усі аналоги та мімеякому віддають перевагу, здійснюють у 0,1Μ розтики соматотропного гормону, відомі за літературчині какодилату натрію при рН 6,0. ними джерелами, наприклад, розкриті у патентах Залишки лізинілу і амінокінцеві залишки реаСША №5,851,992; №5,849,704; №5,849,700; гують із бурштиновим або іншими ангідридами №5,849,535; №5,843,453; №5,834,598; карбонової кислоти. Наслідком дериватизації за №5,688,666; №5,654,010; №5,635,604; допомогою цих агентів є обернення заряду залиш№5,633,352; №5,597,709 та №5,534,617. ків лізинілу. До інших придатних реактивів для За варіантом, якому віддають перевагу, варідериватизації залишків, що містять альфаант або аналог hGH буде мати корову послідовамінокислоти, належать складні імідоефіри, наність, яка є такою самою, що і послідовність натиприклад, метилпіколінімідат; піридоксальфосфат; вного hGH або його біологічно активного піридоксаль; хлорборогідрид; тринітробензолсуфрагмента. Ця амінокислотна послідовність має льфонова кислота; О-метилізосечовина; 2,4щонайменше 70% ідентичність із нативною амінопентандіон та трансаміназа-каталізована реакція з кислотною послідовністю і зберігає її біологічну гліоксилатом. активність. За варіантом, якому віддають більшу Залишки аргінілу модифікуються шляхом реаперевагу, така послідовність має щонайменше кції з одним або декількома традиційними реакти80% ідентичність, щонайменше 90% ідентичність, вами, до яких належить фенілгліоксаль; 2,3а за варіантом, якому віддають найбільшу перевабутандіон та нінгідрин. Дериватизація залишків гу, щонайменше 95% ідентичність із нативною поаргініну потребує проведення реакції за лужних слідовністю. умов із причини високого рKа функціональної гру"Ідентичність" відображає взаємозв'язок між пи гуанідину. Окрім того, ці реактиви можуть реадвома або декількома поліпептидними послідовгувати з групами лізину, а також з епсилонностями чи двома або декількома полінуклеотидаміногрупою аргініну. ними послідовностями, визначений шляхом порівСпецифічна модифікація залишків тирозилу няння послідовностей. Взагалі, ідентичність per se була піддана екстенсивному вивченню з означає точну (нуклеотид до нуклеотиду або аміособливим інтересом до введення спектральних нокислота до амінокислоти) відповідність двох міток до залишків тирозилу шляхом реагування з полінуклеотидів або двох поліпептидних послідовароматичними сполуками діазонію або тетранітностей, відповідно, по довжині послідовностей, що рометаном. Для одержання O-ацетилтирозилових порівнюються. Для послідовностей, що не мають точної відрізновидів та -нітропохідних найчастіше застосоповідності, може визначатись "відсоток ідентичновують N-ацетилімідазол та тетранітрометан, відсті". Взагалі, дві послідовності, що піддають порівповідно. нянню, впорядковано розміщують для одержання Карбоксильні бічні групи (аспартил або глутамаксимальної кореляції між послідовностями. Для міл) вибірково модифікуються шляхом реакції з підвищення ступеня впорядкованого розміщення, карбодіімідами (R'N-C-N-R'), наприклад, 1до однієї або обох послідовностей можуть включациклогексил-3-[2-морфолініл-(4тись "розриви". Відсоток ідентичності може визнаетил)]карбодіімідом або 1-етил-3-(4-азоніа-4,4чатись по усій довжини кожної з послідовностей, диметилпентил)карбодіімідом. На додаток до цьощо піддаються порівнянню (так званий глобальний го, залишки аспартилу та глутамілу перетворюпорівняльний аналіз первинної структури), що є ються на залишки аспарагінілу та глутамінілу шляособливо придатним для послідовностей однакохом реакції з іонами амонію. вої або дуже схожої довжини, або по коротшим Залишки глутамінілу та аспарагінілу часто девідрізкам визначеної довжини (так званий локальзамідують до відповідних залишків глутамілу та ний порівняльний аналіз первинної структури), що аспартилу. За альтернативним варіантом, ці залишки дезамідують за слабких кислих умов. Будь 21 89757 22 є більш прийнятним для послідовностей різної Tm=81,5°C+l6,6(LogM)+0,41(%GC)-0,61(%form.)довжини. 500/L Способи порівняння ідентичності і гомології двох або декількох послідовностей є добре відоде Μ - молярність моновалентних катіонів, мими у цій галузі. Так, наприклад, програми, дос%GC - відсоток G та С нуклеотидів у ДНК, %form. тупні у пакеті програм Wisconsin Sequence Analysis відсоток формаміду у гібридизаційному розчині, a Package, версія 9,1 (Деверо Дж. (Devereux J.) та L - довжина гібриду у парах нуклеотидів. На кожен інші, 1984), наприклад, програми BESTFIT та GAP, 1°С зниження Тm від обчисленої для гібриду 100% можуть застосовуватись для визначення відсотка ідентичності, дозволений рівень помилкового паідентичності між двома полінуклеотидами та відрування підвищується приблизно на 1%. Таким сотка ідентичності і відсотка гомології між двома чином, якщо Tm, застосована для будь-якого даполіпептидними послідовностями. Програма ного гібридизаційного експерименту при зазначеBESTFIT застосовує алгоритм "локальної гомолоних концентраціях солі та формаміду, є на 10°С гії" (Сміт (Smith) і Уотермен (Waterman), 1981) і нижчою за Tm, обчислену для 100% гібриду за знаходить одну найкращу ділянку подібності між рівнянням Мейнкота, гібридизація відбудеться двома послідовностями. У цій галузі відомі також навіть у разі до приблизно 10% помилкового паруінші програми для визначення ідентичності та/або вання. подібності між послідовностями, наприклад, сімейУмовами високої жорсткості, за цим винахоство програм BLAST (Альтшуль С.Ф. (Altschul S.F.) дом, є умови, що допускають не більше за прибта інші, 1990; Альтшул С.Ф. (Altschul S.F.) та інші, лизно 15% розходження послідовностей, у той час 1997, доступне через домашню сторінку NCBI за як помірно жорсткими умовами є умови, що допусадресою wvyw.ncbi.nlm.nih.gov) і FASTA (Пірсон кають не більше за приблизно 20% розходження У.Р. (Pearson W.R.), 1990; Пірсон (Pearson), 1988). послідовностей. Без обмеження, у прикладах з Для варіантів або мутеїнів за цим винаходом умовами високої жорсткості (12-15°С нижче обчиперевагу віддають замінам, відомим під назвою сленої Tm гібриду) та з помірно жорсткими умова"консервативних" замін. Консервативні амінокисми (15-20°С нижче обчисленої Tm гібриду) застолотні заміни соматотропних поліпептидів або білсовують промивний розчин 2 SSC (стандартний ків можуть включати синонімічні амінокислоти у цитратний фізіологічний розчин) та 0,5% SDS (домежах групи, подібність фізико-хімічних властиводецилсульфат натрію) при відповідній температурі стей яких є достатньою для того, щоб заміна між нижче обчисленої Tm гібриду. Гранична жорсткість членами групи зберегла біологічну функцію молеумов обумовлюється, головним чином, умовами кули (Грантем (Grantham), 1974). Зрозуміло, що у промивання, зокрема, якщо застосовуються умови межах визначених вище послідовностей можуть гібридизації, що надають можливість утворення здійснюватись також інсерції та делеції без зміни менш стабільних гібридів разом зі стабільними функції згаданих послідовностей, зокрема, якщо гібридами. У такому разі, під час промивання за згадані інсерції або делеції залучають лише невеумов підвищеної жорсткості менш стабільні гібрилику кількість амінокислот, наприклад, до тридцяди видаляються. Звичайними умовами гібридизати, а за варіантом, якому віддають перевагу, до ції, що можуть застосовуватись за умов промивандесяти, і не видаляють або не зміщують амінокисня у межах від високої до помірної жорсткості, лот, що є критичними для функціональної конфоопис яких наведено вище, є гібридизація у розчині рмації, наприклад, залишків цистеїну. Білки та му6 SSC (або 6 SSPE теїни, одержані шляхом таких делецій та/або (NaCl+Na2HPO4+NaHPO4+етилендіамінтетраоцтов інсерцій, входять до сфери дії цього винаходу. а кислота)), 5 розчин Денгардта, 0,5% SDS, Аналоги або варіанти за цим винаходом мо100мкг/мл денатурованої, фрагментованої ДНК жуть також визначатись за наведеною нижче мемолочка лососевих при температурі приблизно на тодикою. ДНК нативної послідовності є відомою у 20°С-25°С нижче Tm. У разі застосування змішацій галузі і наведена у літературі (Мартіал (Martial) них зразків, перевагу віддають застосуванню тетта інші, 1979). Поліпептиди, закодовані будь-якою раметиламонійхлориду (ТМАС) замість SSC (Оснуклеїновою кислотою, наприклад, ДНК або РНК, бел (Ausubel), 1987-1998). що гібридизується з комплементом нативної ДНК Незважаючи на те, що цей винахід пропонує або РНК за умов високої жорсткості або за помірно рекомбінантні методи одержання похідних людсьжорстких умов доти, доки цей поліпептид зберігає кого соматотропного гормону, ці похідні можна біологічну активність нативної послідовності, також також одержувати традиційними методами синтевважаються такими, що входять до обсягу цього зу білків, які є добре відомими фахівцям у цій гавинаходу. лузі. Умови жорсткості є функцією температури, що Людський соматотропний гормон або фрагмезастосовується у гібридизаційному експерименті, нти, варіанти, аналоги, функціональні похідні чи молярності моновалентних катіонів і відсотка фоїхні солі можуть бути введені у різних дозах. рмаміду у гібридизаційному розчині. Для визнаЗа варіантом, якому віддають перевагу, сомачення ступеня жорсткості, яким характеризується тотропний гормон вводять у дозі від приблизно будь-який даний набір умов, спочатку застосову0,1мг до 10мг на особу на добу або від приблизно ють рівняння Мейнкота (Meinkoth) та інших (1984) 0,5мг до 6мг на особу на добу. для визначення стабільності гібридів 100% ідентиЗа додатковим варіантом, якому віддають печності, вираженої у вигляді температури плавленревагу, соматотропний гормон вводять у дозі приня Тm ДНК-ДНК гібриду: близно 1мг на особу на добу. 23 89757 24 За ще одним додатковим варіантом, якому умов або, за варіантом, якому віддають перевагу, віддають перевагу, соматотропний гормон вводять за умов високої жорсткості, що відповідає визнащоденно або через день. ченням, наведеним вище. Соматотропний гормон за цим винаходом моЗа варіантом здійснення цього винаходу, якоже також вводитись змінними добовими дозами, му віддають перевагу, функціональні похідні hGH де перша доза є більшою за другу дозу. За варіанабо GHRH чи будь-який його активний фрагмент, том, якому віддають перевагу, перша доста становаріант або аналог, містить щонайменше одну вить приблизно 1мг на особу, а друга доза станоскладову, зв'язану з однією або декількома функвить приблизно 0,5мг на особу. ціональними групами, які існують у вигляді одного За іншим варіантом здійснення цього винахоабо декількох бічних ланцюгів на амінокислотних ду, якому віддають перевагу, тижнева доза сомазалишках. Перевагу віддають приєднанню поліетотропного гормону становить приблизно 6мг на тиленгліколю (PEG). Молекули поліетиленгліколіособу або приблизно 5мг на особу чи приблизно зованого GHRH (який називають також GRF), яким 4,5мг на особу. віддають перевагу і які можуть застосовуватись за Лікування соматотропним гормоном за цим цим винаходом, були описані, наприклад, у WO винаходом може здійснюватись або шляхом вве99/27897. Речовини за цим винаходом можуть тадення екзогенного соматотропного гормону, або кож алкілуватись для подовження періоду напівшляхом введення речовини, що стимулює продувиведення з людського тіла. кування ендогенного соматотропного гормону безОсобливу перевагу за цим винаходом віддапосередньо або опосередковано шляхом пригніють композиціям пролонгованої дії, наприклад, чення секретування ендогенного соматостатину. композиціям, період напіввиведення (ТН) активної Таким чином, за додатковим варіантом здійсречовини яких перевищує 30год. нення цього винаходу, якому віддають перевагу, За цим винаходом можуть застосовуватись речовину, що зв'язується з та ініціює передачу будь-який GHRH або будь-які аналоги чи агоністи сигналу рецептором людського соматотропного GHRH, відомі у літературі та розкриті як такі, що гормону (hGH), або речовину, що стимулює видістимулюють вивільнення соматотропіну, наприлення або потенціює активність ендогенного hGH, клад, розкриті в патентах США №5,792,747; що застосовується для виготовлення лікарського №5,776,901; №5,696,089; №5,137,872; засобу для лікування та/або запобігання синдрому №5,767,085; №5,612,470; №5,846,936; і "паркінсонізм-плюс", зокрема MSA, вибирають з №5,847,066. Дивись також Торнер (Thorner) та інші групи, що включає: (1997), Фелікс (Felix) та інші (1995), Альба-Рот a) людський соматотропінвивільнювальний го(Alba-Roth) та інші (1988), Френд (Friend) та інші рмон (hGHRH); (1997). b) фрагмент (а), який виявляє агоністичну акДо інших речовин, здатних стимулювати вивітивність на рецептор hGHRH; льнення соматотропіну in vivo, які можуть застосоc) варіант (а) або (b), який має щонайменше вуватись за цим винаходом, належать речовини, 70% ідентичність послідовності з (а) або (b) і який розкриті у патентах США №5,807,985; №5,804,578; виявляє агоністичну активність на рецептор №5,795,957; №5,777,112; №5,767,118; hGHRH; №5,731,317; №5,726,319; №5,726,307; d) варіант (а) або (b), який кодується послідов№5,721,251; №5,721,250 тощо. ністю ДНК, яка гібридизується з комплементом Будь-яка інша молекула, що зв'язується з репослідовності нативної ДНК, що кодує (а) або (b) цептором hGH і ініціює передачу сигналу цим реза умов помірної жорсткості, і який агоністичну цептором, може також застосовуватись за цим активність на рецептор hGHRH; або винаходом. Відомо, наприклад, що були розробe) сіль або функціональну похідну (а), (b), (с) лені невеликі молекули, які подеколи називають або (d), яка виявляє агоністичну активність на ресекретагогами, які зв'язуються з рецепторами hGH цептор hGHRH. і примушують їх до агрегування та ініціюють переВідомо, що людський соматотропінвивільнюдачу сигналів, де згадана ініціація передачі сигнавальний гормон (hGHRH) стимулює вивільнення лів є такою самою, що і одержувана у разі зв'язуhGH. Таким чином, біологічну активність hGH мовання з рецептором природного hGH. Такі жна опосередковано викликати шляхом введення молекули відомі, наприклад, із патентів США GHRH або його функціональної похідної, солі, ва№5,773,441; №5,798,337; №5,830,433; ріанта, аналогу або фрагмента, що зберігає біоло№5,767,124; і №5,723,616. Дивись також Боуерс гічну активність GHRH, тобто здатність до стиму(Bowers) та інші (1991), Томер (Thomer) та інші лювання вивільнення соматотропіну. Так, (1997), Каманні (Camanni) та інші (1998), Сміт наприклад, окрім GHRH можуть бути застосовані (Smith) та інші (1993) і Гіго (Ghigo) та інші (1998). його функціональні похідні відповідно до вищенаТаким чином, цей винахід включає будь-яку веденого визначення, його аналоги або варіанти, речовину, що зв'язується з рецептором hGH і ініщо мають щонайменше 70% ідентичність послідоціює передачу сигналів цим рецептором з одервності, за варіантом, якому віддають більшу пережанням такого самого кінцевого якісного ефекту, вагу, 80% або 90%, за варіантом, якому віддають що і у разі введення природного hGH тією мірою, найбільшу перевагу, 95% ідентичність послідовнодо якої це має відношення до лікування групи синсті, однак зберігають біологічну активність GHRH, дромів, що додаються до хвороби Паркінсона, або варіант чи аналог, який являє собою поліпепзокрема MSА. тид, закодований ДНК, що гібридизуються з нативУ цій галузі техніки добре відомо, що інсуліноною ДНК, що кодує GHRH за помірно жорстких подібні фактори росту (IGFs) належать до системи 25 89757 26 передачі сигналу соматотропного гормону. Досі Молекула нуклеїнової кислоти може додатково були описані два інсуліноподібні фактори росту, містити послідовність вектора експресії, наприякі мають назву IGF-I та IGF-II. IGF-I опосередкоклад, для застосування генної терапії для введенвує більшість рістстимулювальних дій GH. IGF-I, ня hGH за цим винаходом. сильнодіючий мітогенний соматотропний гормон, За варіантом, якому віддають перевагу, лікармає вражаючу гомологію з проінсуліном. Він зв'яський засіб за цим винаходом вводять підшкірно. зується зі специфічними рецепторами, які також Перевагу також віддають введенню цього лізв'язують інсулін із нижчою спорідненістю. Перекарського засобу внутрішньом'язово. важною ділянкою GH-стимульованого продукуванЗа ще іншим варіантом, якому віддають переня IGF-I є печінка, у той час як деякі позапечінкові вагу, речовину вводять за допомогою автоматичтканини також синтезують IGF-I. IGF-I регулює ного ін'єктора. Автоматичні ін'єктори являють соекспресію і секрецію гена GH шляхом негативного бою пристрої, що полегшують підшкірне введення зворотного зв'язку, аналогічно до пригнічення горлікарських засобів. Автоматичні ін'єктори є відомонів надниркової та щитоподібної залоз відповідмими у цій галузі, наприклад, один із них, який наними тропними гормонами гіпофізу. зивають Easyject , який є особливо придатним Таким чином, цей винахід має додаткове віддля введення hGH. За цим винаходом може заношення до застосування IGF (інсуліноподібного стосовуватись також безголкове введення із зафактора росту) для виготовлення лікарського застосуванням спеціальних пристроїв, відомих у цій собу для лікування та/або запобігання синдрому галузі. "паркінсонізм-плюс", зокрема множинної системної Цей винахід додатково має відношення до заатрофії. За варіантом, якому віддають перевагу, стосування вектора для індукування та/або підсиінсуліноподібний фактор росту вибирають злення ендогенного продукування речовини, що посеред IGF-I або IGF-II. зв'язується з та ініціює передачу сигналу рецептоВідомо також, що інсуліноподібні фактори росром людського соматотропного гормону (hGH), ту утворюють комплекси зі специфічними зв'язуабо речовини, що стимулює виділення або потенвальними білками, які мають назву зв'язувальних ціює активність ендогенного hGH, для виготовленбілків інсуліноподібного фактора росту (IGFBPs). ня лікарського засобу для лікування та/або запобіПрипускають, що ці зв'язувальні білки здійснюють гання синдрому "паркінсонізм-плюс", зокрема, чотири функції, у тому числі транспортування інмножинної системної атрофії. суліноподібних факторів росту у судинній сітці та Згаданий вектор може містити регуляторні через інтактні мембрани капілярів, перенесення елементи, що функціонують у клітинах, які повинні інсуліноподібних факторів росту до специфічних експресувати речовину за цим винаходом. Такі тканин і типів клітин, контролювання взаємодії IGF регуляторні послідовності або елементи можуть із поверхневими рецепторами клітин та модулюбути, наприклад, промоторами або енхансерами. вання біологічних дій інсуліноподібних факторів Згадана регуляторна послідовність може вводиросту (Клеммонс (Clemmons) та інші, 1993). Зоктись до відповідного локусу геному шляхом гоморема, зв'язувальний білок-3 інсуліноподібного фалогічної рекомбінації, що забезпечує функціональктора росту (IGFBP-3) є головним визначальним не зв'язування згаданої регуляторної фактором циркулюючих рівнів інсуліноподібних послідовності з геном, експресія якого повинна факторів росту і є клінічно придатним для визнабути індукована або посилена. Цю методику, як чення дефіциту GH і для прогнозування реакції на правило, називають "активацією ендогенного гена" лікування GH. (EGA) і її опис наведено, наприклад, у WO Таким чином, за варіантом здійснення цього 91/09955. винаходу, якому віддають перевагу, лікарський Цей винахід додатково має відношення до зазасіб додатково містить IGFBP. За варіантом, якостосування клітини, яка була піддана генетичному му віддають перевагу, IGFBP являє собою модифікуванню з одержанням речовини, що зв'яIGFBP3. зується з та ініціює передачу сигналу рецептором Комбінації IGF-I, IGF-II, IGFBP із людським солюдського соматотропного гормону (hGH), або матотропним гормоном або GHRH чи з будь-якими речовини, що стимулює виділення або потенціює їхніми фрагментами, варіантами, функціональниактивність ендогенного hGH, для виготовлення ми похідними або солями, для лікування та/або лікарського засобу для лікування та/або запобіганзапобігання синдрому "паркінсонізм-плюс", зокреня синдрому "паркінсонізм-плюс", зокрема, мнома MSA, додатково входять до обсягу цього винажинної системної атрофії. ходу. Згадані речовини можуть застосовуватись Цей винахід додатково стосується способу ліпослідовно, окремо або одночасно. кування синдрому "паркінсонізм-плюс", зокрема, Цей винахід додатково має відношення до замножинної системної атрофії, який включає ввестосування молекули нуклеїнової кислоти, що місдення хворому, який цього потребує, ефективної тить кодувальну послідовність речовини, що зв'якількості речовини, що зв'язується з та ініціює пезується з рецептором людського соматотропного редачу сигналу рецептором людського соматотрогормону (hGH) та ініціює передачу ним сигналу, пного гормону (hGH), або речовини, що стимулює або речовини, що стимулює виділення або потенвиділення або потенціює активність ендогенного ціює активність ендогенного hGH, для виготовленhGH. ня лікарського засобу для лікування та/або запобіДо складу фармацевтичних композицій для гання синдрому "паркінсонізм-плюс", зокрема, введення за цим винаходом може входити щомножинної системної атрофії. найменше один людський соматотропний гормон за цим винаходом у фармацевтично прийнятній 27 89757 28 формі, за факультативним варіантом, у поєднанні Слід розуміти, що прийнятна доза композиції з фармацевтично прийнятним носієм, розріджуваза цим винаходом буде залежати від віку, стану чем, стабілізатором або допоміжною речовиною. здоров'я, маси реципієнта, типу одночасного лікуЦі композиції можуть вводитись будь-якими вання, у разі його проведення, частоти лікування і способами, що забезпечують досягнення бажаної природи бажаного ефекту. Однак доза, якій віддамети. Кількості та схеми введення композиції за ють найбільшу перевагу, може підбиратись для цим винаходом можуть легко визначатись пересіконкретного суб'єкта, як розуміється і визначаєтьчними фахівцями у цій галузі техніки для лікування ся фахівцем у цій галузі, без зайвого експерименгрупи синдромів, що додаються до хвороби Паркітування. Це, як правило, потребує регулювання нсона, зокрема, MSA. стандартної дози, наприклад зменшення дози, До композицій, що входять до обсягу цього якщо хворий має невелику масу. винаходу, входять усі композиції, що містять щоЗагальна доза, необхідна для кожного лікунайменше один людський соматотропний гормон вання, може вводитись множинними дозами або або його похідну, аналог чи варіант за цим винаразовою дозою. Композиції можуть бути введені ходом, у кількості, ефективній для досягнення басамостійно або у поєднанні з іншими лікарськими жаної мети. Незважаючи на різницю індивідуальзасобами, спрямованими проти цього захворюних потреб, визначення оптимальних діапазонів вання або спрямованими проти інших його симпефективних кількостей кожного компоненту знахотомів. диться у межах можливостей цієї галузі техніки. На додаток до сполук за цим винаходом, фарТипові дози становлять від приблизно 0,001мг на мацевтична композиція може містити відповідні кг маси тіла на добу до приблизно 0,1мг на кг маси фармацевтично прийнятні носії, наприклад, напотіла на добу. У разі введення хворим, що стражвнювачі, носії та/або допоміжні речовини, які поледають на MSA, лікування MSA за допомогою hGH гшують включення активних сполук до препаратів, може здійснюватись одночасно з іншими видами які можуть знайти фармацевтичне застосування. лікування, які можуть бути показані при цьому заПісля наведення повного опису цього винахохворюванні. ду, фахівцям у цій галузі буде зрозуміло, що те За варіантом, якому віддають перевагу, добосаме можна здійснити у широкому діапазоні еквіва доза введення hGH становить від приблизно валентних параметрів, концентрацій та умов без 0,1мг до 10мг або від приблизно 0,5мг до 6мг. За відхилення від суті та обсягу винаходу та без зайдодатковим варіантом, якому віддають перевагу, вого експериментування. доза може дорівнювати приблизно 1 мг людського Незважаючи на те, що цей винахід було описоматотропного гормону на особу на добу. сано у зв'язку з його специфічними варіантами За додатковим варіантом, якому віддають пездійснення, слід розуміти, що він є придатним для ревагу, hGH вводять змінними дозами, причому додаткових модифікацій. Цей опис включає будьперша доза є більшою, аніж друга. За варіантом, які варіанти, способи застосування або адаптації якому віддають перевагу, перша доза становить цього винаходу, що відповідають, у цілому, принприблизно 