Застосування лютеїнізуючого гормону при регульованій гіперстимуляції яєчників

Цей винахід має відношення до галузі in vivo та in vitro допоміжних методик репродукції (ART), зокрема, регульованої гіперстимуляції яєчників (СОН), із застосуванням гонадотропінів. Кожного року численні безплідні пацієнти піддаються процедурам індукції овуляції. Біля двох десятків років тому до індукції овуляції вдавались виключено для лікування ановуляторного безпліддя; впровадження допоміжних методик репродукції (ART), однак, розширило застосування цих процедур на жінок із нормальним менструальним циклом із метою досягнення множинного фолікулогенезу. Для допоміжних методик репродукції (ART), наприклад, in vitro запліднення (IVF) або IVF у поєднанні з інтрацитоплазматичним введенням сперми (IVF/ICSI) та трансплантації ембріонів (ЕТ), ооцити відбирають у пацієнта-жінки безпосередньо перед овуляцією. Ооцити запліднюють in vitro, одержані ембріони піддають експертизі і відбирають для імплантування. Не кожен ооцит піддасться заплідненню, і не кожен запліднений ооцит розвинеться до життєздатного ембріона. Крім того, імплантація може виявитись невдалою. З причини існування багатьох можливостей невдалого кінцевого результату та відносно інвазивної природи відбирання ооцитів, кількість зібраних ооцитів бажано довести до максимального рівня. З цієї причини, ART, як правило, здійснюють із застосуванням регульованої гіперстимуляції яєчників (СОН) для збільшення кількості ооцитів [1]. Стандартні режими [2] СОН включають фазу регуляції за типом негативного зворотного зв'язку, впродовж якої ендогенний лютеїнізуючий гормон (LH) піддають регуляції за типом негативного зворотного зв'язку шляхом введення агоніста гонадотропін-вивільнюючого гормону (GnRH) з подальшою стимулювальною фазою, під час якої розвиток фолікулів (фолікулогенез) індукується щоденним введенням фолікулостимулювального гормону (FSH), як правило, у дозі приблизно 150-225МОд на добу. Застосовуватись можуть також інші молекули, які мають активність FSH. За альтернативним варіантом стимулювання розпочинають шляхом введення FSH після спонтанної або індукованої менструації, з подальшим введенням антагоніста GnRH (як правило, із започаткуванням приблизно на шостий день стимулювальної фази). У разі утворення щонайменше 3 фолікулів >16мм (одного 18мм), вводять одноразову ударну доз у hCG (людського хоріонічного гонадотропіну) (5-10000МОд) для імітації природного викиду LH та запуску механізму овуляції. Виділення ооцитів здійснюють через 36-38год після ін'єкції hCG. Головною причиною застосування аналогів GnRH, наприклад, агоністів або антагоністів, у цьому контексті є запобігання несвоєчасного викиду LH, який може викликати передчасну овуляцію та лютеїнізацію фолікулів [3]. Послідовно встановлюють, що тривалі режими введення агоніста GnRH (тобто режими, які розпочинають у середині фази лютеїнізації циклу, з передуванням індукції овуляції або перед тим) пов'язуються із легшим включенням пацієнтів до графіка застосування відповідних препаратів, більшим виходом фолікулів та кращими загальними клінічними результатами [4]. Застосування антагоністів є відносно новим у клініці, сподіваються, однак, що це забезпечить одержання подібних благотворних результатів із перевагою, яка полягає у коротшому періоді введення відповідних препаратів. Наслідком тривалого введення агоністів GnRH або антагоністів GnRH є глибоке пригнічення ендогенного LH впродовж усього циклу, у разі агоніста, або на пізній стадії стимулювальної фази, у разі антагоніста. Ця ситуація, хоча і є сумісною з розвитком фолікулів, не імітує природного циклу. У разі природного циклу, рівні LH повільно збільшуються впродовж декількох днів перед великим піком у середині циклу. Багато груп досліджували значення LH впродовж стимулювальної фази СОН та режимів індукції овуляції. Добре відомим і загальновизнаним у цій галузі є те, що методики або способи індукції овуляції (ОІ) відрізняються від способів СОН, хоча обидва можуть залучати введення FSH. Філікорі (Filicori) та інші досліджували роль низьких доз hCG як замінника LH у фолікулогенезі та індукції овуляції [5]. Введення hCG (50МОд hCG на добу) розпочинали одночасно із введенням FSH. Цей режим продовжували на щоденній