Процес диференційного лікування хворих на діабетичну нефропатію у поєднанні з пієлонефритом

Процес диференційного лікування хворих на діабетичну нефропатію у поєднанні з пієлонефритом, який включає комплексне призначення озонотерапії та базової медикаментозної протизапальної терапії під контролем результатів клініколабораторних досліджень сечі та крові, який від різняється тим, що до початку лікування та в динаміці лікування додатково проводять біохімічні дослідження плазми крові натще і як контрольний показник для оцінки ступеня активності запального процесу в нирках цієї категорії хворих визначають рівень експресії рецепторів до інтерлейкіну 1(3(1л- 1(3) на поверхні нейтрофілів і, якщо до лікування рівень експресії рецепторів до інтерлейкіну 1Р(1л- 1Р) підвищується більш ніж на 20 %, у порівнянні з нормою, призначають плазмоферез 1 раз на тиждень протягом 3-х тижнів, якщо визначений після кожного комплексної терапії рівень експресії рецепторів до інтерлейкіну 1(5(1л- 1(3) нейтрофілів дорівнює 20 % - продовжують плазмоферез, якщо рівень експресії рецепторів до інтерлейкіну 1Р(1л- 1Р) менше ніж 20 % - плазмоферез не проводять. Корисна модель відноситься до галузі медицині, а саме до нефрології і може бути застосована у стаціонарах для диференційного лікування хворих на діабетичну нефропатію у поєднанні з пієлонефритом. Пієлонефрит - запалення нирок, викликане бактеріальною інфекцією з переважним ураженням тканини медулярної частини нирок. Інфекційно-запальний процес в нирках у хворих на діабетичну нефропатію сприяє погіршенню функціонального стану нирок. Ушкодження нирок призводить до виникнення діабетичної нефропатії, яка невпинно прогресує, внаслідок чого розвивається незворотня втрата функції нирок - хронічна ниркова недостатність (ХНН). Особливою проблемою є діабетична нефропатія з пієлонефритом. У цієї категорії хворих досить швидко зростає ступінь погіршення функціонального стану нирок, за рахунок чого і виникають небезпечні ускладнення (ХНН). Традиційна протизапальна терапія ниркової інфекції у хворих на діабетичну нефропатію при наявності пієлонефриту є недостатньо ефектив ною, що пов'язано з порушенням кровопостачання ниркової тканини і антибіотики гірше проникають до вогнищ запалення не створюючи необхідну бактерицидну концентрацію. Знижена імунологічна резистентність організму сприяє більш частішому виникненню рецидивів або повторних загострень хронічного пієлонефриту, [див. Д.Д. Іванов "Діабетична нефропатія та сучасний погляд на її лікування", журнал "Ліки України". - №6 (59) . - 2002]. Тому оптимізація терапії хворих на діабетичну нефропатію у поєднанні з пієлонефритом є актуальною проблемою. Відомий також спосіб лікування хворих на хронічний пієлонефрит, який обраний нами за прототип [див. Л.Д. Тондій, В.В. Ганічев, Ю.І. Козін "Основні принципи та методи озонотерапії в медицині". Навчальний посібник, Харків. - 2001р. стор.74-76]. Суть прототипу полягає в тому, що хворим на хронічний пієлонефрит призначають озонотерапію на тлі медикаментозного протизапального лікування під контролем результатів клініколабораторних досліджень сечі та крові. У якості 00 00 о> 10188 медикаментозної протизапальної базисної терапії використовують антибіотики (цефалоспорини, макроліди, напівсинтетичні пеніціліни), фторхінолони, фітопрепарати. У якості контрольного показника запального процесу в нирках визначають рівень лейкоцитів в сечі. Недоліком прототипу є те, що спосіб не передбачає лікування діабетичної нефропатії у поєднанні з пієлонефритом, а також не враховуються