Процес вторинної профілактики та диференційного лікування серцево-судинних захворювань у жінок з клімактеричним синдромом

Процес вторинної профілактики та диференційного лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) у жінок з клімактеричним синдромом, який включає призначення інгібіторів ангютензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) в ефективній терапевтичній дозі, який відрізняється тим, що як ІАПФ призначають престаріум, до лікування оцінюють гормональний стан жінок з визначенням в сироватці крові рівня жіночого статевого гормона - естрадюлу та функціональний стан тромбоцитарної ланки гемостазу з визначенням значення сумарного індексу агрегації тромбоцитів (СІАТ), який розраховують за формулою СІАТ=(Е1-Е2)х 100%(Е1-Е), де Е - оптична ЩІЛЬНІСТЬ бідної на тромбоцити плазми (БТП) в одиницях оптичної ЩІЛЬНОСТІ, Е1 - оптична ЩІЛЬНІСТЬ збагаченої тромбоцитами плазми (ЗТП) до агрегації в одиницях оптичної ЩІЛЬНОСТІ, Е2 - оптична ЩІЛЬНІСТЬ ЗТП після агрегації в одиницях оптичної ЩІЛЬНОСТІ, здійснюють сумісну оцінку визначених показників відносно норми, і при нормальному рівні естрадюлу (0,2-0,8 нмоль/л) та значенні СІАТ більше, ніж 75 %, призначають ІАПФ престаріум в ефективній терапевтичній дозі, при зниженному рівні естрадюлу та нормальному значенні СІАТ (50-75 %) призначають замісну гормональну терапію (ЗГТ), зокрема фемостон за стандартною схемою, при зниженному рівні естрадюлу та підвищенні значення СІАТ більше, ніж 75 % застосовують в комбінації ЗГТ та престаріум в ефективній терапевтичній дозі 00 CO Корисна модель відноситься до галузі медицини, зокрема, до кардіологи, і може бути використана в КЛІНІЧНИХ умовах для виявлення групи жінок, чутливих до замісної гормональної терапії (ЗГТ) для вторинної профілактики та диференційованого лікування серцево-судинних ускладнень у жінок з клімактеричним синдромом (КС) Актуальність профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) у жінок з КС обумовлена тим, що ендокринні зміни на тлі клімаксу у жінок супроводжується активацією ремоделювання судинної стінки, порушенням функції ендотелію, внаслідок чого різко підвищується ризик розвитку таких захворювань, як інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність Крім того, КС сприяє розвитку кризового перебігу гіпертонічної хвороби Необхідність проведення активної профілактики атеротромбозу та судинних катастроф в комплексній терапії КС потребує розробки сучасних способів профілактики та диференційованого лікування ССЗ у жінок з КС ВІДОМІ способи профілактики ССЗ у жінок з КС в стані хірургічної менопаузи, сутність яких полягає в призначенні ЗГТ, а саме різних гормональних естрогенвміщуючих препаратів за стандартними схемами ДОЦІЛЬНІСТЬ призначення цих препаратів доведена результатами ряда багатоцентрових досліджень (HERS, WHI) Загальним недоліком відомих способів є те, що гормональні естрогенвміщуючі препарати о> 7358 призначають жінкам без оцінки функціонального стану тромбоцитарної ланки гемостазу, що підвищує ризик розвитку ССЗ у жінок в періоді постменопаузи. Це обумовлено тим, що естрогени, які призначають цієї категорії хворих, знижують рівень як фібриногену, так і фібринолітичну активність та оказують недостатній вплив на функціональну активність тромбоцитів. В результаті цього на тлі застосування препаратів ЗГТ підвищується ризик розвитку флеботромбозу. Відомий також спосіб профілактики ССЗ у жінок з КС, який є найближчим аналогом і обраний нами за прототип [Stimpel M., Koch В. Antihypertensive treatment in postmenopausal women with hypertension and obesity: moexipril versus atenolol. //Am. J. Hypertens. -1996:9]. У даному способі використовують альтернативні шляхи впливу на ендогенні ангіопротекторні системи та гемостаз шляхом призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ). У якості ІАПФ призначають моексіприл в ефективній терапевтичній дозі. Згідно результатів багатоцентрового