основі доти, доки ударною дозою hCG не запускали механізм овуляції. Кількість невеликих (14мм) фолікулів була порівнянною між групою, що одержувала hCG, та контрольною групою, що одержувала лише FSH, однак сумарна доза FSH та тривалість стимуляції за допомогою FSH у групі, яку піддавали обробці hCG, були зменшені. [WO 00/67778] (Applied Research Systems) пропонує застосовувати LH впродовж стимулювальноїфази. Під час проведення одного із досліджень, на ранньому етапі стимулювальної фази пацієнтам вводили FSH та LH, після чого, на пізньому етапі стимулювальної фази, вводили разом FSH та LH або лише LH. Під час проведення іншого дослідження на ранньому етапі стимулювальної фази пацієнтам вводили лише FSH, після чого, на пізньому етапі стимулювальної фази, LH. Висунули припущення про те, що LH на пізньому етапі стимулювальної фази несе відповідальність за атрезію неосновних фолікулів. Застосування згаданого режиму пропонується для стимулювання розвитку одного основного фолікула. European Recombinant Human LH Study Group повідомляє про введення rhLH (рекомбінантного людського лютеїнізуючого гормону) (75МОд/добу та 225МОд/добу) для підтримки rhFSH-індукованого розвитку фолікулів у жінок з гіпогеніталізмом, обумовленим гіпогонадотропним синдромом, для стимулювання секреції естрадіолу, підсилення впливу FSH на ріст фолікулів та забезпечення успішної лютеїнізації фолікулів у разі їх піддання впливу hCG, порівняно із режимом введення лише FSH [6]. Введення LH розпочинали того самого дня, що і стимуляцію за допомогою FSH і продовжували до введення hCG із метою запуску механізму овуляції. Саллівен (Sullivan) та інші повідомляють про те, що LH на пізньому етапі стимулювальної фази підтримує продукування фолікулярного естрадіолу у разі припинення введення FSH [7]. Сіллз (Sills) та інші повідомляють про проведення дослідження, під час якого пацієнти, що страждають на безпліддя різних типів, впродовж стимулювальної фази одержували FSH або FSH та 75МОд rhLH. Згадані автори доходять висновку, що додання екзогенного LH впродовж індукції овуляції не справляє відчутного впливу на характеристики циклу [8]. Бен-Амор (Ben-Amor) та інші [9] і Берлін (Werlin) та інші [10] досліджували ефект введення rhLH впродовж другої половини фолікулярної фази у пацієнтів із нормальним овуляторним циклом під час тривалого режиму регуляції за типом негативного зворотного зв'язку, а Уільямс (Williams) та інші [11] досліджували ефект введення різних доз rhLH впродовж усього періоду стимуляції за допомогою FSH. Значних клінічних благотворних результатів у гр упах ци х пацієнтів не спостерігалось. У режимах СОН із застосуванням FSH, деякі пацієнти ("слабореагуючі") не реагували на початкові дози FSH. Цикл лікування можна було припиняти і новий цикл розпочинати з більш високої початкової дози FSH. Інші гр упи пацієнтів потребували повторних циклів, оскільки вони не вагітніли навіть у тому разі, коли виділення ооцитів було успішним. Виникнення потреби у повторних циклах може мати негативні фізичні та емоційні ефекти на пацієнта. Кожен повторний цикл тягне за собою значний розлад у житті безплідної пари. Бажано було б мати спосіб, який забезпечував би можливість одержання однакової або поліпшеної фолікулярної реакції на СОН із застосуванням зменшених доз FSH або скорочених періодів введення цього гормону. Бажано було б також мати діагностичний тест, за допомогою якого можна було б визначати, які пацієнти можуть мати слабку або субоптимальну реакцію та які пацієнти можуть реагувати на зменшену дозу FSH. Метою цього винаходу є надання поліпшеного режиму СОН. Додатковою метою цього винаходу є надання способу одержання численних фолікулів для виділення численних ооцитів для ART. Додатковою метою цього винаходу є надання способу визначення, які пацієнти можуть мати добру, слабку або субоптимальну реакцію на FSH під час СОН. За першим аспектом, цей винахід пропонує застосування лютеїнізуючого гормону (LH) або його аналога для виготовлення лікарського засобу для індукування множинного фолікулогенезу у пацієнта-людини, де згаданий лікарський засіб повинен вводитись від дня 1 до або приблизно до дня 4 стимулювальної фази СОН. З огляду на альтернативний варіант, цей винахід пропонує застосування