1мг, а друга доза становить приблизно ципам цього винаходу, і включає такі відхилення 0,5мг. Тижнева доза за варіантом, якому віддають від наведеного опису, які відповідають відомій або перевагу, становить приблизно 6мг або приблизно традиційній практиці у межах тієї галузі, до якої 5мг чи 4,5мг, у залежності від потреб хворого. належить цей винахід і тією мірою, до якої це може Введення може здійснюватись, наприклад, пабути віднесено до наведених вище суттєвих особрентеральним шляхом, наприклад, підшкірним, ливостей, що входять до обсягу формули винаховнутрішньовенним, внутрішньом'язовим, перораду, що додається. льним, внутрішньоочеревинним, аерозольним, Усі посилання, наведені у цьому описі, у тому черезшкірним, внутрішньооболонковим або ректачислі журнальні статті або реферати, опубліковані льним шляхами. Введена доза залежить від віку, або неопубліковані заявки на патенти США або стану здоров'я, маси реципієнта, типу попередньозаявки на зарубіжні патенти, опубліковані патенти го або одночасного лікування, у разі його провеСША або зарубіжні патенти чи будь-які інші посидення, частоти лікування і природи бажаного ефелання, у повному обсязі включаються до цього кту. опису шляхом посилання, у тому числі усі дані, За цим винаходом, шляхами введення, яким таблиці, фігури і текст, наведені у згаданих посивідають перевагу, є підшкірний та внутрішньом'яланнях. На додаток до цього, посилання, згадані у зовий шляхи. Шляхом введення, якому віддають посиланнях, наведених у цьому описі, також у поособливу перевагу, є пероральний шлях. вному обсязі включаються до цього опису шляхом Слід розуміти також, що надаване лікування, посилання. щоб бути корисним, не повинно бути абсолютним, Посилання на стадії відомих способів, стадії за умови, що воно є достатнім для забезпечення традиційних способів, відомі способи або традиклінічного значення. Засіб, який забезпечує менш ційні способи жодною мірою не є визнанням того, ефективне лікування, аніж конкурентні засоби, що будь-який аспект, опис або варіант здійснення може все ж таки становити цінність, якщо інші зацього винаходу розкривається, описується або соби є неефективними для конкретного індивіду, пропонується у відповідній галузі. якщо цей засіб може застосовуватись у комбінації Наведений далі опис конкретних варіантів з іншими засобами для підвищення загального здійснення з такою повнотою розкриє загальну рівня захисту або якщо цей засіб є безпечнішим, природу цього винаходу, що інші зможуть, застоаніж конкурентні засоби. совуючи знання у межах цієї галузі (з включенням обсягу наведених у цьому описі посилань), легко 29 89757 30 модифікувати та/або адаптувати для різних варіаведеного опису повинна тлумачитися досвідченим нтів застосування такі конкретні варіанті здійсненфахівцем у світлі наведеного опису та вказівок у ня без зайвого експериментування і без відхиленпоєднанні зі знаннями пересічного фахівця у цій ня від загальної концепції цього винаходу. галузі. Вважається, таким чином, що такі адаптації та Після завершення опису винаходу, він буде модифікації входять до діапазону еквівалентів легшим для розуміння завдяки посиланню на нарозкритих варіантів здійснення, виходячи з розкведений нижче у загальних рисах приклад клінічриття та вказівок, наведених у цьому описі. Слід ного випробування, який наведено лише з ілюстрозуміти, що фразеологія або термінологія цього ративною метою і який не призначається для опису призначена для опису, а не для обмеження, обмеження цього винаходу. унаслідок чого термінологія або фразеологія наПриклад Перелік скорочень АЕ AST ALT CNS (ЦНС) СРМР CRA CRF CSF DER FDA GCP GFAP GH GHD GLP hCG 5-HIAA HVA ICH IEC IGF-1 IGFBP-3 IRB IU (МОд) IV L-DOPA LTP мг MRA MSA NFL NHP PLM r-hGH RNA SAE TD TPN UPDRS WHO негативне явище аспартат-амінотрансфераза аланін-амінотрансфераза центральна нервова система Комітет із запатентованих лікарських форм особа, що здійснює клінічне дослідження бланк історії хвороби цереброспінальна рідина бланк реєстрації застосування лікарського засобу Управління з санітарного нагляду за харчовими продуктами і медикаментами (США) доброякісна клінічна практика гліальний фібрилярний кислий білок соматотропін дефіцит соматотропіну доброякісна лабораторна практика людський хоріонічний гонадотропін 5-гідроксиіндолоцтова кислота гомованілінова кислота міжнародна конференція з гармонізації незалежний комітет з етики інсуліноподібний фактор росту І зв'язувальний білок інсуліноподібного фактора росту 3 Інституційна оглядова рада міжнародна одиниця внутрішньовенно препарат леводопа пролонговане потенціювання міліграм помічник дослідника (при проведенні медичних досліджень) множинна системна атрофія білок нейрофіламенту Нотінгемський паспорт здоров'я постурально-локомоторно-мануальний тест рекомбінантний людський соматотропний гормон рибонуклеїнова кислота серйозне негативне явище керівник-терапевт повне парентеральне живлення уніфікована шкала оцінок хвороби Паркінсона Всесвітня організація здоров'я Короткий огляд дослідження Назва: одноцентрове, подвійне сліпе, рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження підшкірно введеного рекомбінантного людського соматотропного гормону (r-hGH) при лікуванні множинної системної атрофії (MSA), Стадія II. Стадія проекту: стадія II. Показання: множинна системна атрофія. Головні цілі: 1) Лабораторні: Визначити ефект лікування із застосуванням r-hGH шляхом аналізу маркерів нейродегенерації гліального фібрилярного кислого білка (GFAP) та білка нейрофіламентів (NFL) у цереброспінальній рідині (Холмберг (Holmberg) та інші, 1998). 2) Клінічні: 31 89757 32 (a) Стабілізація функціональних показників, - Стабілізація за результатами тестування вевизначених за Уніфікованою шкалою оцінок хвогетативної нервової системи, порівняно з плацебороби Паркінсона (UPDRS) (дивись нижче), порівгрупою (Додаток І). няно з плацебо-групою. Другорядні цілі: (b) Стабілізація за результатами тестування - Оцінити безпечність та стерпність r-hGH хвовегетативної нервової системи, порівняно з пларими цієї групи. цебо-групою. - Визначити будь-яку різницю між групами щоДругорядні цілі: до прогресування захворювання із застосуванням (a) Оцінити безпечність та стерпність r-hGH постурально-локомоторно-мануального тесту хворими цієї групи. (PLM) (дивись нижче). (b) Визначити будь-яку різницю між групами - Поліпшення якості життя з визначенням за щодо прогресування захворювання із застосувандопомогою Нотінгемського паспорту здоров'я ням постурально-локомоторно-мануального тесту (NHP) (дивись нижче). (PLM). Кількісний склад групи: (c) Поліпшення якості життя з визначенням за До експерименту буде включено 40 хворих. допомогою Нотінгемського паспорту здоров'я Кожен хворий повинен: (NHP) (дивись нижче). - Задовольняти усім критеріям включення та Кількісний склад групи: 40 хворих, що піддавиключення, наведеним у подальших розділах, у ються оцінці. межах визначеного періоду часу. - Одержати призначений курс лікування та виЕкспериментальний лікарський засіб: Saizen конати необхідні дії, визначені у протоколі, та [рекомбінантний людський соматотропний гормон - Мати заповнений бланк історії хвороби (r-hGH)]. (CRF), одержати усі формуляри і відповісти на усі Схема лікування: 1мг тричі на тиждень впрозапитання за стандартом, визначеним Спонсором. довж 12 місяців (з можливим підвищенням дози Критерії включення через 6 місяців для почергового добового введенЩоб виявитись придатним для включення до ня 1мг та 0,5мг, якщо стан хворого значно погірцього експерименту, кожен хворий за 28 днів до шується). експериментального дня 1 повинен задовольняти Шлях введення: підшкірний. наведеним нижче критеріям: Процедури: Пацієнти повинні будуть задово1) Відповідати критеріям щодо клінічно ймовільняти критеріям щодо клінічно ймовірного діагнорного діагнозу MSA (нижче). зу MSA перед включенням до експериментальної 2) Мати передбачувану тривалість життя щогрупи. Відбудеться 6 візитів до лікаря, буде провенайменше один рік. дено переддослідне обстеження, буде експериме3) Бути віком від 30 до 75 років. нтальний день 1, місяць 3, місяць 6, місяць 9 і мі4) Мати бажання та здатність виконання вимог сяць 12. Аналізи цереброспінальної рідини на протоколу впродовж дослідження. GFAP та NFL будуть проведені під час переддос5) Надати письмову згоду на основі одержаної лідного обстеження, на 6 місяці і 12 місяці. У ексінформації перед будь-якою пов'язаною з досліпериментальний день 1, на 6 місяці і 12 місяці дженням процедурою, що не є складовою частихворим запропонують заповнити формуляр NHP, ною звичайного медичного обслуговування хвороїх функціональний стан визначать за допомогою го. Слід враховувати те, що хворий може UPDRS і проведуть тестування вегетативної неранулювати згоду у будь-який момент без виниквової системи. нення перешкод для отримання майбутнього меДані щодо безпечності та ефективності будуть дичного обслуговування. одержані під час звичайного подальшого лікарсь6) Хворі-жінки повинні: кого спостереження та вивчення віддалених ре(a) Знаходитись у постклімактеричному періоді зультатів, за допомогою звичайних гематологічних або бути хірургічно стерилізованими, або аналізів, клінічних біохімічних аналізів та аналізу (b) Застосовувати гормональний контрацепсечі, окрім специфічних процедур, що згадуються тив, внутрішньоматковий засіб, діафрагму із спернижче. міцидом або презерватив із сперміцидом під час Цілі проведення досліджень, та Цілі дослідження: (c) Не мати вагітності і не годувати груддю. Головні цілі: Підтвердженням того, що хвора-жінка не є ваЛабораторні: Визначити ефект лікування із загітною, повинен бути негативний результат проби стосуванням r-hGH шляхом аналізу GFAP та NFL на наявність вагітності (сироватковий/сечовий (маркерів нейродегенерації) у цереброспінальній людський хоріонічний гонадотропін) впродовж 28рідині (Холмберг (Holmberg) та інші, 1998), тобто денного відбіркового періоду перед експериментастабілізацію GFAP та NFL у хворих, що одержують льним днем 1. Проведення проби на наявність r-hGH та підвищення рівня цих маркерів, як ознаку вагітності не є обов'язковим у разі, якщо хвора продовження розкладу, у плацебо-групі. знаходиться у постклімактеричному періоді або є Клінічні: хірургічно стерилізованою. - Стабілізація функціональних показників, виКритерії виключення значених за Уніфікованою шкалою оцінок хвороби Хворі, що задовольняють будь-якому з навеПаркінсона (Додаток F), порівняно з плацебодених нижче критеріїв, будуть виключені з дослігрупою. дження: 33 89757 34 1) Клінічні ознаки одночасного інфекційного та фосфорна кислота, розбавлена 85% розчином або запального захворювання у крові або церебфосфорної кислоти або гідроксидом натрію), або роспінальній рідині. відповідні скляні ампули з плацебо, що містять 2) Рівні сироваткового креатиніну, AST або лише наповнювачі. Розчин для відновлення буде постачатись у капсулах, що містять 0,3% розчин ALT 2,5 вищого значення нормального діапазометакрезолу (у відношенні маси до об'єму) у воді ну (дані не пізніші 1 місяця до експериментального для ін'єкцій. дня 1). Одна ампула експериментального лікарського 3) Наявність або анамнез цукрового діабету засобу буде відновлюватись 1,51мл розріджувача. (тип І або тип II). У цьому дослідженні буде використовуватись ав4) Наявність або анамнез будь-якої активної томатичний ін'єктор Easyject , який хворі будуть злоякісної пухлини. 5) Гіпотиреоз (без адекватного замісного лікуодержувати разом із набором для відновлення та ванням гормоном щитоподібної залози). голками. 6) Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія. Ліофілізований продукт повинен зберігатись 7) Попередній анамнез синдрому каналу запри температурі 25°С або нижче у захищеному від п'ястя без хірургічного втручання. світла місці. Усі експериментальні лікарські засоби 8) Неприйнятними є хворі, що належать до повинні зберігатись у безпечному місці, можливо, у групи ризику з приводу системного захворювання, закритому на замок холодильнику з регулюванням незлоякісного захворювання органа або значних температури або прохолодній кімнаті. Експеримевторинних ефектів раку. Неприйнятними є хворі із нтальні лікарські засоби можуть роздаватись лише клінічно суттєвим серцево-судинним захворювандослідником, фармакологом або членом робочої ням (тобто наявність визначених серцевобригади, який відповідним чином одержує спеціасудинних симптомів з явно вираженими обмеженльне уповноваження від дослідника. Про будь-які нями та необхідністю додаткового відпочинку з відхилення від рекомендованих умов зберігання приводу контрольних симптомів). слід негайно інформувати Спонсора, і застосуван9) Неприйнятними є хворі, що одержували іння експериментальних лікарських засобів повинно ший експериментальний лікарський засіб або брабути негайно припинене до одержання дозволу з ли участь у будь-якій експериментальній процедубоку Спонсора на продовження його застосування. рі у межах 3-місячного періоду перед участю в Після відновлення за допомогою бактеріостацьому дослідженні. тичного розріджувача, лікарський засіб повинен 10) Попередня алергія на r-hGH. зберігатись при температурі у межах від 2°С до 11) Попереднє лікування r-hGH. 8°С (36°F-46°F) і застосовуватись для ін'єкцій Призначення хворим номерів та розподіл на впродовж 21 дня. експериментальні групи Мічення і пакування буде здійснюватись у відУ дослідженні будуть приймати участь 40 хвоповідності до місцевих законодавчих вимог. рих. У разі зарахування, вони будуть довільно роДоза, шлях та схема введення експериментазподілені для одержання підшкірних ін'єкцій льного лікарського засобу Кожен хворий буде одержувати підшкірну ін'єSAIZEN або у плацебо (1мг) подвійним сліпим кцію, за варіантом, якому віддають перевагу, печином впродовж 12 місяців (із можливим підвиред відходом до сну, тричі на тиждень (за варіанщенням дози через 6 місяців для почергового дотом, якому віддають перевагу, у понеділок, середу бового введення 1мг та 0,5мг, якщо стан хворого та п'ятницю) у дозі 1мг впродовж 12 місяців. Одзначно погіршується). Лікування, призначене кожнак, якщо під час візиту на 6 місяці у хворого буде ному хворому, буде визначатись за довільним виявлено значне погіршення будь-яких із наведекомп'ютерним переліком. Упаковки, що містять них нижче клінічних симптомів або результатів лікарський засіб у одноразових дозах та ампули, обстеження, доза буде підвищена для почергових що знаходяться у цих упаковках, будуть помічадобових ін'єкцій 1мг та 0,5мг. тись особливим ідентифікаційним номером хворо- Погіршення дизартрії, дисфагії, парезу, коорго. динації, ригідності, рівноваги, спроможності ходінУ разі, якщо хворого визнано придатним для ня, нетримання сечі або статевої функції. дослідження, і виконані усі переддослідні проце- Підвищення рівнів NFL у цереброспінальній дури, йому/їй буде призначено особливий ідентирідині. фікаційний номер у послідовному хронологічному - Додаткове погіршення результатів тестів сепорядку після завершення усіх визначень та оцінок рцево-судинних рефлексів. впродовж Експериментального дня 1. Перед призМісця ін'єкцій повинні по черзі вибиратись на наченням номера усі хворі повинні бути ідентифіживоті, руках і ногах. За рішенням дослідника, ін'єковані за їх ініціалами та датою народження. У кції можна навчити робити самого хворого або разі, якщо хворого після довільного розподілу вичлена/партнера родини. ключають із дослідження, його/її ідентифікаційний Хворого будуть прохати реєструвати час ін'єкномер повторно нікому не призначають. ції, введену кількість та будь-які місцеві або сисЕкспериментальні лікарські засоби темні негативні явища у реєстраційній картці. Презентація, одержання, зберігання і мічення Одночасне лікування Експериментальний лікарський засіб (Saizen Застосування антикоагулянтів (за винятком або плацебо) буде постачатись фірмою Serono у аспірину) під час дослідження не дозволяється. формі багатодозового препарату у скляних ампуЗ наведеними винятками, будь-які лікарські лах, що містять 24МОд (8,8мг) r-hGH плюс наповзасоби, що вважаються необхідними для благопонювачі (цукроза, 85% розчин фосфорної кислоти 35 89757 36 луччя хворого і які не будуть перешкоджати дії ня відповідності критерію виключення 2, тобто експериментального лікарського препарату, мокреатинін, AST/ALT); жуть застосовуватись за рішенням дослідника. - буде здійснена поперекова пункція і відібраВведення усіх лікарських засобів, які застосовуна проба цереброспінальної рідини. Проба буде ються одночасно, повинно реєструватись у відпоспрямована до місцевої лабораторії для визнавідному розділі CRF із вказанням дози, шляху, дат чення рівнів GFAP та NFL. введення та причин застосування. На додаток до Експериментальний день 1 цього, у відповідному розділі CRF повинні бути Впродовж експериментального дня 1 перед зареєстровані будь-які незаплановані діагностичні, першою ін'єкцією r-hGH повинні бути зібрані наветерапевтичні або хірургічні процедури, проведені дені нижче вихідні дані і зроблені такі оцінки: під час експериментального періоду, у тому числі - повна історія хвороби, не пов'язана з MSA; дата, показання до проведення і опис процедур та - анамнез стану, який піддають дослідженню, у їхні результати. тому числі дата діагностування, підтип (якщо відоЗастосування будь-яких гомеопатичмо) та попереднє лікування; них/натуральних продуктів або інших "народних - підбірка демографічних даних, у тому числі ліків", вітамінів, харчових добавок та усіх інших дати народження, походження та стать; супровідних лікарських засобів повинно реєстру- об'єктивне обстеження, у тому числі маса тіватись у історії хвороби таким самим чином, що і ла та показники життєво важливих функцій; застосування традиційних лікарських засобів. - стан здоров'я у зв'язку із захворюванням, суОскільки це дослідження здійснюється на ампровідна лікарська терапія та процедури; булаторних хворих, їм буде запропоновано що- звичайна гематологія, клінічна біохімія, ендоденно реєструвати будь-які заходи, пов'язані із кринологія, аналіз сечі та антитіла проти hGH; самолікуванням. - хворому буде запропоновано заповнити анЗгода на основі одержаної інформації кету якості життя Нотингемського паспорту здороКожен з потенційно обраних хворих буде проів'я (дивись нижче). Пояснення хворому будуть нформований щодо цілей дослідження та загальнадані медичною сестрою, яка бере участь у досних вимог. Перед проведенням будь-яких поперелідженні, або дослідником; дніх тестів, які не входять до звичайного курсу - дослідник визначить функціональну здатність лікування хворого, дослідник пояснить хворому хід хворого шляхом заповнення Уніфікованої шкали дослідження у повному обсязі із застосуванням оцінок хвороби Паркінсона (UPDRS) (дивись нижІнформаційної листівки для хворого/Бланка згоди че); на основі одержаної інформації. Якщо хворий ви- постурально-локомоторно-мануальний (PLM) явить бажання приймати участь у дослідженні, від тест буде проведено дослідником, як описано нинього потребують письмової згоди на основі одержче; жаної інформації після того, як хворий впродовж - дослідником буде проведено тестування ведостатнього часу обміркує можливість своєї участі гетативної нервової системи (змінність частоти та можливість одержання додаткової інформації. серцевих скорочень під час контрольованого форБланк згоди на основі одержаної інформації буде сованого дихання, зміни кров'яного тиску та частопідписаний і особисто датований як самим хворим, ти серцевих скорочень при нахилах). так і дослідником/помічником дослідника. Пацієнт 3 місяць одержить копію підписаного бланка, а оригінал На кінець 3 місяця будуть проведені вказані буде зберігатись з основними документами. Роз'нижче процедури (не раніше тижня перед і не пізясненням експерименту буде займатись середній ніше тижня після планового візиту): медичний персонал, однак дослідник/помічник - об'єктивне обстеження, у тому числі показнидослідника повинен брати участь у обговореннях ки життєво важливих функцій; із хворим і повинен підписати і особисто датувати - оцінка негативних явищ, супровідної лікарсьбланк згоди на основі одержаної інформації. кої терапії та процедур; Скорочений бланк історії хвороби буде запов- звичайна гематологія, клінічна біохімія та нено на усіх хворих, які підпишуть бланк згоди на аналіз сечі. 6 місяць основі одержаної інформації, але які у подальшоНа кінець 6 місяця будуть проведені вказані му участі у досліджені приймати не будуть. Ці хвонижче процедури (не раніше тижня перед і не пізрі будуть позначені їхніми ініціалами та датами ніше тижня після планового візиту): народження; окрім того, буде зареєстрована їх - об'єктивне обстеження, у тому числі показнипоходження, стать і причини виключення з досліки життєво важливих функцій; дження. - звичайна гематологія, клінічна біохімія, ендоЕкспертиза перед початком дослідження кринологія, аналіз сечі та антитіл проти r-hGH; У межах 28 днів до експериментального дня 1 - оцінка негативних явищ, супровідної лікарсь(день першої ін'єкції r-hGH) хворі повинні пройти кої терапії та процедур; експертизу для прийняття рішення про їхню при- буде здійснена поперекова пункція І відібрадатність до участі у проведенні дослідження. Ця на проба цереброспінальної рідини. Проба буде експертиза включає: відправлена до місцевої лабораторії для визна- оцінку даних медичного обстеження І історії чення рівнів GFAP та NFL; хвороби з точки зору відповідності критеріям - хворому буде запропоновано заповнити анвключення/виключення (повинні бути надані рекету якості життя Нотингемського паспорту здорозультати лабораторних досліджень для визначенв'я. Пояснення хворому будуть надані медичною 37 89757 38 сестрою, яка бере участь у дослідженні, або досбезпечності повинні повторюватись частіше та/або лідником; проводитись додаткові тести за клінічними пока- дослідник визначить функціональну здатність заннями (або за рішенням Дослідника) до зникхворого шляхом заповнення Уніфікованої шкали нення цього явища або до закінчення 30 днів після оцінок хвороби Паркінсона (UPDRS); останньої дози експериментального лікарського - дослідником буде проведено тестування везасобу, у залежності від того, який строк є коротгетативної нервової системи (змінність частоти шим. серцевих скорочень під час контрольованого форПередчасне припинення дослідження і процесованого дихання, зміни кров'яного тиску та частодура заміни ти серцевих скорочень при нахилах); Критерії припинення дослідження - якщо у хворого буде виявлено значне погірХворі будуть проінформовані про те, що вони шення будь-яких із наведених нижче клінічних мають право припинити участь у дослідженні у симптомів або результатів обстеження, доза буде будь-який час, без виникнення перешкод для підвищена для почергових добових ін'єкцій 1мг та отримання майбутнього медичного обслуговуван0,5мг; ня, і що вони не повинні пояснювати свої причини. - погіршення дизартрії, дисфагії, парезу, коорБудь-яке припинення участі повинно бути повністю динації, ригідності, рівноваги, спроможності ходінзадокументоване у CRF із вивченням дослідником ня, нетримання сечі або статевої функції; віддалених результатів. - підвищення рівнів NFL у цереброспінальній Окрім того, дослідник може припинити участь рідині; хворого у дослідженні у будь-який час, якщо це - додаткове погіршення результатів тестів севважається доцільним у інтересах хворого. рцево-судинних рефлексів. Під час проведення дослідження хворий може 9 місяць бути виключеним з такої причини: На кінець 9 місяця будуть проведені вказані - рівень токсичності 3 ступеня або 4 ступеня за нижче процедури (не раніше тижня перед і не піз(модифікованою) шкалою WHO, який вважається ніше тижня після планового візиту): дослідником пов'язаним з експериментальним - об'єктивне обстеження, у тому числі показнилікарським засобом. ки життєво важливих функцій; Хворі можуть бути виключені з таких причин: - оцінка негативних явищ, супровідної лікарсь- переведення до відділення інтенсивної теракої терапії та процедур; пії; - звичайна гематологія, клінічна біохімія та - порушення протоколу, у тому числі порушенаналіз сечі. ня режиму прийняття лікарського засобу і втрата 12 місяць (або після виключення) можливості проведення подальшого лікарського На кінець 12 місяця будуть проведені вказані спостереження; нижче процедури (не раніше тижня перед і не піз- серйозне інтеркурентне захворювання або ніше тижня після