Спосіб обгрунтування контролюючої протизапальної терапії бронхіальної астми у дітей шкільного віку

Спосіб обґрунтування контролюючої протизапальної терапії бронхіальної астми у дітей шкільного віку, що включає проведення інгаляційної проби з гістаміном, який відрізняється тим, що додатково визначають лабільність бронхів, розраховують індекс тяжкості, при його значенні 10 умовних одиниць і більше спростовують легкий перебіг бронхіальної астми та на підставі цього використовують в позаприступному періоді інгаляційні кортикостероїдні препарати або кромоліни як засоби базисного контролюючого лікування. Корисна модель відноситься до галузі медицини та, конкретно, дитячої пульмонології та алергології, метою його є покращання результатів лікування дітей шкільного віку з нападами бронхіальної астми. У відповідності до сучасних протоколів лікування бронхіальної астми, базисна контролююча протизапальна терапія призначається дітям із середньотяжким і тяжким перебігом переметуючої форми даного захворювання. Пацієнти з легкою формою бронхіальної астми можуть отримувати виключно симптоматичну полегшуючу терапію, що значно зменшує ризик виникнення побічних ефектів та дозволяє досягти позитивного економічного ефекту [Global Initiative for asthma (GINA, 2002) // A pocket guide for physicians and nurses based on the workshop report: Global strategy for asthma management and prevention. - 2002. - 28р.]. Водночас, диференціальний діагноз легкої та середньотяжкої персистуючих форм астми, заснований, перш за все, на суб'єктивних ретроспективних клінічних даних, залишається доволі невизначеним і вимагає об'єктивних критеріїв. У зв'язку із цим, пошук об'єктивних критеріїв тяжкості бронхіальної астми є актуальним та перспективним з огляду та необхідність тривалого та вартісного базисного лікування з використанням протизапальних препаратів. Виходячи з припущення про те, що підвищена реактивність бронхів є обов'язковим атрибутом бронхіальної астми, її показники використовувалися багатьма дослідниками для оцінки тяжкості перебігу бронхіальної астми Щеев И.А., Петрова И.В., Кармалита Е.Г., Петровский Ф.И., Огородова Л.М. Гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме: основы патогенеза// Бюллетень сибирской медицины. - 2002. - №4. - С.65-74; Калманова Е.Н. Ингаляционные провокационные тесты в пульмонологической практике // Пульмонология и аллергология. - 2004. - №3. - С.34-37]. Підвищена реактивність бронхів може виявлятися за допомогою різних методів, серед яких найбільш стандартизованим та об'єктивним вважається інгаляційний тест із серійним розведенням гістаміну, так званий РС20Н [Чергінець В.І. Щодо виникнення феномену бронхіальної гіперчутливості за даними клініко-функціональних досліджень у дітей // Одеський медичний журнал. - 2000. - №5 (61) - С.80-83; Чергінець В.І. Методичні аспекти досліджень неспецифічної чутливості бронхів та діагностика бронхіальної гіперчутливості у дітей // Медичні перспективи. - 2003. - T.VIII. - №3. - ч.І. С.4-7]. Водночас слід визнати, що використання цієї методики може призводити до виникнення тяжких і небажаних побічних реакцій, що, звісно, обмежує його використання в практичній охороні здоров'я. Виходячи з цього, для виявлення підвищеної реактивності бронхів нерідко використовується менш стандартизований, проте більш безпечний метод оцінки лабільності бронхів, так званий ST 11467 індекс лабільності бронхів (ІЛБ) [Сидельников В.М., Безруков Л.А., Мигаль В.Г. Практическая аллергология детского возраста. - К.: Здоров'я, 1985.-157с] Аналіз результатів таких досліджень показав, що використання цих методик у оцінці тяжкості бронхіальної астми, в цілому, володіє недостатньою чутливістю та/або специфічністю для ухвали клінічного рішення та формування адресного лікування. Так, використання лікувального підходу "сходинка вниз" у хворих із легким перебігом бронхіальної астми пов'язане із необгрунтованим застосуванням інгаляційних кортикостероїдів та невиправданими економічними видатками. Прототипом способу, що заявляється є спосіб обґрунтування протизапальної контролюючої терапії бронхіальної астми у дітей шкільного віку шляхом проведення інгаляційної проби з гістаміном (РС20Н) із урахуванням провокаційної дози [Савельев Б.