лютеїнізуючого гормону (LH) або його аналога для виготовлення лікарського засобу для індукування множинного фолікулогенезу у пацієнта-людини, де згаданий лікарський засіб повинен вводитись впродовж періоду праймування, який триває від дня 1 до або приблизно до дня 4 стимулювальної фази СОН. За другим аспектом, цей винахід пропонує застосування лютеїнізуючого гормону (LH) або його аналога для індукування множинного фолікулогенезу у пацієнта-людини, де згаданий LH повинен вводитись від дня 1 до або приблизно до дня 4 стимулювальної фази СОН. З огляду на альтернативний варіант, цей винахід пропонує застосування лютеїнізуючого гормону (LH) або його аналога для індукування множинного фолікулогенезу у пацієнта-людини, де згаданий LH повинен вводитись впродовж періоду праймування, який триває від дня 1 до або приблизно до дня 4 стимулювальної фази СОН. За третім аспектом, цей винахід пропонує фармацевтичну композицію, що містить LH або його аналог, у добовій дозі 20-400МОд LH, для введення від дня 1 до або приблизно до дня 4 стимулювальної фази СОН. За варіантом, якому віддається перевага, лікарський засіб або фармацевтична композиція (що містить LH або його аналог), повинні вводитись від дня 1 до дня 4, за варіантом, якому віддається перевага, від дня 1 до дня 3 або за варіантом, якому віддається найбільша перевага, із дня 1 до дня 2 стимулювальної фази. Можуть вводитись разові добові дози лікарського засобу або фармацевтичних композицій. За альтернативним варіантом, лікарський засіб або фармацевтична композиція можуть вводитись у вигляді разової дози у день 1 стимулювальної фази. За варіантом, якому віддається перевага, фармацевтичні композиції за цим винаходом призначені для застосування у способах та варіантах застосування за цим винаходом. За четвертим аспектом, цей винахід пропонує набір для індукування фолікулогенезу у людини-пацієнта, де згаданий набір містить від однієї до п'яти добових доз (20-400МОд) LH або еквівалентну дозу його аналога, та приблизно шість або більше добових доз FSH або його аналога. Таким чином, згадані набори за цим винаходом можуть містити або включати одну, дві, три, чотири або п'ять добових доз LH або його аналога, та приблизно шість або більше добових доз FSH або його аналога. Опис відповідних добових доз LH та FSH наведено у цьому описі. Набори, яким віддається перевага можуть включати дві, три або чотири добові дози (приблизно 150МОд LH або 225МОд LH) та від восьми до дванадцяти добових доз (приблизно 150МОд) FSH. За варіантом, якому віддається перевага, згадані набори за цим винаходом призначені для застосування у способах та варіантах застосування за цим винаходом. За п'ятим аспектом, цей винахід пропонує спосіб визначення реакції пацієнта на FSH при СОН, де згаданий спосіб включає стадії: (A) визначення концентрації андрогена у згаданого пацієнта з одержанням вихідного значення А1; (B) введення згаданому пацієнту LH у дозі від приблизно 20МОд до приблизно 400МОд; (C) визначення концентрації андрогена у згаданого пацієнта щонайменше один раз після введення LH через приблизно 6 або більше годин, або, за варіантом, якому віддається перевага, через приблизно 12 або більше годин після введення LH, з одержанням значення А2; (D) віднесення згаданого пацієнта до групи пацієнтів зі слабою, субоптимальною або хорошою реакцією на основі зміни рівнів андрогена. За альтернативним варіантом, як буде докладніше описано нижче, на стадії (С) згаданого способу, рівні/концентрації андрогена можуть відслідковуватись/визначатись щонайменше один раз впродовж періоду часу після введення LH, і одне або декілька із цих визначень рівнів андрогена можуть здійснюватись впродовж перших шести годин після введення LH, наприклад, через 1год, після чого подальші визначення можуть здійснюватись через один або декілька пізніших періодів часу, з одержанням значення А2. Взагалі, визначення здійснюються впродовж 24год періоду після введення LH. За шостим аспектом, цей винахід пропонує спосіб визначення реакції пацієнта на FSH при СОН, де згаданий спосіб включає стадії: (A) визначення концентрації естрогену у згаданого пацієнта з одержанням вихідного значення Е1; (B) введення згаданому пацієнту LH у дозі від приблизно 20МОд до приблизно 400МОд; (C) введення