планового візиту), тобто на кізначне погіршення перебігу інтеркурентного занець лікування r-hGH або після раннього виклюхворювання; чення хворого з дослідження: - негативні явища, або - об'єктивне обстеження, у тому числі показни- адміністративні причини. ки життєво важливих функцій; Якщо хворий не повертається для проведення - звичайна гематологія, клінічна біохімія, ендолікарського спостереження, слід зробити спробу кринологія, аналіз сечі та антитіл проти r-hGH; зв'язатися з хворим для встановлення того, що - оцінка негативних явищ, супровідної лікарсьпричиною його неповернення не є негативне явикої терапії та процедур; ще. Подібним чином, якщо хворий приймає рішен- буде здійснена поперекова пункція і відібраня про припинення участі у дослідженні, наприна проба цереброспінальної рідини. Проба буде клад, з особистих причин, слід зробити спробу відправлена до місцевої лабораторії для визнавстановлення того, що дійсною причиною не є чення рівнів GFAP та NFL; негативне явище (приймаючи до уваги те, що хво- хворому буде запропоновано заповнити анрі не повинні пояснювати своїх причин). кету якості життя Нотингемського паспорту здороЯкщо лікування експериментальним лікарсьв'я. Пояснення хворому будуть надані медичною ким засобом припиняється передчасно, головна сестрою, яка бере участь у дослідженні, або доспричина припинення повинна бути зареєстрована лідником; у відповідному розділі CRF і необхідно зробити усе - дослідник визначить функціональну здатність можливе для максимально ретельного завершенхворого шляхом заповнення Уніфікованої шкали ня і реєстрації результатів спостережень. Після оцінок хвороби Паркінсона (UPDRS); припинення хворим участі у дослідженні повинна - буде здійснено постурально-локомоторнобути проведена повна кінцева експертиза, як опимануальний (PLM) тест; сано у розділі 6.7. Будь-які негативні явища повин- буде проведено тестування вегетативної нені відслідковуватись до їх зникнення або впродовж рвової системи (змінність частоти серцевих скоро30 днів після введення останньої дози експеримечень під час контрольованого форсованого диханнтального лікарського засобу, у залежності від ня, зміни кров'яного тиску та частоти серцевих того, який строк є коротшим. скорочень при нахилах). Процедура заміни У разі негативного явища, що відбувається, У разі, якщо хворий буде виключеним або наприклад, клінічно значущого відхилення резульприйме рішення про припинення участі у дослітатів лабораторних аналізів, відповідні експертизи дженні, його або її номер повторно призначатись 39 89757 40 нікому не буде. Усі непридатні (хворі, включені денням лікарського засобу, який виключає можлипомилково, які не задовольняють критеріям вклювість причинного зв'язку, і прийнятним поясненням чення) хворі повинні бути замінені, оскільки для якому можуть бути інші лікарські засоби, хімічні оцінки результатів дослідження необхідно мати 40 препарати або першопричинне захворювання. придатних хворих. Тяжкість негативних явищ буде класифікуваРеєстрація негативних явищ тись за модифікованою шкалою класифікації токВизначення сичності WHO. Якщо спостерігається негативне Негативне явище (АЕ) визначається, як будьявище, яке не підпадає під ці критерії, ступінь його який небажаний медичний випадок у хворого або тяжкості буде оцінюватись Дослідником за навесуб'єкта клінічного дослідження, якому було введеними нижче визначеннями: дено фармацевтичний продукт, що не обов'язково Легкий (ступінь): хворий усвідомлює явище має причинний зв'язок з цим лікуванням. Негативабо симптом, однак це явище або симптом легко ним явищем, таким чином, може бути будь-яка переносяться. неблагоприємна або неочікувана ознака (у тому Помірний (ступінь): хворий відчуває достатній числі результати лабораторних обстежень, що дискомфорт, який заважає або знижує звичний відхиляються від норми), симптом або захворюдля нього або неї рівень активності. вання, що є тимчасово пов'язані із застосуванням Тяжкий (ступінь): значне порушення функціомедичного (експериментального) продукту, що нування: хворий є неспроможним до виконання мають або не мають відношення до медичного своєї звичайної діяльності. (експериментального) продукту. Становить загрозу для життя: негативне явиРеєстрація ще ставить під загрозу життя хворого. Усі негативні явища, як визначено вище, поміДані щодо негативних явищ будуть одержані з чені під час проведення клінічного дослідження, а інформації, добровільно наданої хворим або шлятакож будь-які серйозні негативні явища будуть хом опитування хворого. На додаток до цього, дані реєструватись у відповідному розділі CRF. Важлищодо негативних явищ будуть також збиратись во, щоб була зареєстрована тривалість негативнозавдяки веденню реєстраційної карти. го явища (дати початку/зникнення), тяжкість, зв'яСерйозні негативні явища: зок з лікарським засобом (можливий, ймовірний, Серйозне негативне явище (SAE) визначаєтьнеймовірний - дивись нижче), частота і будь-яке ся як будь-який небажаний медичний випадок, проведене супровідне лікування (або інші вжиті наслідком якого, при будь-якій дозі є: заходи). - смерть; Можливий (зв'язок): Клінічне явище, у тому чи- загроза для життя (тобто під час цього явища слі результати лабораторних обстежень, що відвиникає загроза для життя хворого. Це не має відхиляються від норми, з прийнятною часовою посношення до явища, яке, гіпотетично, могло б сприлідовністю відносно введення лікарського засобу, чинити смерть, якби було б більш тяжчим); яке не може бути віднесене на рахунок одночасної - необхідність госпіталізації або її продовженхвороби або інших лікарских засобів або хімічних ня; речовин і яке демонструє клінічно прийнятну реак- постійне або значне порушення працездатцію у разі припинення хворим участі у дослідженні ності або непрацездатність; (припинення введення засобу). Для відповідності - воно являє собою природжену аномалію або цьому визначенню необхідності у інформації щодо порок розвитку, або повторного введення лікарського засобу немає. - воно являє собою важливий у медичному віЙмовірний (зв'язок): Клінічне явище, у тому дношенні стан (тобто стан, який може становити числі результати лабораторних обстежень, що негайну загрозу для життя або призвести до смервідхиляються від норми, з прийнятною часовою ті чи госпіталізації, однак з усією очевидністю має послідовністю відносно введення лікарського завелике клінічне значення. Цей стан може ставити собу, яке, однак, може також пояснюватись однопід загрозу життя хворого або може потребувати часним захворюванням або іншими лікарськими втручання для запобігання одного з інших серйоззасобами або хімічними препаратами. Інформація них наслідків. Прикладами таких явищ є інтенсиввідносно припинення застосування лікарського не лікування у кабінеті невідкладної допомоги або препарату може бути відсутньою або незрозумівдома з приводу алергійного бронхоспазму, патолою. логічної зміни крові або конвульсій, наслідком яких Неймовірний (зв'язок): Клінічне явище, у тому не є госпіталізація хворого або розвиток залежночислі результати лабораторних обстежень, що сті або зловживання лікарськими засобами). відхиляються від норми, з часовим зв'язком із вве 41 89757 42 Клінічні лабораторні параметри Звичайні гематологічні аналізи: Гемоглобін Гематокрит Еритроцити Лейкоцити 1 Нейтрофіли 1 Лімфоцити 1 Моноцити Еозинофіли1 1 Базофіли Тромбоцити 1 Реакція осадження еритроцитів 1 Електрофорез Аналіз сечі (вимірювальний стрижень): Білок Глюкоза Кетони РН Кров 1 Клінічна біохімія: Натрій Калій Сечовина Креатинін Загальний білірубін Загальний білок Кальцій AST(SGOT) та/або ALT(SGPT) Лужна фосфатаза Глюкоза Ендокринологія: Вільний тироксин (FT4) Тиреотропін (тиреостимулювальний гормон TSH) Кортизол Тестостерон (чоловіки) Фолікулостимулювальний гормон (FSH) Лютеїнізуючий гормон (LH) Соматотропний гормон (GH) Інсуліноподібний фактор росту І (IFG-1) Зв'язувальний білок інсуліноподібного фактора росту 3 (IGFBP-3) Інсулін Антитіла проти соматотропного гормону Ці тести будуть проведені лише під час першого візиту. Усі наведені вище тести будуть проводитись із частотою, вказаною у наведеній нижче схемі проведення дослідження. Збирання проб крові і одержання сироватки Місцева лабораторна процедура: гематологія, біохімія крові, ендокринологія Буде відбиратись 30мл крові (шість 4мл пробірок для сироватки і три 3мл пробірки для плазми з етилендіамінтетраоцтовою кислотою). Проби крові на гемоглобін, лейкоцити, тромбоцити, визначення лейкоцитарної формули, глюкозу будуть аналізуватись за звичайною для цієї лабораторії госпітальною процедурою. Усі інші проби будуть зберігатись у лікарні Sahlgrenska при температурі -80°С до проведення аналізів. Усі аналізи будуть проводитись у лабораторії лікарні університету Sahlgrenska. Збирання проб сироватки на визначення анти-GH антитіл Дві 5мл проби крові відбирають до пробірок без антикоагулянтів з інтервалами, вказаними у плані проведення дослідження (нижче). Усі проби сироваток будуть помічатись ідентифікаційним номером та ініціалами хворого, датою та часом відбирання проби крові. Проби будуть відбиратись тоді, коли видасться зручний час (тобто не у якийсь визначений час, але впродовж зазначеного експериментального дня (днів)), з обов'язковою реєстрацією точного часу і дати відбирання проб. Точний час введення дози r-hGH перед відбиранням проби повинен реєструватись у CRF. До простої пробірки відбирають 8мл крові, і сироватку одержують після згортання у холодильнику (максимальний час: 30хв). Центрифугування здійснюють при кімнатній температурі (3500об/хв впродовж 10хв (за інструкцією виробника)), сироватку збирають і поділяють на чотири 1мл аліквоти. Проби негайно заморожують при температурі -20°С або нижче до моменту відправки. Одна аліквота (заморожена) буде відправлена до центральної лабораторії, три будуть зберігатись у замороженому вигляді при температурі 20°С або нижче на місці проведення дослідження, як контролі. Проби будуть відправлені до центральної лабораторії помічником особи, що здійснює клінічні дослідження. 43 89757 44 Схема проведення дослідження Параметри Згода на основі одержаної інформації Результати медичних досліджень і анамнез для задоволення критеріїв придатності Захворювання та терапевтичний анамнез Демографічні дані Об'єктивне обстеження і показники життєво важливих функцій Стан здоров'я, пов'язаний із захворюванням Гематологія, біохімія і аналіз сечі Ендокринологія Антитіла проти hGH Поперекова пункція для аналізу цереброспінальної рідини (GFAP, NFL) Якість життя (NHP) Оцінка функціонального стану (UPDRS) Визначення PLM Тестування вегетативної нервової системи Експериментальне лікування Визначення ступеня токсичності WHO Реєстрація негативних явищ Супровідна лікарська терапія і процедури Обстеження перед Експериментальний 3 міпочатком досліджендень 1 сяць ня 6 місяць 9 мі12 сяць місяць X X Х1 1 Х Х1 X X X X X X X X X X X X 1 Х 1 Х Х1 X X X X X X X X X X X X X X X X 2 Х X X X X X X X X X X X X X X X X 1 У разі проведення у межах 14 днів перед експериментальним днем 1, необхідності у повторенні цієї процедури немає 2 У разі значного погіршення стану хворого, доза буде підвищена для почергового добового введення 1 мг та 0,5мг. Уніфікована шкала оцінок хвороби Паркінсона (UPDRS) Застосування UPDRS як оцінювального засобу для відслідковування тривалого перебігу хвороби Паркінсона є загальноприйнятим методом. Вона складається з таких розділів: 1) Розумовий процес, Поведінка та Настрій, 2) ADL, 3) Рухова діяльність. Ці показники оцінюються за даними співбесіди. Деякі розділи потребують введення численних ступенів для кожної кінцівки. У цілому, набирається 199 балів. 