П., Реутова B.C., Ширяева И.С. «Гиперреактивность бронхов по ингаляционному тесту с гистамином у детей и подростков» // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. - №5. - С. 121-146]. Спосіб-прототип полягає в тому, що проводять інгаляційну пробу з гістаміном (РС20Н) із урахуванням провокаційної дози, інгаляція якої призводила до зменшення ФОВ1 на 10 чи 20% відносно вихідної. Недоліком даного прототипу є недостатня чутливість даного методу, що складає 79,2% та визначається великою кількістю хибнонегативних результатів. Негативна передбачувана цінність цього методу (відсутність при негативному тесті середньотяжкого перебігу бронхіальної астми) склала лише 82,7%. Використання даного тесту призводитиме до необгрунтованого призначення інгаляційних кортикостероїдних препаратів, що, поряд із негативним економічним ефектом, може супроводжуватися розвитком побічних ефектів від їх застосування. Нами пропонується спосіб, що усуває вказані недоліки. В основу корисної моделі поставлено завдання удосконалення способу обґрунтування контролюючої протизапальної терапії бронхіальної астми у дітей шкільного віку з метою раціонального призначення базисних контролюючих протизапальних препаратів та досягнення позитивного економічного ефекту за рахунок виключення хворих із легким перебігом захворювання, яким показане тільки симптоматичне лікування. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі обґрунтування контролюючої протизапальної терапії бронхіальної астми у дітей шкільного віку шляхом проведення інгаляційної проби з гістаміном, згідно до корисної моделі, додатково проводять визначення лабільності бронхів, розраховують індекс тяжкості та при його значенні 10 умовних одиниць і більше спростовують легкий перебіг бронхіальної астми та на підставі цього використовують в позаприступному періоді інгаляційні кортикостероїдні препарати або кромоліни як засоби базисного контролюючого лікування. Спільними ознаками прототипу та способу, що заявляється, є проведення інгаляційної проби. Корисна модель відрізняється від прототипу тим, що додатково проводять визначення лабільності бронхів та розраховують на цій підставі індекс тяжкості. Теоретичні основи способу. У зв'язку з тим, що ці два тести відображують різні патологічні механізми підвищеної реактивності бронхів [Деев И.А., Петрова И.В., Кармалита Е.Г., Петровский Ф.И., Огородова Л.М. Гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме: основы патогенеза // Бюллетень сибирской медицины. - 2002. - №4. С.65-74], комплексна їх оцінка дозволить підвищити чутливість та негативну передбачувану цінність діагностичного процесу та досягти позитивного економічного ефекту через обґрунтоване призначення інгаляційної кортикостероїдної терапії. Даний спосіб відрізняється від прототипу тим, що пацієнтам шкільного віку, в повній відповідності до вимог проведення даних діагностичних тестів, здійснюють пробу РС20Н та визначають індекс лабільності бронхів (ІЛБ), результати яких обчислюють за формулою у вигляді індексу тяжкості. Значення даного індексу, що складають 10 ум. од і більше спростовує легкий перебіг бронхіальної астми в обстежуваних пацієнтів та є підставою для використання в позаприступному періоді інгаляційних кортикостероїдних препаратів, або кромолінів як препаратів базисного контролюючого лікування. Спосіб здійснюють наступним чином. Дітям шкільного віку у позаприступному періоді проводять пробу РС20Н із дотриманням вимог до даного дослідження [Juniper Elizabeth F., Cockroft Donald W., Hargreave Frederick E. Histamine and methacholine inhalation tests: tidal breathing method laboratory procedure and standartisation // Canadian thoracic society. - 1996. - 49р.]