Спосіб диференціальної діагностики бронхообструктивного синдрому у дітей

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики острого обструктивного бронхита (ООБ) и бронхиальной астмы (БА) у детей. Ранняя диагностика ООБ и БА у детей имеет решающее значение для своевременной адекватной терапии. Это обусловлено тем, что в клинической практике чаще всего приходится дифференцировать бронхиальную астму от острого обструктивного бронхита [1]. Необходимость эта возникает потому, что, приступы удушья у детей, больных астмой, особенно инфекционной, не всегда имеют типичную картину. Они могут быть пролонгированными, продолжаться часами и сутками. Различия сглаживаются и потому, что бронхит часто сочетается с астмой. При дифференциальной диагностике специалисты используют тест с андреностимулятореми и ацетилхолином. В пользу астмы говорит положительная клиническая реакция на стимуляторы и эуфиллин, интал, кортикостероиды местного и общего действия. На астму указывает высокий уровень и т.д. [1]. В последнее время широко используют методы радиоиммунологического анализа [2], которые позволяют диагностировать повреждения бронхов и легких на клеточном и субклеточном уровне. Нарушение механизмов иммунитета играет решающую роль в генезе бронхиальной астмы у детей и острого обструктивного бронхита. Причиной этих нарушений может быть и дисбаланс внутриклеточного содержания кортизола и цГМФ. В качестве прототипа выбрана научная работа [3]. В данном исследовании авторы изучили глюкокортикодную функцию надпочечников у детей, больных бронхиальной астмой в возрасте от 1 года до 14 лет путем определения кортизола в плазме. Результаты указанного исследования свидетельствуют о различной направленности средних показателей кортизола плазмы в зависимости от периода болезни и тяжести течения бронхиальной астмы. Так, у больных с легкой и средней тяжестью течения отмечалось увеличение показателей кортизола в плазме, в сравнении с нормой, а при тяжелом течении заболевания авторы определяли как снижение содержания кортизола в плазме, так и его увеличение. Это свидетельствует о лабильности и изменчивости средних показателей исследуемого глюкокортикоида (глюкортикоидного гомеостаза) у детей, больных бронхиальной астмой, что не позволяет использовать только определение содержания кортизола-в плазме в качестве диагностического теста брон-хиальной астмы, тем более как единственный показатель дифференциально-диагностического теста для ранней диагностики заболеваний у детей, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, к которым относится бронхиальная астма и острый обструктивний бронхит. Эти и другие исследования показали важную роль в патогенезе бронхиальной астмы и острой бронхолегочной патологии нарушений обмена циклических нуклеотидов - циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (ц-ГМФ), а также нарушение обмена глюкокортикоидов - кортизола (ГК). Задачей настоящего изобретения является усовершенствование способа дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома у детей, при осуществлении которого посредством совместного определения обменных показателей ц-1МФ циклического гуанозинмонофосфата и кортизола, их взаимооценки, достигается повышение точности диагностики. Поставленная задача решается тем, что в способе дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома у детей, включающем определение кортизола в плазме крови, согласно изобретению, кортизол определяют одновременно с ц-1МФ в эритроцитах в одной пробе, и в случае, если интенсивность нарастания кортизола превышает интенсивность нарастания показателей ц-1МФ при определении их в 1 - ый и на 3 - ий день, при одновременном росте значений этих показателей по сравнению с нормой, диагностируют острый обструктивний бронхит, если же регистрируют превышение роста показателей ц-1МФ по отношению к кортизолу при остальных вышеуказанных условиях, диагностируют бронхиальную астму. Важный механизм противовоспалительных свойств глюкокортикоидов (ГК) обусловлен стабилизирующим эффектом на лизосомальные мембраны клеток (эритроцитов, лейкоцитов и др.) и, прежде всего, в стрессовых ситуациях. Еще один важный механизм ГК - это ограничительный эффект на антиген - или митогениндуцированную пролиферацию клеток, что имеет значение для предупреждения гипераллергических реакций при бронхиальной астме и остром, обструктивном бронхите. Действие ГК определяется так же эффектом на рецепторы для катехоламинов. Это так называемый пермиссивный эффект ГК, имеет важное значение в регуляции созревания рецепторов и их внутриклеточного транспорта и мембране в физиологических условиях и еще в большей степени при стрессовых воздействиях. Определяется также нормализующий эффект ГК на состояние адренорецепторов, что имеет значение в предупреждении развития бронхоспазма. Т.