згаданому пацієнту FSH у дозі від приблизно 50МОд до приблизно 300МОд через приблизно 6 або більше годин, або, за варіантом, якому віддають перевагу, через приблизно 12 або більше годин, або за варіантом, якому віддають більшу перевагу, через приблизно 24 або більше годин після введення LH; (D) визначення концентрації естрогену у згаданого пацієнта через приблизно 12 або більше годин після введення FSH, з одержанням значення Е2; (E) віднесення згаданого пацієнта до групи пацієнтів зі слабою, субоптимальною або хорошою реакцією на основі зміни рівнів естрогену (Е2-Е1). За альтернативним варіантом, як буде докладніше описано нижче, на стадії (D) згаданого способу, рівні/концентрації естрогену можуть відслідковуватись/визначатись щонайменше один раз впродовж періоду часу після введення FSH, і одне або декілька із цих визначень рівнів естрогену можуть здійснюватись впродовж перших 12год після введення FSH, наприклад, через 6год, після чого подальші визначення можуть здійснюватись через один або декілька пізніших періодів часу, з одержанням значення Е2. В усіх вищеописаних способах визначення, вимірювання рівнів естрогену та андрогена, за варіантом, якому віддається перевага, здійснюється in vitro на зразку, який одержують від відповідного пацієнта. Додатковий аспект цього винаходу пропонує LH або його аналог для індукування множинного фолікулогенезу у пацієнта-людини, де LH або його аналог повинен вводитись від дня 1 до або приблизно до дня 4 стимулювальної стадії СОН. Додатковий аспект цього винаходу пропонує LH або його аналог для індукування множинного фолікулогенезу у пацієнта-людини, де LH або його аналог повинен вводитись впродовж періоду праймування, який триває від дня 1 до або приблизно до дня 4 стимулювальної фази СОН. За ще одним додатковим аспектом, цей винахід пропонує спосіб індукування множинного фолікулогенезу у пацієнта, де згаданий спосіб включає введення LH або його аналога згаданому пацієнту, де згадане введення здійснюють від дня 1 до або приблизно до дня 4 стимулювальної фази СОН. За додатковим аспектом, цей винахід пропонує спосіб індукування множинного фолікулогенезу у пацієнта, де згаданий спосіб включає введення LH або його аналога згаданому пацієнту, де згадане введення здійснюють впродовж періоду праймування, який триває від дня 1 до або приблизно до дня 4 стимулювальної фази СОН. Цей винахід має відношення до введення LH (або його аналога) для індукування множинного фолікулогенезу або поліпшення режимів СОН іншим шляхом у пацієнта-людини, з точки зору, наприклад, збільшення кількості одержаних ембріонів, які демонструють раннє роздроблення і, завдяки цьому, мають більший шанс імплантування та вагітності, збільшення кількості фолікулів розміром понад 15мм у день запуску механізму овуляції, підвищення відношення між фолікулами великого розміру та фолікулами невеликого розміру у день запуску механізму овуляції та збільшення кількості ооцитів. Таким чином, цей винахід може також розглядатись як такий, що пропонує поліпшені режими СОН, наслідком чого є збільшення або поліпшення показників імплантації та/або частоти настання вагітності у пацієнта-людини, наприклад, порівняно з пацієнтом або групою пацієнтів, яких піддають традиційним режимам СОН. Було встановлено, що наслідком здійснення схеми порівняно нетривалого введення LH, яке розпочинали на початку стимулювальної фази, з подальшим введенням FSH при здійсненні СОН, є стимулювання множинного фолікулогенезу і, взагалі, поліпшення режиму СОН з точки зору, наприклад, збільшення кількості одержаних ембріонів, які демонструють раннє роздроблення і, завдяки цьому, мають більший шанс імплантування та вагітності, збільшення кількості фолікулів розміром понад 15мм у день запуску механізму овуляції, підвищення відношення між фолікулами великого розміру та фолікулами невеликого розміру у день запуску механізму овуляції та збільшення кількості ооцитів. Більше того, можна зменшити дозу FSH, яка є необхідною для забезпечення розвитку численних фолікулів у пацієнта. Ця методика одержала назву "LH праймування". Період, впродовж якого вводять LH, називається періодом праймування. У цілях цього опису, започаткування періоду праймування означає започаткування стимулювальної фази. Гадають, що