199 балів означає найгіршу (повну) втрату працездатності, 0 балів - повна працездатність. І. Розумовий процес, Поведінка, Настрій - Порушення інтелекту 0 - жодного; 1 - незначне (постійна забудькуватість із частковим згадуванням випадків без інших утруднень); 2 - помірна втрата пам'яті з порушенням орієнтування і помірними труднощами при вирішенні складних проблем; 3 - тяжка втрата пам'яті з порушенням орієнтування у часі і (часто) на місцевості, тяжкі труднощі при вирішенні проблем; 4 - тяжка втрата пам'яті з орієнтацією лише на людей, нездатність до прийняття рішень або вирішення проблем. - Розлад мислення 0 - жодного; 1 - яскраві сновидіння; 2 - "доброякісна" галюцинація зі збереженням адекватної самооцінки; 3 - випадкові до частих галюцинації або марення без адекватної самооцінки; це може перешкоджати повсякденній діяльності; 4 - постійні галюцинації, марення або активний психоз. - Депресія 0 - відсутня; 1 - періоди смутку або відчуття провини, які перевищують норму; ніколи не тривають більше декількох днів або тижня; 2 - постійна депресія впродовж >1 тижня; 45 89757 46 3 - вегетативні симптоми (безсоння, анорексія, 2 - потребує допомоги при користуванні душем абулія, втрата маси); або ванною і дуже повільно здійснює гігієнічні за4 - вегетативні симптоми зі схильністю до саходи; мовбивства. 3 - потребує допомоги під час купання, чищен- Мотивація/Ініціатива ня зубів, супроводу до ванної кімнати; 0 - у нормі; 4 - безпомічний. 1 - менш самовпевнена, більш пасивна; - Перевертання у ліжку/Приведення у порядок 2 - втрата ініціативи, незацікавленість у вибірпостільної білизни ковій діяльності; 0 - у нормі; 3 - втрата ініціативи, незацікавленість у по1 - деяке уповільнення, але допомоги не потвсякденній діяльності; ребує; 4 - утримання від діяльності, повна втрата мо2 - може перевертатись самостійно або застетивації. лити простирадло, але з великими труднощами; II. Повсякденна діяльність 3 - може розпочати перевертання, але самос- Мова тійно до кінця не може перевернутися і не може 0 - нормальна; застелити простирадло; 1 - незначне відхилення від норми, легко зро4 - безпомічний. зуміла; - Падіння - Не пов'язане із змерзанням 2 - помірне відхилення від норми, можуть про0 - не спостерігається; хати повторити; 1 - рідкі випадки падіння; 3 - сильне відхилення від норми, часто проха2 - періодично, не частіше одного разу на ють повторити; день; 3-у середньому, один раз на день; 4 - більшістю нерозбірлива. 4 - більше 1 разу на день. - Слиновиділення - Змерзання під час ходіння 0 - у нормі; 0 - у нормі; 1 - незначне але помітне посилення, може бу1 - подеколи; можуть з'явитись ознаки непевти нічна слинотеча; ності; 2 - помірно збільшена кількість слини, мініма2 - періодичні падіння, викликані змерзанням; льна слинотеча; 3 - часте змерзання, періодичні падіння; 3 - явно виражена слинотеча. 4 - часті падіння унаслідок змерзання. - Ковтання - Ходіння 0 - нормальне; 0 - нормальне; 1 - зрідка коли давиться їжею; 1 - незначні труднощі, може виникнути човган2 - періодично давиться їжею; ня або зменшитися розмахування руками; 3 - потребує м'якої їжі; 2 - помірні труднощі без виникнення необхід4 - потребує живильної трубки або зонда. ності у сторонній допомозі; - Почерк 3 - тяжкі розлади, що обумовлюють необхід0 - нормальний; ність сторонньої допомоги; 1 - дещо зменшений або повільніший; 4 - зовсім не може ходити навіть із допомогою. 2 - усі слова невеликі, але розбірливі; - Тремор 3 - сильно погіршений, не усі слова розбірливі; 0 - відсутній; 4 - переважно нерозбірливий. 1 - незначний і нечастий, хворого не турбує; - Нарізання Їжі/Маніпуляції з посудом 2 - помірний, хворого турбує; 0 - у нормі; 3 - тяжкий, перешкоджає у багатьох діях; 1 - деяке уповільнення та незграбність, але 4 - явно виражений, перешкоджає у багатьох допомоги не потребує; діях. 2 - може нарізати більшість харчових продук- Сенсорні скарги, пов'язані із паркінсонізмом тів, але потребує деякої допомоги; 0 - жодних; 3 - їжа повинна бути нарізаною, але їсти може 1 - періодично виникає відчуття оніміння, посамостійно; колювання і незначні больові відчуття; 4 - необхідно годувати. 2 - часто, але це не спричинює страждань; - Одягання 3 - часто з'являються больові відчуття; 0 - у нормі; 4 - нестерпний біль. 1 - деяке уповільнення, але допомоги не потIII. Перевірка рухової діяльності ребує; - Мова 2 - періодична допомога з ґудзиками або вста0 - нормальна; влянням рук у рукава; 1 - незначна втрата виразності, погіршення ди3 - потребує значної допомоги, але дещо може кції та гучності; зробити і самостійно; 2 - монотонна, невиразна але зрозуміла, помі4 - безпомічний. рно порушена; - Гігієна 3 - явно виражене порушення, важка для зро0 - у нормі; зуміння; 1 - деяке уповільнення, але допомоги не пот4 - нерозбірлива. ребує; - Вираз обличчя 0 - нормальний; 47 89757 48 1 - незначне зниження міміки, обличчя може 4 - тяжка. бути незворушним; - Права верхня кінцівка (RUE) 2 - незначне але чітко виражене патологічне 0 - відсутня; ослаблення виразності; 1 - незначна або лише під час виконання дій; 3 - помірне зниження міміки, губи деякий час 2 - легка/помірна; розкриті; 3 - явно виражена, повний діапазон рухів; 4 - маскоподібне або нерухоме обличчя, губи 4 - тяжка. розкриті на 1/4 дюйма або більше, обличчя зовсім - Ліва верхня кінцівка (LUE) не має виразу. 0 - відсутня; - Тремор у стані покою 1 - незначна або лише під час виконання дій; - Обличчя 2 - легка/помірна; 0 - жодного; 3 - явно виражена, повний діапазон рухів; 1 - легкий і рідкий; 4 - Тяжка. 2 - незначний і присутній більшість часу; - Права нижня кінцівка (RLE) 3 - помірний і присутній більшість часу; 0 - відсутня; 4 - явно виражений і присутній більшість часу. 1 - незначна або лише під час виконання дій; - Права верхня кінцівка (RUE) 2 - легка/помірна; 0 - жодного; 3 - явно виражена, повний діапазон рухів; 1 - легкий і рідкий; 4 - тяжка. 2 - незначний і присутній більшість часу; - Ліва нижня кінцівка (LLE) 3 - помірний і присутній більшість часу; 0 - відсутня; 4 - явно виражений і присутній більшість часу. 1 - незначна або лише під час виконання дій; - Ліва верхня кінцівка (LUE) 2 - легка/помірна; 0 - жодного; 3 - явно виражена, повний діапазон рухів; 1 - легкий і рідкий; 4 - тяжка. 2 - незначний і присутній більшість часу; - Постукування кінцями пальців 3 - помірний і присутній більшість часу; - Права рука 4 - явно виражений і присутній більшість часу. 0 - у нормі; - Права нижня кінцівка (RLE) 1 - незначне уповільнення та/або зменшення 0 - жодного; амплітуди; 1 - легкий і рідкий; 2 - помірне порушення. Чітко виражена і рання 2 - незначний і присутній більшість часу; втомлюваність, можуть траплятись періодичні зу3 - помірний і присутній більшість часу; пинки; 4 - явно виражений і присутній більшість часу. 3 - тяжке порушення. Часта непевність і зупинЛіва нижня кінцівка (LLE) ки; 0 - жодного; 4 - майже неспроможний до дії. 1 - легкий і рідкий; - Ліва рука 2 - незначний і присутній більшість часу; 0 - у нормі; 3 - помірний і присутній більшість часу; 1 - незначне уповільнення та/або зменшення 4 - явно виражений і присутній більшість часу. амплітуди; - Постуральний тремор або тремор під час ви2 - помірне порушення. Чітко виражена і рання конання дій втомлюваність, можуть траплятись періодичні зу- Права верхня кінцівка (RUE) пинки; 0 - жодного; 3 - тяжке порушення. Часта непевність і зупин1 - легкий, спостерігається під час виконання ки; дій; 4 - майже неспроможний до дії. 2 - незначний, спостерігається під час вико- Рухи руками (відкривання та закривання донання дій; лонь у швидкій послідовності) 3 - помірний, спостерігається під час виконан- Права рука ня дій і підтримування положення тіла; 0 - у нормі; 4 - явно виражений, заважає годуванню. 1 - незначне уповільнення та/або зменшення - Ліва верхня кінцівка (LUE) амплітуди; 0 - жодного; 2 - помірне порушення. Чітко виражена і рання 1 - легкий, спостерігається під час виконання втомлюваність, можуть траплятись періодичні зудій; пинки. 2 - незначний, спостерігається під час вико3 - тяжке порушення. Часта непевність і зупиннання дій; ки; 3 - помірний, спостерігається під час виконан4 - майже неспроможний до дії. ня дій і підтримування положення тіла; - Ліва рука 4 - явно виражений, заважає годуванню. 0 - у нормі; - Ригідність 1 - незначне уповільнення та/або зменшення - Шия амплітуди; 0 - відсутня; 2 - помірне порушення. Чітко виражена і рання 1 - незначна або лише під час виконання дій; втомлюваність, можуть траплятись періодичні зу2 - легка/помірна; пинки; 3 - явно виражена, повний діапазон рухів; 49 89757 50 3 - тяжке порушення. Часта непевність і зупин3 - може впасти назад, може потребувати чиски; ленних спроб, але може встати без сторонньої 4 - майже неспроможний до дії. допомоги; - Швидкі поступово-зворотні рухи (пронація4 - не може встати без допомоги. супінація) - Положення тіла - Права рука 0 - нормальне, випрямлене; 0 - у нормі; 1 - дещо згорблене, може бути нормальним 1 - незначне уповільнення та/або зменшення для літньої людини; амплітуди; 2 - явно ненормальне, помірно згорблене, мо2 - помірне порушення. Чітко виражена і рання же бути нахиленим набік; втомлюваність, можуть траплятись періодичні зу3 - сильно згорблене з кіфозом; пинки; 4 - явно виражене згинання з надзвичайно не3 - тяжке порушення. Часта непевність і зупиннормальним положенням тіла. ки; - Хода 4 - майже неспроможний до дії. 0 - нормальна; - Ліва рука 1 - ходить повільно, може човгати з маленьки0 - у нормі; ми кроками, дріботливість ходи або пропульсія 1 - незначне уповільнення та/або зменшення відсутні; амплітуди; 2 - ходить з труднощами, потребує незначної 2 - помірне порушення. Чітко виражена і рання або зовсім не потребує допомоги, деяка дріботливтомлюваність, можуть траплятись періодичні зувість, маленькі кроки або пропульсія; пинки; 3 - тяжке порушення ходи, часто потребує сто3 - тяжке порушення. Часта непевність і зупинронньої допомоги; ки; 4 - не може ходити. 4 - майже неспроможний до дії. - Стабільність положення тіла (ретропульсійна - Рухливість ніг (постукування п'яткою по земпроба) лі, амплітуда повинна дорівнювати 3 дюймам) 0 - у нормі; - Права нога 1 - відновлює положення без сторонньої до0 - у нормі; помоги; 1 - незначне уповільнення та/або зменшення 2 - може впасти, якщо не підтримають; амплітуди; 3 - спонтанні падіння; 2 - помірне порушення. Чітко виражена і рання 4 - стояти не може. втомлюваність, можуть траплятись періодичні зу- Брадикінезія/гіпокінезія тіла пинки; 0 - жодної; 3 - тяжке порушення. Часта непевність і зупин1 - мінімальна уповільненість, може мати норки; мальний, навмисний характер; 4 - майже неспроможний до дії. 2 - мінімальна уповільненість і обмеження діа- Ліва нога пазону рухів, явно ненормальна або зменшена 0 - у нормі; амплітуда рухів; 1 - незначне уповільнення та/або зменшення 3 - помірна уповільненість, обмеження діапаамплітуди; зону рухів або невелика амплітуда; 2 - помірне порушення. Чітко виражена і рання 4 - явно виражена уповільненість, обмеження втомлюваність, можуть траплятись періодичні зудіапазону рухів або невелика амплітуда. пинки; Нотінгемський паспорт здоров'я 3 - Тяжке порушення. Часта непевність і зупиЗастосування цієї анкети є загальноприйнятим нки. способом визначення якості життя. 4 - Майже неспроможний до дії. Нижче наведено перелік проблем, які виника- Вставання зі стільця (хворий підіймається з ють у людей у повсякденному житті. Уважно переруками, згорнутими на груді) читайте цей перелік і поставте "галочку" у рамці 0 - у нормі; "ТАК" проти будь-якої проблеми, яка має відно1 - повільно, може знадобитись більше однієї шення до вас саме у цей момент. Поставте "галочспроби; ку" у рамці "НІ" проти будь-якої проблеми, яка від2 - самостійно відштовхується від билець або ношення до вас не має. Дайте відповідь на кожне сидіння; запитання. Якщо ви не впевнені, яку відповідь (ТАК або НІ) надати, ставте "галочку" там, де ви гадаєте вона є найбільш доречною на цей момент. 