О. ГК оказывают разнообразное влияние на функции тканевого гомеостазе за счет воздействия на иммунологические и противовоспалительные механизмы. ГК определяют степень адаптации и компенсации организма к стрессовым ситуациям. Ключевая роль в опосредовании влияний окружающей среды на внутриклеточный метаболизм принадлежит циклическим нуклеотидам (ц-АМФ, ц-ГМФ). Система ц-ГМФ в большей степени связана с функцией -адренорецепторов и ацетилхолина, которые способствуют развитию бронхоспазма. При острой гипоксии, что в наших исследованиях происходит у больных с ООБ увеличивается содержание ц-АМФ в эритроцитах (эритроцитарная мембрана считается универсальной мембраной, свидетельствующая о состоянии других клеточных мембран). При хронической гипоксии, что соответствует больным БА, отмечается увеличение ц-ГМФ в эритроцитах, что является маркером развития бронхоспазма и БА у детей. Способ дифференциальной диагностики ООБ и БА у детей осуществляется следующим образом: Циклические нулеотиды (ц-ГМФ) определяют радиоизотопным методом с помощью набора циклического гуанозинмонофосфата РНК. В комбинации набора ГМФ РНК фирмы "Амершам" используют специфические антитела вместе с третичными циклическими ГМФ. С помощью чувствительного и специфического анализа определяют содержание ГМФ, равное через инкубационную камеру. Этот анализ основывается на конкуренции между немаркированными циклическими ГМФ и установленной количественной величиной третичных маркированных в составе для связывания в антисыворотке, которая имеет высокую специфичность и сходство с циклическим ГМФ. Перед количества маркированных циклических ГМФ в антисыворотке обратно пропорционально связан с количеством данных циклического ГМФ в контрольной пробе анализа. Измерение радиоактивности антител-пределов дает возможность определить количество немаркированных циклических ГМФ, которое рассчитывается в контрольной пробе. Единица выражения ц-ГМФ - в нмоль/л. Для определения концентрации кортизола в плазме крови использовали радиоиммунологический метод определения кортизола в сыворотке крови человека с использованием кортизола, меченного йодом-125 и преципетирующего реагента стерон Набор Стерон предназначен для прямого (безэкстракционного) определения концентрации кортизола в малом объеме (50мкл) сыворотки крови человека методом радиоиммунологического анализа. Принцип работы набора состоит в следующем. В аналитической пробирке содержащей компоненты набора и образец сыворотки крови, 125кортизол и эндогенный кортизол вступают в обратную иммунохимическую реакцию с кроличьими антителами против кортизола. В состоянии термодинамического равновесия количество связанного антителами 125-кортизол а находится в обратной зависимости от концентрации кортизола в системе. Фракция связанного и свободного 125 кортизола разделяются при центрифугировании и удалении надосадочной жидкости из аналитической пробирки. Концентрация кортизола в пробе сыворотки крови пациента определяется из графика зависимости активности осажденного связанного 125 1-кортизола от концентрации кортизола в калибровочных пробах. Активность кортизола определялась измерением скорости изотопа 125 1 на универсальном счетчике гамма-излучения. Концентрация кортизола в сыворотке выражается в нмоль/л. Было установлено, что: Содержание кортизола у здоровых детей 255,0 ± 34,5нмоль/л, у больных с ООБ - 566,0 ± 80,2нмоль/л, (острый обструктивний бронхит), у больных с БА (бронхиальная астма) - 320 ± 1,4нмоль/л. Показатели ц-ГМФ в эритроцитах: у здоровых - 0,78 ± 0,09нмоль/л, у больных ООБ - 0,98 ± 0,11нмоль/л у больных БА - 2,58 ± 0,27нмоль/л. Данные свидетельствуют, что компенсаторный характер повышения уровня кортизола при ООБ сменяется при бронхиальной астме снижением данной функции коры надпочечников в сравнении с ООБ. Однако, определяемые средние значения кортизола и ц-ГМФ не позволяют всегда правильно диагностировать ООБ или БА только по показателям ц-ГМФ эритроцитов или кортизола плазмы, а более достоверным является зависимость этих параметров между собой. Примеры клинического применения способа: Пример №1. Больной С. 3,5 года поступил в детскую дорожную клиническую больницу г.