патогенетичні механізми запалення (вплив на цитокінову систему) при значних запальних процесах в нирках. В основу корисної моделі поставлена задача вибору специфічного біохімічного критерію для визначення ступеня активності запальних процесів в нирках у хворих на діабетичну нефропатію у поєднанні з пієлонефритом, що дозволить до початку лікування визначити адекватну комплексну терапію, а у динаміці лікування контролювати та здійснювати індивідуальний диференційний підхід до лікування з урахуванням патогенетичних механізмів запалення. А це, в свою чергу, прискорить процес лікування та забезпечить попередження прогресування ускладнень. Ця задача вирішується у процесі диференційного лікування хворих на діабетичну нефропатію у поєднанні з пієлонефритом, який включає комплексне призначення озонотерапії та базової медикаментозної протизапальної терапії під контролем результатів клініко-лабораторних досліджень сечі та крові. Відрізняючими ознаками корисної моделі у порівнянні з прототипом є те, що: - до початку лікування та в динаміці додатково проводять біохімічні дослідження венозної крові натще; - у якості контрольного показника для оцінки ступеня активності запального процесу в нирках цієї категорії хворих визначають рівень експресії рецепторів до інтерлейкіну -1в (ІЛ-1 в) на поверхні нейтрофілів; - якщо до лікування рівень експресії ІЛ-1 в підвищується більш, ніж на 20%, в порівнянні з нормою, призначають плазмоферез у дозі 1 раз на тиждень протягом 3 тижні; - якщо визначений після кожного тижня комплексної терапії рівень експресії ІЛ-1 в дорівнює 20% - продовжують плазмоферез; - та якщо рівень експресії ІЛ-1 в менш, ніж 20% - плазмоферез не проводять. Вибір у якості контрольного показника рівня прозапального цитокіну ІЛ-1 в обумовлено тим, що саме цей інтерлейкін за даними більшості дослідників є найбільш інформативним при наявності запального процесу у нирках.[В.В. Чоп'як, Л.А. Белов, 1997]. Визначення рівня експресії рецепторів до ІЛна поверхні нейтрофілів до початку лікування та в динаміці додатково до загальноприйнятих клініколабораторних досліджень та саме визначені у власних дослідженнях певні кореляційні зміни рівня експресії дозволяє визначати та контролювати ступень активності запального процесу в нирках у цієї категорії хворих, а також забезпечує можливість об'єктивного призначення додатково до відомої комплексної терапії процедур плазмоферезу та кількості його процедур. Найкращий клінічний ефект був отриманий при застосуванні диференційного лікування ЗО хворих на діабетичну нефропатію та пієлонефрит, проведеного у відділі нефрології Інституту терапії АМНУ. Контрольна група - 20 хворих з гіпертонічною хворобою При комплексному взаємозастосуванні плазмоферезу з озонотерапією на фоні протизапальної медикаментозної терапії у новому методі патогенетичного лікування підвищується ефективність лікування завдяки зниження рівня експресії рецепторів до ІЛ-1 на поверхні нейтрофілів, що зменшує ступінь вираженості запальних змін у нирках на клітинному рівні, прискорює, тим самим, процес одужання та попереджує прогресування запалення в нирках. Диференційне лікування згідно корисної моделі здійснюють у такій послідовності: 1. До лікування хворих на діабетичну нефропатію у поєднані з пієлонефритом проводять загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження сечі за Зимницьким та Нечипоренком, а також крові [див. Ф.М. Пятницкий, Б.З. Соколінський, // Методика и применение автоматизированной эритроцитометрии. 20.08.2003. www.mecos.ru.] 2.