Спосіб диференційованого вибору ад’ювантної терапії при неметастатичній меланомі

Спосіб диференційованого вибору ад'ювантної терапії при неметастатичній меланомі шляхом призначення імунотерапії рекомбінантним інтерфероном (ріф-П), який відрізняється тим, що попередньо проводять імунологічне дослідження крові, визначають CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD45RA, CD56, CD95, HLADR, CD25 і при підвищенні показників CD4, CD20, зниженні CD56, CD45RA, відсутності показника CD95 призначають інтерферон а, 3 млн МО на 1 м 2 поверхні тіла два рази на тиждень, при зниженні CD4, підвищенні HLA-DR, підвищенні CD25 і появі показника CD95 призначають курс дакарбазину по 200 мг протягом 5 днів та інтерферон а, 3 млн МО на 1 м 2 поверхні тіла два рази на тиждень, кожен 21 день, загальна КІЛЬКІСТЬ курсів 3-4 Корисна модель відноситься до медицини, а саме до онкології і може бути використана для вибору терапії неметастатичної меланоми Меланома шкіри ще 30-40 років тому була порівняно рідким захворюванням у більшості країн світу Сучасні епідеміологічні дослідження чітко установили стрімке зростання захворюваності меланомою шкіри в різних країнах, у тому числі й в Україні, що дозволяє розглядати цей факт, як загальну тенденцію у СВІТІ Одним з основних пускових механізмів, що лежать в основі цього явища, вважається збільшення за останній час по різних причинах сумарного часу впливу ультрафіолетової частини спектра природного сонячного світла на шкіру людини, не завжди генетичне до цьому підготовлену Надлишкова ІНСОЛЯЦІЯ приводить не тільки до ушкодження кератино - і меланоцитів, але і викликає специфічну імуносупресію, зв'язану з порушенням функції природних клітин-кілерів, що супроводжується підвищеним ризиком розвитку меланоми Основним способом лікування меланоми шкіри є хірургічний, який включає висічення пухлини із зон здорової шкіри і навкруги неї, на 2-4 см від видимого краю Широке видалення виконують для попередження розвитку рецидивів і метастазів у зв'язку з особливостями місцевого розповсюдження меланоми шкіри у вигляді тяжів пухлинної тканини або вузелків-сателтв [Шанин А П Пігментні пухлини Л , Медгиз, 1959 -С 49-59] Стандартна операція по видаленню локальної інвазивної меланоми шкіри далеко не завжди гарантує хворому можливість тривалого безрецидивного виживання, під яким розуміється не тільки відсутність місцевого рецидиву, але також і віддалених метастазів З даних, що стосуються прогнозу захворювання, стає ясно, що основними категоріями хворих, яким показане додаткове профілактичне (ад'ювантне) лікування, є хворі, що мають проміжний і високий ризик наступного виникнення рецидивів і метастазів захворювання, після висічення в них інвазивної меланоми шкіри і/чи метастазів у периферичні лімфовузли [Grob J J , Dreno В , de la Salmoniere P et al Randomised trial of interferon (2a as adjuvant therapy in resected primary melanoma thicker than 1 5 mm without clinically detectable node metastases Lancet -1998 -V351 -P 1905-1910] Відомим Є спосіб лікування меланом шкіри імпульсним лазерним випромінюванням [А с СРСР №1454484], при якому визначають товщину пухлини, установлюють ЩІЛЬНІСТЬ енергії в імпульсі і проводять коагуляції Спосіб дає можливість завдяки біопсії судити о прогнозі захворювання Однак спосіб не дозволяє точно визначити ступінь і характер інфільтрації меланоми у сусідні тканини Спосіб не запобігає подальшому метастазуванню Одним з перспективних напрямків у сучасній системі профілактичного лікування хворих мела Сї о со < D да* 11300 номою шкіри з несприятливим прогнозом є імунотерапія рекомбінантним інтерфероном (ріф-п). Відомо, що ріф-П володіє прямою антипроліферативною дією на пухлинні клітини, придушує експресію онкогенів і вироблення пухлинних факторів росту, стимулює клітинне диференціювання, підвищує активність природних клітин-кілерів, макрофагів, Т-лімфоцитів, регулює процес відновлення структурних дефектів ДНК, а також бере участь у придушенні ангіонеогенезу [Интерферон как важный элемент оптимизации лечения онкологических больных / А.Л. Воронцова, Ю.И. Кудрявей // Онкология. -2000. - Т. 2, № 12. - С. 16-20]. Слід зазначити, що застосування ріф-п є ефективним у 10-15% хворих з метастатичною меланомою шкіри, викликаючи в одній третині випадків стійкі тривалі ремісії. До дійсного часу проведена велика кількість проспективних кооперованих досліджень, виконаних ведучими дослідницькими групами США і Європи, з метою вивчення ефективності різних дозових режимів двох основних препаратів ріф •-2а і U-2b у хворих меланомою шкіри II і III стадій. Однак отримані результати досить суперечливі і не дозволяють остаточно оцінити роль і місце ад'ювантної імунотерапії ріф-п у загальній системі профілактичного лікування хворих меланомою шкіри з несприятливим прогнозом захворювання [Balch C M . Cutaneous melanoma: prognosis and treatment results worldwide. Semin. Surg. Oncol. 