дослідження MADAME (1996) встановлено сприятливий вплив моексиприла на перебіг гіпертонічної хвороби у жінок. Недоліком прототипу є те, що спосіб не передбачає диференційного підходу для призначення адекватної терапії в залежності від гормонального стану жінок з КС. В основу корисної моделі поставлена задача вибору специфічних критеріїв для оцінки гормонального стану жінок з КС та функціонального стану тромбоцитарної ланки гемостазу, що дозволить здійснити диференційований підхід до лікування ССЗ у цієї категорії хворих, тим самим це дозволить попередити розвиток таких серйозних ускладнень терапії ЗГТ, як флеботромбоз та зменшити важкість проявів КС. Задача вирішується тим, що у відомому способі профілактики серцево-судинних захворювань у жінок з КС, який включає призначення інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) в ефективній терапевтичній дозі, згідно з корисною моделлю: - у якості ІАПФ призначають престаріум; при цьому, до лікування оцінюють гормональний стан з визначенням в сироватці крові рівня статевого гормона естрадіола; - та функціональний стан тромбоцитарної ланки гемостазу з визначенням сумарного індексу агрегації тромбоцитів (СІАТ) за формулою: СІАТ=(Е1-Е2)х100% (Е1-Е), де Е-оптична щільність бідної на тромбоцити плазму (БТП) в одиницях оптичної щільності, Е1-оптична щільність збагаченої тромбоцитами плазми (ЗТП) до агрегації в одиницях оптичної щільності; Е2-оптична щільність ЗТП після агрегації в одиницях оптичної щільності, - здійснюють сумісну оцінку визначених показників відносно норми; - І при нормальному рівні естрадіолу (0,20,8нмоль/л) та значенні СІАТ більш, ніж 75%, призначають престаріум в ефективній терапевтичній дозі; при зниженому рівні естрадіолу та нормальному значенні СІАТ (50-75%), призначають ЗГТ, зокрема фемостон за стандартною схемою ; при зниженому рівні естрадіолу та підвищенні СІАТ більш, ніж 75% застосовують ЗГТ за стандартною схемою та ІАПФ в ефективній терапевтичній дозі. Доцільність призначення у якості ІАПФ престаріуму обумовлено тим, що у відношенні ІАПФ з високою тканинною специфічністю (преліндоприл, препарат престаріум) встановлено, що ангіопротекторні властивості можуть виявлятися в дозі, яка не викликає гемодинамічного (гіпотензивного) ефекту, або не може бути пояснено тільки гіпотензивним ефектом. Внаслідок запобігається ремоделювання артеріального русла, зменшується судинні прояви "припливів", стабілізується рівень AT Відповідно, відкривається нова область застосування препарату престаріум - вторинна профілактика та лікування серцево-судинних захворювань у жінок незалежно від наявності вихідної гіпертонії - в якості своєрідної негормональної замісної терапії ендотеліальної дисфункції на тлі КС. Завдяки корекції дисфункції ендотелію нормалізуються тромбоцитарно-судинні взаємодії,, знижується ризик розвитку ускладнень-тромбозів. Сумісна оцінка до лікування гормонального стану жінок з КС та функціонального стану тромбоцитарної ланки гемостазу дозволяють здійсните диференційний підхід до лікування ССЗ та попередити розвиток таких ускладнень терапії ЗГТ, як флеботромбоз та зменшити важкість проявів КС. Це обумовлено там, що після завершення функції яєчників у жінок суттєво підвищується активність прокоагулянтної ланки гемостазу, що в свою чергу, сприяє зростанню кількості тромбозів в пост менопаузі. Відомо, що в постменопаузі в плазмі підвищуються рівні фібриногена, тканьового активатора плазміногена. В ряді багатоцентрових досліджень (PEPI) [the Writing Group for the PEPI trial. "Effects of estrogen / progestin regiments Interventions (PEPI) Triar.JAMA.-1995.-vol273.-P. 199-208] підтверджується сприятливий вплив ЗГТ на коагуляційні показники гемостаза. В той же час, питання щодо призначення препаратів ЗГТ в якості вторинної профілактики ІХС залишається невизначеним, оскільки за результатами іншого багатоцентрового дослідження HERS [Hulley S, Grady D, Bush T et al. for the Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Randomized trial of estrogen plus progestin or secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women.