Для визначення наявності запального процесу в нирках оцінюють у порівняні з нормою рівень лейкоцитів у крові та сечі, при збільшені його рівня призначають базову протизапальну медикаментозну терапію, а саме антибіотики (цефалоспоріни, макроліди, напівсинтетичні пеніциліни), фторхінолони, фітопрепарати. Для більш активного реагування мікробних тіл на лікувальні речовини, такі як антисептик та антибіотик, використовують озонотерапію шляхом внутрішньовенного капельного введеня озонованого фізіологічного розчину (ОФР) з розрахунку 2025мкг на 1 кг маси тіла пацієнта. Концентрація озону в ОФР - до 2,5мкг/мл,курс 12-15 процедур тривалістю 10-15хв/. 3. Згідно корисної моделі, додатково до початку лікування та в динамиці проводять бохімічні дослідження плазми венозної крові натще. У якості контрольного показника для оцінки ступеня активності запального процесу в нирках визначають рівень експресії рецепторів до ІЛ-1 в на поверхні нейтрофілів в плазмі хворих методом непрямої імунофлюорисценції. Для визначення експресії рецепторів інтерлейкина 1 використовують моноклональні антитіла в реакції мембранної іммунофлюресценції [Дедов 1.1., Шестакова М.В. Роль молекул адгезії при діабетичної нефропатії. Терапевтичний архив, 6.2003, с.12-15]. Для цього. Експресію інтерлейкина 1- на нейтрофілах визначали при допомозі моноклональніх антитіл до антигену 1- в реакції непрямої поверхневої, мембранної іммунофлюресценції. Спочатку готували суспензію нейтрофілів із крові центрифугуванням в гадієнті фікол-трийомбраст з густиною 1,077г/см. До 1 об'єму крові добавляють 2 об'єми середовища 199, розбавлену кров нашаровують на 1 об'єм градієнта, центрифугують при 400д 10188 35хв. бПотім нейтрофіли в концентрації 26х10кл/мл - оптимальна концентрація. До 50мкл клітинної суспензії прибавляють 50мкл розведених МКАТ в фосфатному буфері з 0,1% азидом натрію і 0, 5% альбуміном сироватки (краще середовище чи фосфатний буфер). В контрольну пробірку замість МКАТ вноситься 50мкл фосфатного буферу. Зразки струшують, інкубують на протязі 30хв. при температурі 4°С. Далі відмивають клітини в 1мл середовища 1 9 9 - 1 раз при ЗООд 5хв. Потім добавляють 50мкл люмінесцентної сироватки проти імуноглобулінів людини в розведені підібраному експериментально. Люмінесцентні сироватки розводяться відповідно з титром на ампулі. Перед експериментом люмінесцентні сироватки центрифугують при 12-15тис. об/хв. для видалення агрегатів, струшують зразки, інкубують їх 30хв. при температурі 4°С. Відмивають 2 рази 2мл середовища. Ресуспензуємо клітини в 0,1 середовища 199 і поміщаємо їх на предметне скло на 20хв., для їх осідання, відбираємо середовище 199, клітини сушимо під холодним струменем повітря вентилятора, добавляємо краплину 50% гліцерину в фізіологічному розчині чи фосфатному буфері, закриває покривним склом, надлишок гліцерину видаляємо фільтрувальним папером. Визначаємо процент клітин, які світяться в люмінесцентном мікроскопі "Люмінофор" при збільшенні об'єктивом на 90. В якості інверсионного засобу використовують 50% гліцерин на фізіологічному розчині. Ідентифікуємо нейтрофіли по методу фазового контрасту. 4.