Харькова с диагнозом; острый обструктивний бронхит. При поступлении мать ребенка предъявляла жалобы на беспокойство ребенка, затруднение дыхания, частый кашель на фоне нормальной температуры. Из анамнеза стало известно, что ребенок страдал экссудативнокатаральным диатезом и впервые появление одышки у ребенка отмечалось на фоне ОРВИ в 1 год и 2 месяца, когда ему бал поставлен диагноз острого обструктивного бронхита. После этого не только на фоне ОРВИ, но и без катаральных явлений со стороны дыхательных путей отмечались дважды приступы кашля, одышки с затруднением выдоха, с появлением беспокойства. При опросе матери стало известно, что ребенок переохладился накануне. Объективным обследованием ребенка отмечено наличие бледности кожных покровов, цианоза слизистых губ; облегчение состояния ребенка в положении сидя; наличие одышки экспираторного характера, умеренная гиперемия зева. В легких на фоне жесткого дыхания выслушивались сухие свистящие хрипы в большом количестве и единичные влажные с обеих сторон. Количество дыханий - 28 в 1 минуту. Тоны сердца выслушивались громкие, ритмичные; тахикардия до 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Характер стула и мочеиспускания без патологических изменений. При радиоиммунологическом исследовании кортизола в крови (сыворотке) в первый день уровень его равнялся 292,4нмоль/л; концентрация ц-ГМФ в эритроцитах составила 1,88 нмоль/л. На 3-й день уровень кортизола в плазме составил 303,0нмоль/л, а ц-ГМФ в эритроцитах - 2,12нмоль/л. При сопоставлении указанных показателей на графике зависимости они укладываются на кривых 1, что соответствует данным для бронхиальной астмы. На основании вышеописанных клинических данных и полученных результатов радиоиммунологического исследования кортизола плазмы и цГМФ эритроцитов ребенку установлен клинический диагноз: бронхиальная астма, инфекционноаллергическая форма, среднетяжелое течение, приступный период. Пример №2. Больной Б., поступил в детскую клиническую дорожную больницу с диагнозом: бронхиальная астма, приступный период. При поступлении мать предъявляла жалобы на наличие у ребенка шумного затрудненного дыхания, беспокойства, обострения явлений нейродермита в области локтевых изгибов. Из анамнеза известно, что подобные приступы отмечаются у ребенка не мене 1 раза в месяц, а в последние 6 месяцев - до двух раз в месяц, в течение 2,5 лет. Облегчается состояние введением 2,4% раствором эуфиллина в/вен но или 24% раствора - в/мышечно. Масть отмечает появление приступов, чаще, с изменением погодных условий. Объективно у ребенка определялась бледность кожных покровов, акроцианоз, вынужденное положение сидя, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Зев бледный, на коже локтевых изгибов явления нейродермита. Дыхание через нос несколько затруднено. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком на всем протяжении. Дыхание определялось ослабленным в нижних отделах и жестким в верхних и средних; сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены, учащены. Количество дыханий - 32 в 1 минуту; пульс - 96 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание без патологии. При радиоиммунологическом исследовании обнаружено содержание кортизола в плазме в первый день поступления - 357,5нмоль/л, концентрация ц-ГМФ эритроцитов равнялась 1,49нмоль/л, на 3 - й день уровень кортизола в сыворотке 375,4нмоль/л, а цГМФ в эритроцитах - 2,01нмоль/л. Указанные показатели укладываются на кривую 1. На основании клинического обследования и полученных результатов по исследованию кортизола в плазме и цГМФ в эритроцитах у ребенка подтверждена бронхиальная астма и установлен окончательный клинический диагноз: Бронхиальная астма, атоническая форма, приступный период, тяжелое течение. Указанные примеры иллюстрируются графиком. На чертеже (фиг.) указан график зависимости изменения уровня кортизола в плазме и концентрации циклического гуанозинмонофосфата в эритроцитах у детей, больных острым обструктивним бронхитом (кривая 2) и у детей, больных бронхиальной астмой (кривая 1). Из графика видно, что если определенные показатели цГМФ в эритроцитах с указанными доверительными интервалами и показатели уровня кортизола в плазме, с доверительными интервалами, пересекаются на кривой 1, то устанавливается диагноз бронхиальной астмы (БА); при пересечении указанных показателей на кривой 2 устанавливается диагноз острого обструктивного бронхита (006). График зависимости и способ основан на том, что при ООБ интенсивность нарастания кортизола в плазме превышает интенсивность нарастания цГМФ в эритроцитах, а при БА имеет место достоверное увеличение цГМФ в эритроцитах в сравнении с кортизолом в плазме. Аппробация заявленного метода дифференциального диагноза бронхообструктив-ного синдрома у детей проведена на 42 больных ООБ и 35 больных БА и свидетельствует о вероятности диагноза в 100% случаев.