-. JAMA.-1998; 280.-P. 605-13] відзначається збільшення випадків тромбоемболічних ускладнень. Дослідження за процесом вторинної профілактики та диференційованого лікування ССЗ у жінок з КС проведені в Інституті терапії у відділі атеросклерозу та ЇХС на 34 жінках з КС. У якості контролю використані 12 здорових жінок. 7358 Дослідження показали, що саме визначенні у власних дослідженнях кореляційні значення рівня статевого гормона естрадіола та значення сумарного індексу агрегації тромбоцитів дозволяють здійснити диференційне лікування ССЗ у жінок з КС. Корисну модель, що заявляють, здійснюють таким чином : 1. При обстеженні жінок в періоді менопаузи та одночасним важким перебігом КС проводять клініко-інструментальне обстеження з одночасною консультацією гінеколога До лікування згідно корисної моделі визначають рівень статевих гормонів (зокрема, естрадіола) та оцінюють СІАТ Призначення ЗГТ та/або інгібітору АПФ престаріума у жінок з КС проводять в залежності від рівня вищевказанних показників. ІАПФ в ефективній терапевтичній дозі (зокрема, престаріума в добовій дозі 4мг) призначають при нормальному рівні естрадіолу (0,2-0,8нмоль/л) та значенні СІАТ більш, ніж 75%. ЗГТ у жінок з КС проводять за стандартною схемою при зниженому рівні естрадіола та нормальному показнику СІАТ (50-75%). Комбінація двох препаратів (ЗГТ та престаріума) застосовують при зниженному рівні естрадіола та підвищенні значення СІАТ більш, ніж 75%. Визначення СІАТ здійснюється наступним чином: Венозну кров зміщують з 3,8% розчином 5водного тринатрія цитрата у співвідношенні 9:1. Далі готують ЗТП шляхом центрифування на протязі 9 хвилин при 1000-1500 обертів на хвилину, а також бідну на тромбоцити плазму (БТП), яку центрифугують при швидкості 30004000 обертів на хвилину( центрифуга типа ОЇЇН-8). За допомогою агрегометра прогрівають ЗТП та БТП на протязі 3-х хвилин при температурі 37 градусів. 0,6мл прогрітої ЗТП вносять до чарунки, туди ж вводиться магніт, починається перемішування. З цього моменту розпочинається комп'ютерна програма запису агрегації. На початку запису (на Юсек) потрібно внести в ЗТП активатор агрегації тромбоцитів (АДФ). Час запису агрегації тромбоцитів триває 10хв. Далі 0,6мл прогрітої БТП вноситься до кювету та встановлюється в агрегометр. Аналогічно вимірюється оптична плотність розчину, з комп'ютерною програмою запису агрегації тромбоцитів. Визначення сумарного індексу агрегації тромбоцитів -СІАТ проводять за вищенаведеною формулою. Визначення рівня естрадіолу до лікування визначають в сироватці крові радіоімунологічним методом з застосуванням набору реактивів "Риазстрадиол-ПР" виробництва дослідного підприємства Інститута біоорганічної хімії НАН Бєларусі. Для цього з кожного флакона з каліброваними пробами відбирається по 0,05мл розчину та вноситься у відповідні аналітичні пробірки. Ще в одну пробірку вноситься 0,05мл контрольної сироватки, а в другу 0,05мл аналізуємо'!' сироватки крові пацієнтки. Далі у всі пробірки додається по 6 0,1мл розчину (І)Е2. Готується суміш антисироватки до естрадіола з преципитуючим реагентом. У всі пробірки, крім однієї - контрольної чаклунки (для визначення загальної активності розчину125 (І)Ег) додається по 1мл суміші преципитуючого реагента з антисироваткою. Зміст пробірок ретельно перемішують на змішувачі. Інкубують всі чарунки на протязі 2 годин при кімнатній температурі (18-25 градусів). На наступному етапі всі чаклунки (крім контрольної) центрифугують в центрифузі з горизонтальним ротором при прискоренні 15002000д на протязі 20 хвилин. Акуратно віддаляється надосадова рідина за допомогою насоса. Всі чаклунки розміщуються в гаммалічильнику та вимірюється швидкість рахунку[ 125 (І)]-Ег в кожній чаклунці на протязі 1хв. За допомогою каліброваного графіку