. У наступну добу із дотриманням таких же вимог досліджують індекс лабільності бронхів, використовуючи як провокацію дозоване фізичне навантаження у вигляді п'ятихвилинного бігу до досягнення субмакисмального пульсу, а як р2-агоніст - дві інгаляції сальбутамолу у дозованому спрею. Результати цих досліджень обчислюють у вигляді індексу тяжкості (IT) як відношення індексу лабільності бронхів до провокуючої дози гістаміну за формулою: ІЛБ І Т Д Є IT - індекс тяжкості; ІЛБ - показник індексу лабільності обстежуваного пацієнта (%); РС20Н - показник РС20Н обстежуваного хворого (мг/мл). Результати індексу тяжкості (IT), що складають 10 і більше ум. од., спростовують легкий перебіг бронхіальної астми в обстежуваного пацієнта та є підставою для застосування інгаляційних протизапальних препаратів у комплексі базичної контролюючої терапії. У таблиці наведені діагностична цінність і показники клініко-епідеміологічного ризику відсутності легкого перебігу бронхіальної астми в дітей шкільного віку за допомогою способу, що заявляється, та прототипу. 11467 Таблиця 1 Показники діагностичної ЦІННОСТІ та ризику відсутності легкого перебігу бронхіальної астми в дітей шкільного віку Способи виключення легкого перебігу астми Спосіб, що заявляється Прототип Діагностична ЦІННІСТЬ, % НПЦ* 97,0 82,7 ЧТ* 92,8 79,2 Показники ризику АР*, % ВШ*(*95%СІ) 35,2 19,8(2,4-162) 62 18,2(4,6-72,2) *ЧТ - чутливість тесту, *НПЦ - негативна передбачувана ЦІННІСТЬ, *АР - абсолютний ризик, *ВШ - відношення шансів, *95%СІ - довірчий інтервал Таким чином, спосіб, що заявляється, дозволяє з більшою чутливістю та негативною передбачуваною ЦІННІСТЮ стосовно прототипу виявляти такі форми перебігу бронхіальної астми в дітей шкільного віку, що вимагають контролюючої протизапальної терапії Це ж можна сказати і стосовно відношення шансів відсутності легкого перебігу астми в дітей із індексом тяжкості 10 ум од і більше Все це дає підстави вважати, що спосіб, що заявляється, дає можливість точніше верифікувати середьотяжкий і тяжкий перебіг персистуючої бронхіальної астми та виключити легкий перебіг цього захворювання, що дозволить раціонально призначити адресні лікувально-профілактичні заходи, підвищити їх ефективність, зменшити КІЛЬКІСТЬ випадків необгрунтованого призначення протизапальної терапії і, таким чином, досягти позитивного економічного ефекту Приклади практичного використання способу Приклад 1 Хворий П, 16р, історія хвороби №876, дата госпіталізації в ОДКЛ №1 м Чернівці 28 03 2005р Результати досліджень проба РС20Н - 2,2мг/мл, ІЛБ - 10,4%, ІТ=4,8 ум од Згідно до показників РС20Н у дитини повинна бути діагностована середньотяжка персистуюча бронхіальна астма, a IT відповідає легкій формі перебігу За результатами анамнестичних даних, КЛІНІКОінструментального дослідження та результатів спостереження після госпіталізації у хворого верифіковано легкий перебіг бронхіальної астми Призначена симптоматична терапія, ВІДПОВІДНО ДО Комп ютерна верстка А Рябко вимог ступеневого лікування астми, виявилася достатньою для контролю над перебігом хвороби Приклад 2 Хворий Б , 9р , історія хвороби №3387, дата госпіталізації в ОДКЛ №1 м Чернівці 25 10 2004р Результати досліджень проба РС20Н - 2,0мг/мл, ІЛБ - 18,8%, ІТ=10 ум од У дитини, на підставі анамнестичних даних і результатів комплексного обстеження, неможливо було точно визначити тяжкість перебігу астми Виходячи з індексу тяжкості в даної дитини верифіковано середньотяжку персистуючу форму бронхіальної астми, у ВІДПОВІДНОСТІ до чого ступеневу терапію було змінено, та до комплексу терапії введені інгаляційні кортикостероїди Спостереження за хворим після виписки підтвердило ефективність призначеної терапії Приклад 3 Хворий Ф , 15р, історія хвороби №902, дата госпіталізації в ОДКЛ №1 м Чернівці 29 03 2005р Результати досліджень проба РС20Н - 3,7мг/мл, ІЛБ - 14,1%, ІТ=3,8 ум од Згідно до показників РС20Н у дитини можна було виключити легку форму астми За результатами анамнестичних даних, клініко-інструментального дослідження, з урахуванням IT та результатів спостереження після госпіталізації, у хворого верифіковано легкий перебіг бронхіальної астми Призначена симптоматична терапія даного ступеню тяжкості хвороби виявилася достатньою для контролю над захворюванням упродовж всього терміну спостереження після госпіталізації Підписне Тираж 26 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45 м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601