Якщо до лікування рівень експресії рецепторів до ІЛ-1в на поверхні нейтрофілів підвищується більш, ніж на 20% у порівнянні з нормою, призначають плазмоферез у дозі 1 раз на тиждень протягом 3 тижні; 5. Якщо визначений після кожного тижня комплексної терапії рівень експресії рецепторів до ІЛ1 в на поверхні нейтрофілів дорівнює 20%_ - продовжують плазмоферез; 5. Якщо рівень експресії ІЛ-1в менш, ніж 20% плазмоферез не проводять. Можливість здійснення даного процесу лікування підтверджується клінічними прикладами: Приклад 1. Хворий М., 56 років, історія хвороби №2502. Хворий надійшов в клініку Інститут терапії з діагнозом: Цукровий діабет 2 тип, компенсований, діабетична нефропатія. Хронічний пієлонефрит, фаза загострення, ХНН 0ст. При надходженні в стаціонар хворий пред'являв скарги на біль та важкість в попереці, інколи дизуричні розлади. Анамнез захворювання Цукровий діабет був виявлений 7 років. Хронічний пієлонефрит на протязі 3 років. Дані об'єктивного дослідження: загальний стан середньої тяжкості, ціаноз губ, акроцианоз, виражені набряки гомілок, підвищеного харчування. Легені: перкуторно - легеневий звук з коробковим відтінком, аускультативно - везикулярний подих, розсіяні сухі хрипи більше в базальних відділах. Серце: перкуторні границі розширені вліво (+2см), тони ритмічні, приглушені, акцент П тону над леге невою артерією, AT 180/110мм рт.ст., ЧСС 78. Живіт м'який, безболісний. Печінка збільшена (+3см). Симптом Пастернацкого негативний. До лікування хворого визначають наявність запального процесу в нирках. Для цього проводять загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження крові та сечі з оцінкою рівня лейкоцитів у порівнянні з нормою. Результати досліджень. У крові: еритроцити 4,3, Нв 135, лейкоцити 7,8, еозинофіли 2%, палочкоядерні 1%, сегментоядерні 6 1 % , лімфоцити 3 1 % , моноцити 5%, СОЭ 7мм/година; АСАТ 0,41, АЛАТ 0,52, тимолова проба 0,7, білірубін 7,5/2,23; глюкоза - 7,1; загальний холестерин 4,61, триглицериди 1,8, ХСЛПДНЩ 0,81, СМОС - прозора, тип - норма; сечова кислота 0,494. У сечі: рн 6,0, питома вага 1024, білок 0,034г/л, цукор - немає, лейкоцити на все поле зору, еритроцити - одиничні в полі зору, циліндри немає, кристали уратів; у 1мл - лейкоцитів 50000, еритроцити 1051, циліндрів 0; клубочковая фільтрація 239мл/хв, реабсорбція 99%, діурез 100, хвилинний діурез 1,67, креатинин сечі 11,88, креатинин крові 83, сечовина 5,5. Призначають базисну медикаментозну та озонотерапію. (Див. пункт 2 стор.З) Згідно з корисною моделлю, до початку лікування та в динаміці( через кожний тиждень комплексної терапії) додатково проводять біохімічні дослідження плазми венозної крові натще. У якості контрольного показника для оцінки ступеня активності запального процесу в нирках ції категорії хворих визначають рівень експресії рецепторів до ІЛ-1в на поверхні нейтрофилів. Результати дослідження: Значення рівня експресії до рецепторів ІЛ 1 в на поверхні нейтрофілів до лікування - 29,8% (N=15,4%). Додатково до базисної терапії та озонотерапії призначають процедуру плазмоферезу у дозі 1 раз на тиждень, протягом 3 тижні. В динаміці проведеного лікування значення експресії ІЛ-1в дорівнює 20%, плазмоферез продовжують. Після 3-х тижнів комплексного лікування (базисна, озонотерапія, плазмоферез) визначено позитивні зміни в стані здоров'я та клінічних показників: у сечі - рн 6,0, питома вага 1022, білок - немає, цукор - немає, лейкоцити 3-4 в полі зору, еритроцити - одиничні в полі зору, циліндри - немає, кристали оксалатів; у 1мл - лейкоцитів 2500, еритроцити 200, циліндрів 0. Висновки: використання корисної моделі в медичній практиці на підставі визначення об'єктивного патогенетично обгрунтованого показника, експресії рецепторів до ІЛ-1в на поверхні нейтрофілів, дозволяє здійснити диференційний підхід до лікування хворих на діабетичну нефропатію у поєднанні з пієлонефритом Приклад 2. Хворий Д., 53 років, історія хвороби №1875. Хворий надійшов в клініку Інститут терапії з діагнозом: Гіпертонічна хвороба II