LH взаємодіє із рецепторами на клітинах оболонки фолікула, що розвивається, зі стимулювання продукування андрогенів. Синтез естрогенів потребує доступності андрогенів, як субстратів ароматази. Гадають, що підвищена місцева концентрація андрогенів, індукованих LH, стимулює дію FSH на фолікул, що зростає. У разі застосування або введення LH за аспектами цього винаходу, опис якого наведено, доза може бути у діапазоні від або приблизно від 20ΜОд до або приблизно до 400МОд, за варіантом, якому віддається перевага, від або приблизно від 50МОд до або приблизно до 300МОд чи від або приблизно від 75МОд до або приблизно до 225МОд, за варіантом, якому віддається більша перевага, від або приблизно від 100МОд до або приблизно до 200МОд чи від або приблизно від 75МОд до або приблизно до 150МОд LH, за варіантом, якому віддається найбільша перевага, від або приблизно від 150МОд. За альтернативним варіантом, дози можуть бути від або приблизно від 150МОд до або приблизно до 300МОд LH, за варіантом, якому віддається перевага, від або приблизно від 225МОд LH. За варіантом, якому віддається перевага, ці дози є добовими дозами. У разі застосування аналога LH, може обчислюватись і вводитись еквівалент цих доз LH. У разі застосування або введення FSH за аспектами цього винаходу, опис якого наведено, доза може бути у діапазоні від або приблизно від 50МОд до або приблизно до 300МОд, за варіантом, якому віддається перевага, від або приблизно від 100МОд до або приблизно до 250МОд, за варіантом, якому віддається найбільша перевага, від або приблизно від 150МОд. За альтернативним варіантом, дози FSH можуть дорівнювати або приблизно дорівнювати 75-600МОд, 75-450МОд, за варіантом, якому віддається перевага, дорівнювати або приблизно дорівнювати 150-375МОд, за варіантом, якому віддається більша перевага, дорівнювати або приблизно дорівнювати 300МОд. За варіантом, якому віддається перевага, ці дози є добовими дозами. У разі застосування аналога FSH, може обчислюватись і вводитись еквівалент цих доз LH. За методикою, якій віддається перевага, пацієнту вводять агоніст GnRH у дозі, достатній для забезпечення пригнічення функції яєчника. Відповідні способи досягнення такого пригнічення є добре відомими та задокументованими у цій галузі, і застосовуватись може будь-який з цих способів, наприклад, може застосовуватись одноразова ін'єкція (3,75мг) тріптореліну (Triptorelin), речовини уповільненого всмоктування, або добові дози бузереліну (Buserelin) чи лейпроліду ацетату. Пригнічення функції яєчника може відслідковуватись шля хом контролювання рівнів LH або естрадіолу (рівні LH10мм у S7; Концентрації інгібіну-В у системі кровообігу у S7. Посилання 1. Healy et al.; Lancet 343 1994; 1539-1544 2. Наприклад, стандартне обладнання, розкрите в ЕР 0170502 (Serono Laboratories, Inc.). 3. Filicori M.; J. Clin. Endocrinol. Metab. 81 1996; 2413-6. 4. Filicori M. et al; Fertil. Steril 65 1996; 387-93. 5. Filicori et al.; J. Clin. Endocrinol. Metab. 84 1999; 2659-2663. 6. The European Recombinant Human LH Study Group; J. Clin. Endocrinol. Metab. 83 1998; 1507-1514. 7. Sullivan M.W. et al.; J. Clin. Endocrinol. Metab. 84 1999; 228-232. 8. Sills et al. ; Human Reproduction 14 1999; 2230-2235. 9. Ben-Amor A-F, on behalf of the Study Group (Tarlatzis B, Tavmergen E, Shoham Z, Szamatowicz M, Barash A, Amit A, Levitas I, and Geva E). The effect of luteinizing hormone administered during late follicular phase in normo-ovulatory women undergoing in vitro fertilization. Hum Reprod 2000; 15 (Abstract book 1):46 (Abstract no. 0-116). 10. Weriiri L., Kelly E, Weathersbee P., Nebiolo L., Ferrande L. A multi-center, randomized, comparative, opentrial to assess the safety and efficacy of Gonal-F (r-hFSH) versus Gonal-F and recombinant human luteinizing hormone (r-hLH) in patients undergoing ICSI: Preliminary data. Fertil. Steril. 1999 72;3 (Suppl 1) (Abstract no. O032). 11. Williams R.S., A multi-center study comparing the efficacy of recombinant human FSH (Gonal-F) versus rhFSH plus recombinant human LH in patients undergoing Controlled Ovarian Hyperstimulation for Assisted Reproductive Technology. Fertil. Steril. 2000, 74;3 (Suppl l)(Abstract no. P-428). 12. Van Hell et al; Acta Endocrin, 47 1964; 409-418.