1 Я постійно відчуваю втому Я відчуваю біль у нічний час Мене все пригнічує Я відчуваю нестерпний біль Я приймаю таблетки для того, щоб заснути Я забув, що означає “радіти” ТАК 2 НІ 3 51 Я відчуваю себе на межі Мені боляче змінювати положення Я відчуваю самотність Я можу гуляти лише неподалік від домівки 89757 52 Продовження таблиці 1 Мені важко нахилятись До всього треба докладати зусилля Я прокидаюсь рано-вранці Я зовсім не можу ходити Мені важко спілкуватись із людьми Видається, що дні тягнуться так повільно Мені важко підійматися або спускатися сходами Мені важко дотягуватись до речей Я відчуваю біль при ходінні Останніми днями я легко втрачаю самовладання Мені здається, немає нікого, для кого я був би близьким Я не сплю більшу частину ночі Мені здається, я втрачаю контроль над собою Я відчуваю біль стоячи Мені важко одягатися Я швидко стаю виснаженим Мені важко довго стояти (наприклад, біля кухонної раковини, на автобусній зупинці) Я постійно відчуваю біль Я дуже довго засинаю Я відчуваю себе тягарем для людей Ночами я прокидаюсь від занепокоєння (тривоги) Мені здається, що жити не варто Я погано сплю ночами Мені важко жити у злагоді з людьми Мені потрібна допомога під час прогулянок (наприклад, апарат для ходіння або хто-небудь для підтримки) Я відчуваю біль, коли підіймаюсь або спускаюсь сходами Я прокидаюсь із відчуттям депресії Я відчуваю біль, коли сиджу Тепер поверніться до самого початку і перевірте, чи відповіли ви "ТАК" або "НІ" на кожне питання анкети. Опис постурально-локомоторно-мануального тесту (Джонелс Б. (Johnels В.), Інгварссон П.Е. (Ingvarsson P.E.), Торселіус М. (Thorselius Μ.), Валіс Μ. (Valis Μ.), Стег Γ. (Steg G.) Disability profiles and objective quantitative assessment in Parkinson's disease. Acta Neurol. Scand., 1989:79:227-238). Постурально-локомоторно-мануальний (PLM) тест є новим методом, призначеним для встановлення ступеня втрати працездатності при хворобі Паркінсона. Під час проведення цього тесту оптоелектронна камера реєструє рухи тіла хворого, який вільно рухається. За допомогою комп'ютерної програми, характеристики рухової активності одержують кількісну оцінку, що забезпечує одержання об'єктивних висновків. Методика проведення тесту PLM тест вимагає того, щоб суб'єкт підняв предмет із підлоги, пройшов вперед і поклав цей предмет на полицю, яка знаходиться на рівні його підборіддя, тим самим примушуючи своє тіло змінювати положення, рухатись вперед, а також здій 2 3 снювати цілеспрямовані рухи руками. Цей тест, завдяки порівнянню з характеристиками нормальних суб'єктів того самого віку, може застосовуватись для визначення ступеня розладу положення тіла, рухових дій тіла та рук, усіх елементарних рухових функцій, необхідних для незалежного життя, які часто є порушеними при хворобі Паркінсона. Ідея, покладена в основу цього тесту, полягає у тому, що хворі на паркінсонізм відрізняються один від одного за ступенем і характером дегенерації допамінових нервових клітин головного мозку, і це, у кожному випадку, буде спричинювати різний ступінь постуральних, локомоторних і мануальних порушень, характер втрати працездатності і вимагатиме індивідуалізованого лікування. У такому разі, PLM тест повинен прислужитись для реєстрації та кількісного визначення цих характеристик для кожного хворого, як основи раціонального лікування. Опис тестування вегетативної нервової системи Холмберг Б. (Holmberg В.), Калльо Μ. (Каlliо Μ.), Джонелс Б. (Johnels В.), Елам Μ. (Elam M.) Cardiovascular Reflex Testing contributes to Clinical 53 89757 54 Evaluation and Differential Diagnosis of Parkinsonian B. Критерії недостатності вегетативної нервоSyndromes. вої системи або порушення функції сечових шляУсі тести вегетативної нервової системи здійхів при MSA снюють у відділі клінічної нейрофізіології, де осноОртостатичне падіння кров'яного тиску (систову звичайних клінічних тестів функціонування велічний кров'яний тиск 30мм Hg або діастолічний гетативної автономної системи становить часовий кров'яний тиск 15мм Hg) або нетримання сечі (посаналіз частоти серцевих скорочень та кров'яного тійне, мимовільне часткове або повне випорожнютиску. Суб'єктів вкладають і закріплюють на столі, вання сечового міхура, що супроводжується порущо нахиляється, і розпочинають реєстрацію часшенням ерекційної функції у чоловіків) або те та тоти серцевих скорочень і кров'яного тиску. Вдаінше. ються як до безперервного неінвазивного вимірюII. Паркінсонізм вання кров'яного тиску за принципом фіксації 1. Брадикінезія (уповільнення довільних рухів об'єму із закріпленням манжети на пальці із прогресуючим зниженням швидкості та ампліту(Finapres, Ohmeda Monitoring Systems, Englewood, ди під час повторних дій). штат Колорадо, США), так і до автоматичного сфі2. Ригідність. гмоманометричного методу (сфігмоманометр BP3. Нестабільність положення тіла (головною 203Y, Nippon Colin Co, Muranaka, Komaki-City, причиною не є порушення функції зору, вестибуЯпонія) з вміщенням манжети на ліве передпліччя. лярного апарату, мозочка або пропріоцептивних Частота серцевих скорочень реєструється комп'юнервових закінчень) терною програмою, яка запускається імпульсним 4. Тремор (постуральний, у стані покою або те сигналом з апарата Finapres. Синусову аритмію та інше). реєструють впродовж 60-секундних періодів, у В. Критерії визначення паркінсонізму при MSA стані спокою та під час форсованого дихання (6 Брадикінезія плюс щонайменше один із пунктів дихальних циклів на період) і обчислюють за фор2-4. мулою: 100(HRmax-HRmin)/HRmean, де HR - часIII. Порушення функції мозочка тота серцевих скорочень, HRmax - максимальна A. Особливості порушення функції мозочка частота серцевих скорочень, HRmin - мінімальна 1. Рухова атаксія (поза з широко розставленичастота серцевих скорочень, HRmean - середня ми ногами та кроками різної довжини та спрямочастота серцевих скорочень. ваності). Після цього здійснюють ортостатичні тести, 2. Атаксична дизартрія. для чого час зміни положення столу, що нахиля3. Атаксія кінцівок. ється, з горизонтального до нахиленого з голов4. Постійний ністагм, викликаний пильним погною частиною під кутом 75°, обмежують двома лядом. секундами. Основу кількісних змін частоти серцеB. Критерії визначення порушення функції мових скорочень і кров'яного тиску під час нахилів зочка при MSA Рухова атаксія плюс щонайменше впродовж 8хв становлять сфігмоманометричні один з пунктів 2-4. дані, оскільки помітили, що позбутися гідростатичIV. Порушення функції корковоних помилок, у разі застосування обладнання фірспинномозкового шляху ми Finapres, важко навіть у тому разі, коли пальA. Особливості порушення функції корковоцева манжета вміщується на рівні серця. У спинномозкового шляху декількох хворих за допомогою сигналу апарата . Екстензорні плантарні реакції з гіперрефлекфірми Finapres вдалось здійснити якісну реєстрасією. цію швидкого та явно вираженого падіння ортостаB. Порушення функції корковотичного кров'яного тиску, у той час як за допомоспинномозкового шляху при MSA: при встановгою манжети на передпліччі одержати надійні ленні діагнозу MSA, особливості порушення функпоказники тиску до того, як хворі повинні були бути ції корково-спинномозкового шляху не приймають повернені у горизонтальне положення з причини до уваги. появи симптомів знепритомніння, не вдалось. Особливість (А) є характерною для захворюДіагностичні критерії MSA Множинна системна вання, а критерій (В) є визначальною особливістю атрофія або складовою особливостей, необхідних для (Гілман С (Gilman S.), Лоу П.А. (Low Р.А.), Куін встановлення діагнозу. Η. (Quinn N.) та інші Consensus statement on the Таблиця 2: Діагностичні категорії MSA diagnosis of multiple system atrophy. J. Auton. Nerv. I. Можлива MSA: Один критерій плюс дві осоSyst. 1998; 74:189-192). бливості з окремих інших ділянок. У разі, коли криТаблиця 1: Клінічні ділянки, особливості та терієм є паркінсонізм, мінімальна реакція на прекритерії, що застосовуються при діагностуванні парат леводопа кваліфікується як одна MSA особливість (таким чином, необхідною є лише одI. Дисфункція вегетативної нервової системи і на додаткова особливість). сечових шляхів II. Ймовірна MSA: Критерій для: порушення A. Особливості дисфункції вегетативної нерфункції вегетативної нервової системи/порушення вової системи і сечових шляхів функції сечових шляхів плюс паркінсонізм зі слабо 1. Ортостатична гіпотензія (систолічний кровираженою реакцією на препарат леводопа або в'яний тиск 20мм рт.ст. або діастолічний кров'яний порушення функції мозочка. тиск 10мм рт.ст.). III. Визначена MSA: Підтвердження патологіч2. Нетримання сечі або неповне випорожнюними даними, а саме присутністю гліальних цитовання сечового міхура. плазматичних включень високої густини у поєд 55 89757 56 нанні з комбінацією дегенеративних змін у екстращо застосовувались для діагностування MSA, запірамідних та олівомозочкових шляхах. хворювання у хворих тривало впродовж приблизТаблиця 3: Критерії виключення для діагносно 3-5 років, а не 2 зареєстрованих років. тування MSA Параметри ефективності I. Анамнез Для визначення ефективності придатними буПоява симптомів до 30-річного віку. ли лише хворі, що завершили 6-місячний експериСімейний анамнез подібного розладу. ментальний період, тобто хворі, які припинили Системні захворювання або інші причини, що участь у експерименті раніше 6 місяців, виключапіддаються визначенню, особливостей, наведених лись. Унаслідок цього були виключені 6 хворих, по у Таблиці 1. 3 хворих з кожної експериментальної групи. ПовіГалюцинації, не пов'язані з лікарською терапідомили, що двоє хворих вмерли на стадії лікуванєю. ня: один із приводу дихальної недостатності та II. Об'єктивне обстеження недостатності кровообігу, а другий від гострого Критерії DSM (Порадник зі статистики та діагінфаркту міокарда. Троє хворих були виключені з ностики психічних порушень) для діагностування причини негативних явищ, а двоє хворих припинидеменції. ли участь за власним бажанням. Явно виражене уповільнення вертикальних Таким чином, для аналізу з метою виявлення сакад або супрануклеарний параліч вертикальних ефективності було залучено 12 хворих, по 6 хвоочних м'язів. рих з кожної експериментальної групи. Ознаки вогнищевої кортикальної дисфункції, Перевірка рухової активності наприклад, афазія, синдром "чужої руки" і парієтаПід час аналізу оцінки у балах від вихідного рільна дисфункція. вня до 6 місяців було виявлено підвищення середIII. Лабораторні дослідження ніх рівнів у обох експериментальних групах. Однак Метаболічні, молекулярно-генетичні та томобуло видно, що рівень у плацебо-групі підвищився графічні дані на користь альтернативної причини більше, аніж рівень у r-hGH-групі. Рівень змін, що особливостей, наведених у Таблиці 1. спостерігався в r-hGH-rpyni, був набагато кращим, Результати після шести місяців аніж можна було очікувати за нормальних умов. Вихідні характеристики Таким чином, дійшли висновку про появу клініДо цього проміжного аналізу, проведеного з чної різниці між експериментальними групами на метою виявлення рівня безпечності, з у загальній користь r-hGH. кількості 43 довільно розподілених хворих були Загальна оцінка за UPDRS відібрані 18 хворих (9 хворих з плацебо-групи, 9 Під час аналізу оцінки у балах від вихідного ріхворих з r-hGH-групи). 12 хворих з цих 18 хворих вня до 6 місяців було виявлено підвищення середбули включені до аналізу з метою встановлення ніх рівнів у обох експериментальних групах. Однак ефективності (6 хворих з плацебо-групи, 6 хворих було видно, що рівень у плацебо-групі підвищився з r-hGH-групи). більше, аніж рівень у r-hGH-групі. Звернули увагу Демографічні дані на те, що це було ймовірно супровідним ефектом Між двома групами не було виявлено жодних доброго результату оцінки рухової активності у демографічних різниць. У плацебо-групі були вибалах. Нормальним є підвищення у приблизно 10явлені дещо більші показники маси та індексу ма15 балів, а середня зміна у r-hGH-групі була дещо си тіла, але це не має жодного клінічного значеннижчою. ня. Таким чином, дійшли висновку про появу клініТип захворювання чної різниці між експериментальними групами на Між експериментальними групами не було використь r-hGH. явлено різниці щодо розподілу типу захворювання, Тестування вегетативної нервової системи тобто MSA-P або MSA-C. Звернули, однак, увагу Частота серцевих скорочень при форсованому на загальний розподіл типу захворювання. В "нордиханні мальній" групі хворих слід очікувати виявлення Під час аналізу змін рівня частоти серцевих приблизно 2/3 хворих із MSA-P і 1/3 хворих із MSAскорочень при форсованому диханні від вихідного C. Однак у групі, яку піддавали згаданому аналізу, рівня до 6 місяців було виявлено зменшення себуло виявлено однаковий 50% розподіл по кожнореднього рівня змін у плацебо-групі, порівняно з му з типів. Існував лише один центр, що відповідав підвищенням середніх рівнів у r-hGH-групі. Фактиочікуваним характеристикам. У двох інших центрах чно середній рівень у r-hGH-групі майже подвоївся спостерігалась незначна перевага MSA-C над від вихідного рівня до 6 місяців. MSA-P. Ці результати виглядають дуже перспективЦі різниці не мали жодного клінічного значенними і вказують на існування кращої регуляції часня, приймаючи до уваги добрий розподіл між екстоти серцевих скорочень за допомогою r-hGH, периментальними групами. порівняно з плацебо. Симптоми захворювання Таким чином, дійшли висновку про появу клініСередній проміжок часу від моменту діагносчної різниці між експериментальними групами на тування MSA до першої дози експериментального користь r-hGH. лікарського засобу був дещо коротшим у хворих, Середній артеріальний кров'яний тиск (МАР) які одержували r-hGH (приблизно 1,5 роки, порівПід час аналізу змін рівня МАР при форсованяно з 2 роками у хворих плацебо-групи). Однак, ному диханні від вихідного рівня до 6 місяців було після докладнішого аналізу цих даних було вставиявлено зменшення середнього рівня змін у плановлено, що, приймаючи до уваги інші симптоми, 57 89757 58 цебо-групі, порівняно з підвищенням середніх рів2. Alba-Roth et al., J. Clin. Endocrin. Metab. 