визначається вміст естрадіола у вивчаємих зразках сироватки крові. Можливість здійснення запропонованого способу підтверджується прикладами. Приклад 1 Пацієнтка М. 52 років, історія хвороби №2499, була госпіталізована у інфарктне відділення Інститута терапії АМН України з скаргами на постійну біль в лівій половині грудної клітини. В анамнезі - гіпертонічна хвороба Іст. та клімакс на протязі 2-х років. Згідно корисної моделі, до лікування оцінюють гормональний стан (рівень естрадіола) та СІАТ. Згідно отриманих результатів, рівень естрадіола знижений в порівнянні з нормою (0,1нмоль/л), СІАТ-80% (що вище норми). Призначено ІАПФ престаріум в добовій дозі 4мг. Повторне обстеження призначають через 3 місяці після лікування. Результати-рівень СІАТ зменшився до 55%, рівень естрогенів 0,2нмоль/л. У хворої стабілізувалося AT (на рівні 130-140/80-90мм рт.ст.), значно зменшилися прояви клімактеричного синдрому. Приклад 2 Пацієнтка Б, 48 років, історія хвороби №358, була госпіталізована у інфарктне відділення з діагнозом: - дисметаболічна (дисгормональна кардіоміопатія). Гіпертонічна хвороба Пст.. Хвора скаржиться на періодичні болі в області серця, емоціональну лабільність, відчуття жару, приливів тощо, підвищення AT до 160-170-90/95мм рт.ст.). На протязі 1,5 років відсутність менструального циклу. При обстеженні до лікування, згідно корисної моделі, відзначається значне зниження рівня естрадіола (0,1нмоль/л), СІАТ 55%(в межах норми).Було призначено ЗГТ у вигляді вживання фемостона у добовій дозі 1 таблетка на протязі 28 діб за стандартною схемою. Курс лікування тривав на протязі 3-х місяців. Рівень естрадіола після лікування підвищився (до 0,3нмоль/л). По закінченні курсу ЭГТ AT нормалізувалося (130140/80мм рт.ст. відзначається значне покращення самопочуття (зникли вказані вище прояви клімактеричного синдрому, не турбує біль в області серця). Приклад З Пацієнтка В, 42 років, історія хвороби №2082, була госпіталізована у інфарктне відділення з діагнозом: - Гіпертонічна хвороба Нет, кризова 125 7358 течія Дисметаболічна (дисгормональна кардюмюпатія) Патологічний клімакс (хірургічна менопауза-стан після пстеректомм) У хворої відмічалися сильний головний біль (при підвищенні АД до 180/90мм ртст), відчуття перебоїв в ДІЯЛЬНОСТІ серця, відчуття приливів тощо Рівень естрадюлу, визначений до лікування, був значно нижче норми (0,05нмоль/л), показник СІАТ (78%) перевищував норму Було призначено комбіноване лікування естрогенвміщуючим препаратом фемостон (в комбінації з ІАПФпрестаріумом - 4мг на добу) Через 3 МІСЯЦІ лікування стан пацієнтки значно покращився нормалізувалося AT, зникла аритмія, зменшилися прояви клімактеричного синдрому Вказані зміни спостерігалися на тлі підвищення рівня естрадіола в сироватці крові (до 0,4нмоль/л) та нормалізації СІАТ (52%) Заключения Визначення показників гемостазу та гормонального стану до лікування хворих дозволяє розробити пріоритетний ПІДХІД до Комп'ютерна верстка Н Лисенко 8 вторинної профілактики та диференційний до лікування серцево-судинних захворювань у жінок з КС А саме - при нормальному рівні естрадюлу (0,2-0,8нмоль/л) та значенні СІАТ більш, ніж 75%, призначають ІАПФ престаріум в ефективній терапевтичній дозі При зниженному рівні естрадюлу та нормальному значенні СІАТ (5075%), призначають ЗГТ, зокрема фемостон, за стандартною схемою При зниженому рівні естрадюлу та підвищенні значення СІАТ більш, ніж 75% застосовують в комбінації ЗГТ та престаріум в ефективній терапевтичній дозі Технічний результат застосування корисної моделі у медичній практиці забезпечить - можливість диференційного підходу до лікування ССЗ у жінок з КС, що в свою чергу, дозволить уникнути необгрунтованого призначення лікарських засобів у цієї категорії жінок - профілактику атеротромбоза та інших тромбоемболічних ускладнень Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП 'Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601