ст. Цукровий діабет 2 тип, компенсований, діабетична нефропатія. Хронічний пієлонефрит, фаза загострення, ХНН 0 8 10188 ст При надходженні в стаціонар хворий пред'являв скарги на головну біль, біль в попереці, підвищення температури тіла Анамнез захворювання Цукровий діабет був виявлений біля 4 років тому Хронічний пієлонефрит біля 10 років Гіпертонічна хвороба діагностується з 35-літнього віку Дані об'єктивного дослідження загальний стан середньої тяжкості, ціаноз губ, периферичних набряків не відмічено Легені перкуторно - легеневий звук, аускультативно - везикулярне дихання Серце перкуторні границі розширені вліво (+1 см), тони ритмічні, приглушені, акцент II тону над аортою, AT 185/110мм р т с т , ЧСС 86 Живіт м'який, безболісний Печінка не збільшена Симптом Пастернацкого позитивний з обох сторін До лікування хворого визначають наявність запального процесу в нирках Для цього проводять загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження крові та сечі з оцінкою рівня лейкоцитів у порівнянні з нормою Результати досліджень У крові еритроцити 3,9, Нв 133, лейкоцити 12, еозинофіли 2%, палочкоядерні 4%, сегментоядерні 58%, лімфоцити 28%, моноцити 8%, СОЭ 27мм/година, АСАТ 0,23, АЛАТ 0,12, тимолова проба 1,2, білірубін 9,5/2,12, глюкоза - 8,2, загальний холестерин 6,65, триглицериди 2,1, ХСЛПДНЩ 1,21, СМОС - прозора, сечова кислота 0,494 У сечі рн 6,0, питома вага 1014, білок 0,056г/л, цукор - немає, лейкоцити на 1/3 поля зору, еритроцити - одиничні в полі зору, циліндри немає, кристали оксалатів, у 1мл - лейкоцитів 15000, еритроцити 580, циліндрів 0, клубочковая фільтрація 134мл/хв , реабсорбція 99%, діурез 50, хвилинний діурез 0,92, креатинин сечі 10, креати нин крові 97, сечовина 7,4 Хворому призначають базисну терапію, а саме норфлоксацин в дозі 800мг/доба, фітоліт по 2таб З рази/доба та 10 сеансів озонотерапн шляхом внутрішньовенного введеня (Див пункт 2 стор 3) Згідно З корисною моделлю, до початку лікування та в динаміці( через кожний тиждень комплексної терапії) додатково проводять біохімічні дослідження плазми венозної крові натщє У якості контрольного показника для оцінки ступеня активності запального процесу в нирках ці і категорії хворих визначають рівень експресії рецепторів до ІЛ-1в на поверхні нейтрофілів Значення рівня експресії рецепторів до ІЛ-1в на поверхні нейтрофілів до лікування - 15%(що менше ніж 20%) тому процедуру плазмоферезу не призначають Після проведеного лікування визначено позитивні зміни в стані здоров'я та КЛІНІЧНИХ показників у сечі - рн 6,0, питома вага 1022, білок немає, цукор - немає, лейкоцити 2-3 в полі зору, еритроцити - одиничні в полі зору, циліндри - немає, кристали оксалатів, у 1мл - лейкоцитів 1020, еритроцити 51, циліндрів 0 Висновки корисна модель, що пропонується, дозволила до лікування визначити адекватну терапію з урахуванням патогенезу запальних реакцій Технічний результат Використання корисної моделі в медичній практиці дозволить до початку лікування на підставі визначення ступеня активності запального процесу в нирках призначати адекватну комплексну терапію, а у динаміці лікування контролювати та здійснювати диференційний ПІДХІД З урахуванням патогенетичних механізмів запалення А це, в свою чергу, прискорює процес лікування та попереджує прогресування ускладнень Результати дослідження. Показники експресії інтерелейкина 1 Норма 15,4% Комп'ютерна верстка Д. Дорошенко Група контролю хворі з гіпертонічною хворобою 21,6% Підписне Хворі з діабетичною нефропатією 29,8% Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601