67:1186нів у r-hGH-rpyni. 1189 (1988). Ці результати виглядають дуже перспектив3. Albertsson-Wikland et al, Acta Paediatr. Scand. ними і вказують на існування кращої регуляції кро75:89 (1986). в'яного тиску за допомогою r-hGH, порівняно з 4. Andersson K., Fuxe K., Eneroth P., Isaksoon O., плацебо. Nyberg F., Roos P. Ra t growth hormone and Таким чином, дійшли висновку про появу клініhypothalamic catecholamine nerve terminal systems. чної різниці між експериментальними групами на Evidence for rapid and discrete reductions in користь r-hGH. dopamine and noradrenaline levels in the median Нотінгемський паспорт здоров'я eminence of the hypophysectomized male rat. Eur. J. Біль Pharmacol. 1983; 95:271-275. Під час аналізу рівня змін оцінки болю у балах 5. Altschul S.F. et al., J. Mol. Biol., 215, 403-410, з NHP від вихідного рівня до 6 місяців було вияв1990. лено незначне підвищення середнього рівня змін у 6. Altschul S.F. et al., Nucleic Acids Res., 25:389плацебо-групі, порівняно з дуже незначною зміною 3402, 1997. середнього рівня у r-hGH-групі. Це може вказувати 7. Ausubel et al., Current Protocols in Molecular на благотворність r-hGH. Biology, Greene Publications and Wiley Interscience Емоції (New York, 1987-1998). Під час аналізу рівня змін оцінки емоцій у ба8. Bandmann O., Sweeney M.G., Daniel S.E., лах із NHP від вихідного рівня до 6 місяців була Wenning G.K., Quinn N.P., Marsden CD., Wood N.W. виявлена дуже незначна зміна у середньому рівні Multiple system atrophy is genetically distinct from змін у плацебо-групі, порівняно зі зниженням сеidentified inherited causes of spinocerebellar реднього рівня змін у r-hGH-rpyni. Це може вказуdegeneration. Neurology 1997; 49:1598-1604. вати на корисність r-hGH. 9. Becker et al., Biotechnol. Appl. Biochem. 10:326 Фізичний стан (1988). Під час аналізу рівня змін оцінки фізичного 10. Bewly et al., Int. J. Peptide and Protein Res. стану у балах з NHP від вихідного рівня до 6 міся4:281-287 (1972). ців було виявлено незначне підвищення середньо11. Bowers et al., Endocrinology 128:2027-2035 го рівня змін у плацебо-групі, порівняно з дуже (1991). незначною зміною середнього рівня змін у r-hGH12. Burman P., Broman J.E., Hetta J., Wiklund I., rpyni. Це може вказувати на корисність r-hGH. Erfurth E.M., Hagg E., Karlsoon F.A. Quality of life in Кров'яний тиск у положенні супінації adults with growth hormone (GH) deficiency: Під час аналізу рівня змін кров'яного тиску у response to treatment with recombinant human GH in положенні супінації від вихідного рівня до 6 місяців a placebo-controlled 21 month trial. J. Clin. у обох експериментальних груп було виявлено Endocrinol. Metab. 1995; 80:3585-90. підвищення середнього рівня. Рівень підвищення у 13.Camanni et al., Front. Neuroendocrinology 19:47плацебо-групі був дещо нижчим за рівень підви72 (1998). щення у r-hGH-rpyni. 14. Clemmons D.R., Jones J.I., Busby W.H, Wright Таким чином, дійшли висновку про появу клініG.: Role of insulin like growth factor binding proteins чної різниці між експериментальними групами на in modifying IGF action. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1993 користь r-hGH. Aug. 27;692:10-21. Gilman S., Low P.A, Quinn N. et Кров'яний тиск у положенні стоячи al. Consensus statement on the diagnosis of multiple Під час аналізу рівня змін кров'яного тиску у system atrophy. J. Auton. Nerv. Syst. 1998; 74:189положенні стоячи від вихідного рівня до 6 місяців у 192. обох експериментальних групах було виявлено 15. Chen et al., Genomics 4:479-497 (1989). підвищення середнього рівня. Рівень підвищення у 16. Daniel S.E. The neuropathology and плацебо-групі був набагато нижчим за рівень підneurochemistry of multiple system atrophy. In: вищення у r-hGH-rpyni. Звернули увагу на те, що Mathias C.J., Bannister R., eds. Autonomic failure: a це співпадало з напрямком змін у відношенні вегеtextbook of th autonomic nervous system. 4th ed. тативної нервової системи і знову показувало моOxford: Oxford University Press; 1999, p. 321-328. жливу благотворність r-hGH. 17. DeNoto et al., Nucleic Acids Res. 9:3719 Таким чином, дійшли висновку про появу кліні(1981)18. Devereux J. et al, Nucleic Acids Res., 12, чної різниці між експериментальними групами на 387-395, 1984. користь r-hGH. 19. Elias Eriksson. Experimental Висновки щодо ефективності psychoneuroendocrinology: Brain 3 adrenoceptor У цілому спостерігається позитивний вплив rfunction and growth hormone release. Thesis, hGH на змінні характеристики вегетативної нервоGoteborg University 1985. вої системи, тобто частоту серцевих скорочень, 20. Felix et al., Int. J. Peptide Protein Res. 46:253середній артеріальний кров'яний тиск і кров'яний 264 (1995). тиск. Може спостерігатись також вплив на симпто21. Friend et al., Eur. J. Endocrinol. 137:377-386 ми рухової активності за шкалами оцінок. Таким (1997). чином, r-hGH пропонується, як новий лікарський 22. Gertler et al., Endocrinology 118:720 (1986). засіб для множинної системної атрофії. 23. Gilman S., Low P.Α., Quinn N. et al. Consensus Посилання statement on the diagnosis of multiple system 1. Adelmanetal, DNA 2:183 (1983). atrophy. J. Auton. Nerv. Syst. 1998; 74:189-192. 24. Ghigo et al., Ann. Med. 30:159-168 (1998). 59 89757 60 25. Goeddel et al. Nature, 281:544 (1979). 48. Meinkoth J., Wahl G. Hybridization of nucleic 26. Graff et al., J. Biol. Chem. 257:2365 (1982). acids immobilized on solid supports. Anal. Biochem. 27. Grantham, Science, Vol. 185, pp. 862-864 (1974). 1984 May 1;138(2):267-284. 28. Harvey S., Hull K.L., Fraser R.A. Mini-review; 49. Moore et al., Endocrinology 122:2920 (1988). Growth Hormone: Neurocrine and neuroendocrine 50. Pearson W.R. Methods in Enzymology, 183, 63perspectives. Growth Reg 1993; 3:161-171. 99, 1990. 29. Holmberg В., Rosengren L, Karlsson J.E., 51. Pearson W.R. and Lipman D.J., Proc. Nat. Acad. Johnels B. Increased cerebrospinal fluid levels of Sci. USA, 85, 2444-2448, 1988. neurofflament protein in progressive supranuclear 52. Polo K.B., Jabbari B. Botulinum toxin-Α improves palsy and multiple system atrophy compard with the rigidity of progressive supranuclear palsy. Ann. Parkinson's Disease. Mov. Disorders 1998; 13:70-77. Neural. 1994; 35:237-239. 30. Hsiung et al., Biotechnology 7:267 (1989). 53. Quinn N. Multiple System Atrophy-The nature of 31. Hughes A J., Lees A. J., Stem G.M. Apomorphine the beast. J. Neurol., Neurosurg Psychiatry 1989; test to predict dopaminergic responsiveness in Special Supplements:78-89. parkinsonian syndromes. Lancet 1990; 336:32-34. 54. Rosengren L.E., Wikkelso C. and Hagberg L. A 32. Hughes A.J., Lees A.J., Stern G.M. Challenge test sensitive ELISA for glial fibrillary acidic protein: to predict the dopaminergic response in untreated Application in CSF of adults. J. Neurosci. Methods Parkinson's disease. Neurology 1991; 41:1723-1725. 1994; 51:197-204. 33. Hughes A.J., Colosimo C, Kleedorfer В., Daniel 55. Rosengren L.E., Lycke J., Andersen O. Glial S.E., Lees A.J. The dopaminergic response in fibrillary acidic protein in CSF of multiple sclerosis multiple system atrophy. J. Neurol. Neurosurg. patients: relation to neurological deficit. J. Neurol. Sci. Psychiatry 1992; 55:1009-1013c. 1995; 133:61-65. 34. Johansson J.-O., Wiren L., Bengtsson B-A. 56. Rosengren L.E., Karlsson J.E., Karlsson J.O., Growth Hormone and psychosocial and central Persson L.I., Wikkelso C. Patients with amyotrophic nervous effects (in: Growth hormone in adults lateral sclerosis and other neurodegenerative physiological and clinical aspects, 2-nd edition, edited diseases have increased levels of neurofilament by Dr. A. Juul and Dr. J.O.L. Jorgensen). Cambridge protein in CSF. J. Neurochem 1996; 67:2013-2018. University Press 2000:349-372. 57. Rosengren L.E., Karlsson J.E., Sjogren M., 35. Jorgensson et al., Pharmacol. Toxicol. 63:129 Blennow K., Wallin A. Neurofilament protein levels in (1988). CSF are increased in dementia. Neurology 1999; 36. Kimber et al. Distinction of idiopathic Parkinsons's 23;1090-1093. disease from multiple-system atrophy by stimulation 58. Rossi P., Colosimo C, Mora E., Tonali P., of growth hormone release with clonidine. Lancet Albanese A. Acute challenge with apomorphine and 1997; 349:1877-1881. levodopa in parkinsonism. Eur. Neurol. 2000; 43:9537. Kimber J., Mathias C.J., Lees A.J., Bleasdale-Barr 101. K., Chang H.S., Churchyard Α., Watson L. 59. Schrag Α., Kingsley D., Phatouris C, Mathias C.J., Physiological, pharmacological and neurohormonal Daniel S.E., Quinn N.P. Clinical usefulness of assessment of autonomic function in progressive magnetic resonance imaging in multiple system supranuclear palsy. Brain 2000; 123:1422-1430. atrophy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1998; 38. Klein C, Brown R., Wenning G., Quinn N. The 65;65-71. "cold hands sign" in multiple system atrophy. Mov. 60. Singh et al., Endocrinology 94:883 (1974). Disord. 1997; 12:514-518. 61. Smith et al., Science 260:1640-1643 (1998). 39. Kraft E., Schwartz J., Trenkwalder C, Vogl Т., 62. Smith and Waterman J. Mol. Biol., 147,195-197, PlugerT., OertelW. The combination of hypointense 1981, Advances in Applied Mathematics, 2, 482-489, and hyperintense signal changes on T2-weighted 1981. magnetic resonance imaging sequences. A specific 63. Tannenbaum G.S. Evidence for auto regulation of marker of multiple system atrophy? Arch. Neurol. growth hormone secretion via the central nervous 1999; 56:225-228. system. Endocrinology 1980; 107:2117-2120. 40. Lewis et al., Endocrinology 101:1587 (1977). 64. Thorlacius-Ussing, Neuroendocrinology 43:233 41. Lewis et al., J. Biol. Chem. 253:2679 (1978). (1987). 42. Lewis et al., Endocrinology 104:1256 (1979). 65. Thomer et al., Recent Prog. Horm. Res. 52:21543. Lewis et al., Biochem. Biophys. Res. Comm. 244 (1997). 92:511 (1980). 66. Van der Ecken H., Adams R.D., van Bogaert L. S 44. Lewis et al., J. Biol. Chem. 256:11645 (1981) triopallidal-nigral degeneration. A hitherto 45. Litvan I., AgidY., Calne D., Campbell G., Dubois undescribed lesion in paralysis agitans. J. В., Duvoisin R.C., Goetz C.G., Golbe L.I., Grafman J., Neuropathol Exp. Neurol. 1960; 19:159-161. Growdon J.H., Hallett M., Jankovic J., Quinn N.P., 67. Wenning G.K., Quinn Ν., Magalhaes С, Mathias Tolosa E., Zee D.S. Neurology 1996 Jul.;47(1):l-9. С, Daniel S.E. "Minimal change" Multiple System 46. Litvan I., Goetz C.G., JankovicJ., Wenning G.K., Atrophy. Mov. Disord. 1994; 9: 161-166. Booth V., Bartko J.J., McKee A., Jellinger K., Lai E.C., 68. Wenning G.K. Olivopontocerebellar atrophy. Mov. Brandel J.P., Verny M., Chaudhuri K.R., Pearce R.K., Disord. 1996; 11:157-162. AgidY. What is the accuracy of the clinical diagnosis 69. Wenning G.K., TisonR, Ben Shlomo Y., Daniel of multiple system atrophy? A clinicopathologic study. S.E., Quinn N.P. Multiple system atrophy: A Review Arch. Neurol. 1997; 54:937-944. of 203 Pathologically Proven Cases. Mov. Disord. 47. Martial et al., Science 205:602-607 (1979). 1997; 12:133-147.