1992. -V.8. -p.400-414]. Крім того, у літературі відсутні рекомендації з використання результатів імунологічного дослідження для обґрунтування необхідності проведення ад'ювантної терапії. В основу корисної моделі покладено задачу удосконалення способу диференційованого вибору ад'ювантної терапії при неметастатичній меланомі, в якому за рахунок визначення імунологічних критеріїв досягається визначення імунологічних закономірностей на етапах ад'ювантного лікування, що дозволяє призначити адекватне лікування. Поставлена задача вирішується в способі диференційованого вибору ад'ювантної терапії при неметастатичній меланомі шляхом призначення імунотерапії рекомбінантним інтерфероном (ріф-D), згідно з корисною моделлю, попередньо проводять імунологічне дослідження крові, визначають CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD45RA, CD56, CD95, HLADR, CD25 і при підвищенні показників CD4, CD20, зниженні CD56, CD45RA, відсутності показника CD95 призначають інтерферон а, 3 млн. МО на 1 м поверхні тіла два рази на тиждень, при зниженні CD4, підвищенні HLA-DR, підвищенні CD25 і появі показника CD95 призначають курс дакарбазину по 200 мг протягом 5 днів та інтерферон а, 3 млн. МО на 1 м 2 поверхні тіла два рази на тиждень, кожні 21 день, загальна кількість курсів 3-4. У результаті імунологічного дослідження виділено 2 варіанти імунограм у хворих 2-ю стадією меланоми шкіри. Основною відмінністю є наявність в одного з варіантів ознак апоптичної загибелі лімфоцитів периферичної крові: зниження CD4, підвищення HLA-DR, підвищення CD25 і CD95, що відповідає одному з механізмів уникнення пухлиною імунного нагляду. Така імунограма вимагає призначення хіміотерапії. При дослідженні хворих були отримані результати, які дали можливість констатувати, що імунологічні зміни при дослідженні лімфоцитів периферичної крові хворих не є однорідними, що зв'язано з функціональним поліморфізмом, але в більшому ступені - з біологічними особливостями пухлини, чи, можливо, з наявністю недіагностованих мікрометастазів. На користь даного припущення свідчить зниження рецептора активації, а, особливо, рецептора апоптозу на периферичних лімфоцитах після видалення первинної пухлини. Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином. Хворому після видалення меланоми проводять імунологічне дослідження крові методом імунофлюоресцентної мікроскопії з використанням панелі моноклональних антитіл ("Клоноспектр", Росія) з такими показниками: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD45RA+, CD56+, CD95+, HLADR+, CD16+, CD25+. При отриманні імунограми, яка характеризується нормальною кількістю клітин основних субпопуляцій лейкоцитів CD3, CD8, CD20, CD 16 і зниженні кількості неактивованих Т-лімфоцитів -CD45RA і натуральних кілерів з фенотипом CD56, при цьому рівень експресії рецептору активації HLA-DR в межах норми також, як і імунорегуляторний індекс - CD4/ CD8 хворому призначають інтерферон а, 3 млн. МО на 1 м 2 поверхні тіла два рази на тиждень, при зниженні CD4, підвищенні HLA-DR, підвищенні CD25 і появі показника CD95 призначають курс дакарбазину по 200 мг протягом 5 днів та інтерферон , 3 млн. МО на 1 м 2 поверхні тіла два рази на тиждень, кожні 21 день, загальна кількість курсів 3-4. Для здійснення даного способу було проведено дослідження, в яке були включені 24 хворих меланомою шкіри (18 жінок і 6 чоловік). В групу входили хворі, які мали другу стадію основного захворювання. По стадіям TNM хворі розподілялися наступним чином: T 2 B N O M O - 7 осіб, T3aN0M0 - 4 особи, T 3 B N 0 M 0 - 9 осіб, T4aN0M0 - 2 особи, Т4вІМ0М0 - 1 особа. Всім хворим було проведено гістологічне дослідження первинної пухлини. Крім загальноклінічних досліджень за методикою клініки хворим виконувалося імунологічне дослідження. Хворі обстежилися до хірургічного висічення первинної пухлини, через 2 тижні після хірургічного втручання й у динаміці ад'ювантної терапії. Статистичну обробку отриманих даних проводили методом кластерного аналізу з використанням програми Statistica 6,0 for Windows XP. Після хірургічного видалення пухлини проведені імунологічні дослідження. Аналіз результатів представлений в таблиці. 11300 Таблиця 1 Статистичні показники імунограм хворих меланомою шкіри після хірургічного лікування Показник CD3 CD4 CD8 CD4/CD8 CD20 CD56 CD95 CD45RA HLA-DR CD16 CD25 Лф(х109л) Норма(%) 65-79 34-44 19-27 1,6-2,0 3-15 9-19 0 54-74 7-21 6-18 0 1,6-2,0 Примітка X - середнє значення, m - стандартна помилка * - вірогідність (р